Клин. и неотлож. педиатрия: новости, мнения, обучение. 2016. №1. С. 76-79.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются ведущей причиной заболеваемости во всем мире и в России в частности, составляя до 90% всех случаев инфекционных заболеваний [7]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в среднесрочной перспективе заболеваемость ОРИ будет расти [19].
Вместо термина ОРИ (ОРВИ) более предпочтительно использовать термин "острый назофарингит" (насморк) (по МКБ-10, J00). В англоязычной литературе распространен термин "common coLd" (простуда).
Особенно чувствительны к респираторным вирусам дети до 5 лет, у которых в среднем отмечается 6-8 эпизодов заболевания в год, а это в 4 раза больше, чем среди взрослых [8]. В организованных коллективах дети болеют на 10-15% чаще [21]. В Российской Федерации у детей 0-14 лет в межэпидемический по гриппу период ОРИ достигает уровня 75 000-85 000 заболеваний на 100 тыс. в год, а в эпидемический период - 97 679,0 случаев ОРИ на 100 тыс. [11].
ОРИ чаще всего вызываются вирусами (80-95%) и передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее частыми этиологическими агентами являются Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Adenoviridae, iuronaviridae и др. На долю бактериальных ОРИ, обусловленных пневмотропными возбудителями (пневмококки, гемофильная палочка и моракселла), приходится не более 5-10% заболеваний, реже встречаются микоплазма, хламидии, стрептококки групп А, С и G, стафилококки и грибы [14]. Высокой распространенности ОРИ способствуют снижение иммунологической реактивности, рост частоты аллергических заболеваний, урбанизация и ухудшение экологической обстановки. По данным ВОЗ, от ОРИ и их осложнений ежегодно умирают 4 млн детей в возрасте до 5 лет [7].
С одной стороны, контакт и взаимодействие с респираторными агентами - необходимое условие становления иммунной системы ребенка, приобретение иммунологического опыта адекватного реагирования на микробную агрессию. С другой - рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция при длительной персистенции может приводить к поломкам в иммунокомпетентной системе, развитию сенсибилизации, способствовать формированию аллергических заболеваний: бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит [17]. Особенно часто ОРИ болеют дети из группы риска развития хронических заболеваний носоглотки, бронхов и легких, что составляет более половины (47,175,0%) всех случаев заболеваний в этой группе пациентов [1].
Лечение ОРИ занимает 80% (90% в эпидемический период) деятельности участкового педиатра, составляет 25-30% случаев временной нетрудоспособности от всех заболеваний, а это сопряжено с серьезными экономическими затратами на его лечение [9]. Широкая распространенность ОРИ, высокая частота осложнений и смертности, кратковременность специфического иммунитета после перенесенных ОРИ, большие экономические затраты общества актуализируют поиск оптимальной тактики терапии ОРИ.
Клиническая картина ОРИ, вызванных различными возбудителями, варьирует в широких пределах, но имеет общие клинические признаки, проявляющиеся в виде синдрома интоксикации (лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита) и катарального синдрома (ринорея, затрудненное носовое дыхание, боль в горле, кашель, гиперемия видимых слизистых). У ряда детей после перенесенной ОРИ некоторые симптомы, например кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше [21].
На фоне общих симптомом нередко выявляются специфические симптомы инфекции, свойственные данному микробному агенту, что определяется тропностью к определенным клеткам эпителия дыхательных путей. Так, риновирусная инфекция ограничивается заложенностью носа и ринореей без выраженной интоксикации, а вирус парагриппа поражает преимущественно гортань, и явления ларингита и ларинготрахеита в клинической картине выходят на первый план. При поражении вирусом гриппа типичен непродуктивный кашель, диффузные сухие хрипы с очень выраженной интоксикацией, головной болью, артралгиями и миалгиями с явлениями первичного инфекционного токсикоза. При респираторно-синцитиальной инфекции (РСИ) поражение нижних дыхательные пути приводит к развитию бронхиолита у детей грудного возраста. Аденовирус поражает слизистые оболочки не только дыхательных путей, но и кишечника. Клиническая картина отличается рецидивирующим течением с обязательным вовлечением лимфоидной ткани.
