Предреабилитационный (восстановительный, преимущественно медицинский) период включает лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической или острой алкогольной интоксикацией - психотические нарушения, алкогольный абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства - и подготовку больных к участию в реабилитационных программах.Первый этап реабилитации - адаптационный - направлен на приспособление больных алкоголизмом к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Мероприятия этого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляется консультирование и обследование больных врачом наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником, а также проводятся противорецидивные мероприятия, формируется (усиливается) мотивация больного на участие в реабилитационном процессе.
Продолжительность этапа - от 2 до 4 нед в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, 2 нед - в амбулаторно-поликлинических условиях для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала.
Второй этап реабилитации - интеграционный - представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся приобрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и проч. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками больных и терапия созависимости.
Продолжительность этого этапа: в условиях стационара 2-3 мес для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, в условиях амбулатории - 1-1,5 мес для больных с высоким уровнем и 2-2,5 мес для больных со средним и низким уровнем.
Третий этап реабилитации - стабилизационный - направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели - восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, возвращение их в семью и общество. Увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовлекаются в работу по само- и взаимопомощи в сообществах анонимных алкоголиков (АА), Нар-Анон и проч., т.е. амбулаторных больных направляют, а стационарных регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение поражений печени, сердца и других органов, в зависимости от существующей у больного симптоматики.
Продолжительность этого этапа: в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях 3-4 мес для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, если ее реабилитационная программа рассчитана на полгода, 8-10 мес - при одногодичной программе, 14-15 мес - при полуторагодичной программе и 20-21 мес - при двухгодичной программе.
Перечисленные этапы реабилитации целесообразно реализовывать без перерыва, что позволяет добиться преемственности и высокой эффективности реабилитационного процесса. Сроки реализации реабилитационных программ зависят от уровня реабилитационного потенциала больных и быстроты адаптации к функционированию в условиях амбулатории или стационара.
В случае возобновления приема алкоголя на любом из реабилитационных этапов, т.е. при наступлении рецидива заболевания больного направляют в наркологическое отделение (стационар) для проведения дезинтоксикационной терапии, необходимой психологической коррекции, а также подавления патологического влечения к алкоголю.
Профилактический (постреабилитационный, сугубо амбулаторный) период (комплекс) направлен на профилактику "срывов" и рецидивов алкоголизма у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом этапе больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальна, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее года.
Лечебно-реабилитационные программы (ЛРП) согласовываются с больными, что позволяет усилить их психотерапевтическое значение и повысить ответственность больных за ее реализацию.
Технологии оказания медицинской помощи наркологическим больным включают диагностику, медикаментозную терапию, психотерапию, терапию реабилитационной средой, терапию занятостью, организацию досуга, социотерапевтические и духовно ориентированные подходы, систему патронажа и оценку эффективности ЛРП. Использование той или иной официально утвержденной диагностической или лечебно-реабилитационной технологии означает всеобщее признание целесообразности ее применения и свидетельствует об ее доказанной эффективности и безопасности.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
При построении программ терапии пациентов, зависимых от алкоголя, используется комплексный подход, включающий медикаментозное и психотерапевтическое воздействия.
По данным отечественных и зарубежных ученых, точка приложения психофармакологических препаратов - нейромедиаторные системы. В процессе злоупотребления алкоголем развивается перестройка нейромедиаторных, нейромодуляторных и других регуляторных систем, а также метаболических процессов, участвующих в формировании стержневого расстройства зависимости - синдрома патологического влечения к алкоголю. Объект психотерапии - высшие структуры личности.
Назначение психофармакотерапевтических средств должно быть дифференцированным и индивидуализированным в зависимости от клинических особенностей алкогольной зависимости, патологического влечения к алкоголю и других расстройств, присущих конкретному больному.
КУПИРОВАНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА
Терапия алкогольного абстинентного синдрома зависит от степени тяжести его проявлений, преобладания той или иной психопатологической симптоматики, наличия судорожного компонента, сопутствующих заболеваний и соматических осложнений.
В связи с этим, наряду с обязательным дезинтоксикационным лечением, витаминотерапией, общеукрепляющей терапией, используется психофармакотерапия. Особенности терапии алкогольного абстинентного синдрома заключаются в различном удельном весе применяемых групп препаратов.