Профилактика и лечение ОРИ является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, так как основной экономический ущерб от инфекционных заболеваний наносят именно грипп и острые респираторные инфекции. Арсенал противовирусных препаратов очень большой, он включает не только этиотропные средства, действующие непосредственно на вирусы, но и иммуномодуляторы, а также симптоматические средства. Успехи в профилактике и лечении вирусных инфекций очевидны, появляются новые этиотропные и патогенетические средства, однако проблема далека от окончательного решения. Это связано с высокой контагиозностью и скоростью распространения возбудителей, многочисленностью антигенно самостоятельных вирусов, изменчивостью антигенных свойств вирусов, смешанным характером инфекции, развивающейся резистентностью к препаратам [21].
Для диагностики ОРИ предложено множество цитологических и серологических методов, применяется ДНК-диагностика. Рутинное вирусологическое обследование всех пациентов обычно не имеет смысла, так как оно принципиально не влияет на выбор лечения. Исключение составляют только экспресс-тесты на грипп у высоко лихорадящих детей и стрептококк при подозрении на тонзиллит. Врач обычно полагается на клиническую картину, не ставя целью точно определить этиологию ОРИ. Вместе с тем диагностика, основанная только на клинических данных, носит предположительный характер, ограничивая возможности этиотропной терапии. Поэтому при лечении ОРИ у детей предпочтение отдают противовирусным препаратам с широким спектром, производным интерферона и индукторам эндогенного интерферона, а также лекарственным средствам, повышающим общую иммунобиологическую защиту организма.
ОРИ является наиболее частой причиной применения различных лекарственных средств с недоказанным действием и, следовательно, высоким риском побочных эффектов. Необходимыми условиями приемлемости препарата для детей являются безопасность, предсказуемость метаболизма и путей выведения из организма, совместимость с другими средствами, энтеральный путь введения. И хотя список лекарственных средств, используемых педиатрами для лечения ОРИ, постоянно растет, существенного прогресса в результатах лечения не отмечено. Назначение препаратов должно быть четко обоснованно как с патогенетической, так и с клинической точки зрения.
В настоящее время наиболее востребованы лекарственные средства с противовирусной активностью, которые позволяют добиться наилучших результатов в лечении ОРИ, но весомые доказательства получены лишь в отношении гриппозной инфекции. При гриппе назначение ингибиторов нейраминидазы в первые 24-48 ч не вызывает сомнений [21]. В педиатрической практике для лечения и профилактики ОРИ широко используются препараты интерферона, обладающие универсальным неспецифическим антивирусным эффектом. При этом противовирусная активность интерферона не связана непосредственно с воздействием на вирион, а является следствием изменения обменных процессов на клеточном уровне. Однако доказательная база эффективности интерферонотерапии и индукторов интерферона пока не достаточно надежна. Другое направление лечения ОРИ у детей - это всевозможные иммуномодулирующие и иммуностимулирующие лекарственные средства, эффективность которых нередко ставится под сомнение. Несмотря на большое количество представителей этой группы на рынке лекарственных средств для лечения и профилактики ОРИ, настоящие клинические испытания прошли единицы (рандомизированные слепые плацебо-контролируемые исследования). Поэтому понятен скептицизм многих ученых к практическому применению этих лекарственных средств у детей без определенных проблем в иммунной системе. Существует хорошая доказательная база для иммунокомпрометированных детей, где применение иммунокорректоров оправданно.
Наиболее перспективны иммуномодуляторы микробного происхождения (бактериальные лизаты), препараты с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием [20]. Применение иммуномодуляторов с противовирусным действием позволяет не только повысить качество лечения, но и избежать полипрагмазии, позволяя врачу при минимуме лекарственных средств добиться максимально эффективных результатов [3].
Одним из препаратов с комплексным противовирусным и иммуномодулирующим эффектом являются производные инозина - метаболита пуринового нуклеозида аденозина. Препарат был запатентован в США в 1972 г. (InosipLex) для лечения клеточно-опосредованных иммунодефицитных состояний, вызванных герпетической инфекцией [24]. К 1990 г. Инозин пранобекс был зарегистрирован и разрешен к применению более чем в 70 странах мира под различными торговыми наименованиями как иммуномодулятор с противовирусной активностью. Препарат зарегистрирован на территории Российской Федерации в 2008 г., может применяться в педиатрической практике у детей от 3 лет [5].
Инозин - пуриновое соединение, составная часть некоторых необходимых в природе веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов. В отличие от аденозина инозин химически более стоек, поэтому широко применяется в медицинской практике. Очень важно, что прямое противовирусное действие Инозина пранобекса реализуется уже к концу первых суток приема препарата: блокируется размножение вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее пространственного строения. При этом Инозин пранобекс не влияет на развитие и функции здоровых клеток, что обеспечивает безопасность препарата при сохранении его высокой эффективности, а это особенно важно в педиатрической практике [14].