При наличии пароксизмальности в клинике ААС (пароксизмальный вариант патологического влечения к алкоголю, приступы дисфории, аффективные вспышки, агрессия) препаратами выбора при терапии алкогольного абстинентного синдрома в первую очередь являются антиконвульсанты. Часто используют карбамазепин в дозе от 400 до 600 мг в сут - по 1 таб (200 мг) 2-3 раза в день, или ламотриджин в суточной дозе 200 мг - по 1 таб (100 мг) утром и днем, или вальпроат натрия 900 мг в сут (по 300 мг в таблетке) - по 1 таб 3 раза в день. Также необходимо назначение транквилизаторов в более высоких терапевтических дозах по сравнению с больными других групп. Наиболее часто используется раствор реланиума* 0,5% или феназепама* 0,1% до 4 мл 2-3 раза в день в/м. Также назначаются таблетки феназепама* 0,0005 до 8-10 мг в сут.
При ярко выраженных аффективных расстройствах депрессивного спектра уже в алкогольном абстинентном синдроме назначаются антидепрессанты преимущественно сбалансированного действия. Используются циталопрам в дозе от 40 до 60 мг в сут, эсциталопрам 10 мг в сут, или пирлиндол (пиразидол* ) в суточной дозе от 75 до 250 мг, или миансерин от 60 до 90 мг в сут, или миртазапин 30 мг в сут. Всем наркологическим пациентам транквилизаторы назначаются коротким курсом (5-7 дней) в соответствии с рекомендациями ВОЗ в связи с высокой вероятностью развития зависимости.
КУПИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ
После редукции абстинентных нарушений лечение должно быть направлено на нивелирование постабстинентных расстройств и купирование проявлений патологического влечения к алкоголю. Психофармакотерапия подбирается в соответствии с состоянием больных и наличием проявлений патологического влечения к алкоголю.
Если в структуре патологического влечения к алкоголю преобладают поведенческие расстройства, это обусловливает включение в терапевтические схемы нейролептиков, корректоров поведения. Применяют аминазин*, трифтазин*, галоперидол, этаперазин*, зуклопентиксол, перициазин (неулептил*) в терапевтических дозировках.
В случаях генерализованной формы патологического влечения к алкоголю с сенсорными расстройствами рекомендуется назначать галоперидол (5-20 мг в течение дня).
Если в структуре патологического влечения к алкоголю преобладает идеаторный компонент, это обусловливает применение нейролептиков с выраженным действием на интеллектуально-идеаторную сферу. Назначается этаперазин* в суточной дозе от 16 до 40 мг на четыре приема, трифтазин* от 5 до 20 мг в сут, атипичные нейролептики. В то же время продолжают назначать антиконвульсанты с нормотимическим действием, что повышает эффективность купирования патологического влечения к алкоголю.
В тех случаях, когда в структуре патологического влечения к алкоголю наиболее ярко выражен аффективный компонент, который чаще проявляется пониженным настроением, тревогой, тоской, дисфорией, в терапии используют антидепрессанты преимущественно сбалансированного действия. Применяются циталопрам в дозе от 40 до 60 мг в сут, эсциталопрам 10 мг в сут, или пиразидол в суточной дозе от 75 до 250 мг, или миансерин* от 60 до 90 мг в сут, или миртазапин 30 мг в сут, или имипрамин (мелипрамин*) в суточной дозе 150-250 мг. В случае генерализованных форм патологического влечения к алкоголю с высокой интенсивностью в лечение обязательно добавляются нейролептики.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Больным после выписки из стационара или после завершения лечения острых и подострых расстройств в предреабилитационном периоде назначается поддерживающая противорецидивная терапия. Дифференцированное лечение во многом зависит от того, какие препараты оказались наиболее эффективными для пациента во время терапии перед выпиской из стационара.
На амбулаторном этапе дозы лекарственных средств, особенно психотропного действия, уменьшаются и подбираются индивидуально. На этапе формирования ремиссии можно использовать пролонгированные формы нейролептиков (модитен депо*, пипортил*, галоперидол деканоат*, зуклопентиксол). Предупреждение обострений патологического влечения к алкоголю достигается путем коррекции аффективных нарушений с использованием антидепрессантов. На амбулаторном этапе лечебно-реабилитационной помощи рекомендуется использовать ноотропные препараты для коррекции интеллектуально-мнестических нарушений.