Инозин пранобекс восстанавливает деятельность клеток иммунной системы, повышая способность организма эффективно противостоять инфекциям. Иммуномодулирующая активность препарата заключается в восстановлении функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышении бластогенеза в популяции моноцитарных клеток и стимуляции экспрессии мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов. Инозин пранобекс стимулирует активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина класса G (IgG), интерферона-γ, противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует морфофункциональную состоятельность нейтрофилов, усиливает хемотаксис моноцитов и макрофагов. Важным преимуществом инозина является практически полное отсутствие плейотропного эффекта, что делает более предсказуемым иммуномодулирующий эффект [6].
Назначение Инозина пранобекса детям при первых симптомах ОРИ сокращает длительность периода лихорадки, выраженность катаральных явлений и частоту осложнений [14, 23]. Прием препарата даже в высоких дозах достаточно безопасен [6, 7, 26]. Подтверждает эффективность использования Инозина пранобекса у детей сравнительно легкое течение ОРИ, снижение в 3-4 раза частоты развития таких осложнений, как острый бронхит, пневмония и отит [15].
Проведенные клинические исследования показали, что Инозин пранобекс обладает высокой лечебно-профилактической эффективностью у детей с вирусными инфекциями. Особенно значимые результаты получены у детей с осложненным преморбидным фоном, с атопией, с хроническими инфекциями ЛОР-органов и респираторного тракта. Назначение Инозина пранобекса в комплексной терапии способствовало уменьшению основных клинических симптомови общей продолжительности заболевания. У детей с осложненным преморбидным фоном длительность заболевания не превышала 6-8 дней. Побочные явления наблюдались редко и были представлены тошнотой (3,25%), сухостью кожных покровов (0,74%) и экзантемой аллергического характера (0,13%) [14].
Не вызывает сомнения эффективность Инозина пранобекса у иммунокомпрометированных детей. Действие препарата обусловлено усилением продукции интерферона-γ, что снижает активность Тг12-клеток и, вторично, уменьшает продукцию sCD30, ИЛ-4, ИЛ-5, TNFa [4, 5, 18].
В исследовании с участием детей с аллергическими болезнями и частыми ОРИ было показано, что клинический эффект сопровождался повышением синтеза эндогенных интерферонов лейкоцитами периферической крови. После приема Инозина пранобекса отмечалось восстановление резервных возможностей иммунной системы организма по синтезу важных цитокинов, обладающих выраженной противовирусной и иммунорегуляторной активностью [23].
Данные метаанализа, включающие 2534 пациента (дети и взрослые) с нарушениями в иммунной системе и рецидивирующими ОРИ, свидетельствуют о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРИ у пациентов после лечебно-профилактического курса Инозина пранобекс [6]. Эффективность применения препарата оценивали, сравнивая с показателями плацебо у 74 и традиционных методов лечения у 275 больных. Результаты клинических исследований свидетельствуют о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРИ после курса Инозина пранобекса, особенно у детей с иммунодефицитом и у часто болеющих детей с отягощенным преморбидным фоном. Прослежена тенденция к сокращению длительности и тяжести ОРИ на фоне лечения Инозином пранобексом.
Таким образом, включение Инозина пранобекса в терапию гриппа и ОРИ у детей обладает доказанной лечебной эффективностью, сокращая сроки выздоровления пациентов, уменьшая частоту осложнений. Препарат хорошо переносится, обладает благоприятным уровнем безопасности и комплайенса. Применение Инозина пранобекса у детей при ОРИ предпочтительно в тех случаях, когда требуется комплексный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, особенно у детей с измененным иммунным статусом, аллергическими заболеваниями. Препарат следует применять на ранних этапах вирусной инфекции, что способствует более быстрому купированию основных симптомов заболевания и сокращает продолжительность течения инфекции. Назначение Инозина пранобекса может избавить врача от необходимости использования большого количества симптоматических средств, а это экономически целесообразно, а также снижает риск полипрагмазии.
Сведения об авторах
Борис Моисеевич Блохин - доктор медицинских наук, профессорр, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии
Место работы: ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Телефон: (499) 131-74-64
e-mail: blokhinb@gmail.ru
Вадим Юрьевич Стешин - кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии
Место работы: ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва
e-mail: Vadimstyu@rambler.ru