Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Всегда применяйте препарат в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача. При появлении сомнений посоветуйтесь с лечащим врачом.

Рекомендуемая доза

Предотвращение венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах у па­циентов умеренного и высокого риска

Если у Вас имеется умеренный риск развития тромбоза и эмболий (например, при операции на брюшной полости), Вы будете получать препарат Эноксапарин натрия в дозе 20 мг (мил­лиграмм) 1 раз в сутки подкожно. Первая инъекция Вам будет сделана за 2 ч до хирургиче­ского вмешательства.

Если у Вас имеется высокий риск развития тромбоза и эмболий (например, при ортопеди­ческих операциях, хирургических операциях в онкологии, при наличии у Вас врожденной или приобретенной предрасположенности к образованию тромбов, злокачественного ново­образования, ожирения, беременности, варикозного расширения вен нижних конечностей, если ранее отмечался венозный тромбоза, при необходимости соблюдать постельный ре­жиме более 3 суток), Вы будете получать препарат Эноксапарин натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки подкожно. Первая инъекция Вам будет сделана за 72 часа до хирургического вмешательства. При необходимости более ранней предоперационной профилактики (например, при отсроченной ортопедической операции) последняя инъекция препарата Вам будет сде­лана за 12 ч до операции и следующая через 12 ч после операции.

Длительность лечения в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапия будет продолжена до тех пор, пока у Вас будут сохраняться риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока Вы не перейдете на амбулаторный режим.

Если Вам была проведена крупная ортопедическая операция лечащий врач может назна­чить Вам после начальной терапии дальнейшее лечение препаратом Эноксапарин натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 недель.

Пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболий, перенесших хирургическое вме­шательство, операцию на органах брюшной полости и таза по причине онкологического заболевания, применение препарата может быть продолжено в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 40 мг 1 раз в сутки, подкожно, в тече­ние 6-14 дней. Ваш врач решит, как долго Вам нужно получать инъекции препарата Энок­сапарин натрия.

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмбо­лии легочной артерии

Вы будете получать препарат в дозе 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 10 дней. Режим дозирования будет выбираться врачом исходя из имеющегося у Вас риска развития тромбоэмболии и кровотечений.

У пациентов без тромбоэмболических осложнений и с низким риском развития венозной тромбоэмболии препарат рекомендуется вводить подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки. У всех других пациентов, включая пациентов с ожирением, симптомати­ческой тромбоэмболией легочных артерий, раком, повторной венозной тромбоэмболией и проксимальным тромбозом (в подвздошной вене) препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения в среднем составляет 10 дней.

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Вы будете получать препарат в дозе 1 мг/кг массы тела, но в некоторых случаях врач может решить, что Вам нужна более низкая доза (0,5 мг/кг или 0,75 мг/кг массы тела). Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса гемодиализа. При длительном сеансе гемодиализа (более 4 часов) лечащий врач может ввести Вам дополнительную дозу препа­рата (0,5-1 мг/кг массы тела).

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в со­четании с приёмом ацетилсалициловой кислоты

Вы будете получать препарат в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов в течение 2-8 дней, подкожно. Ваш врач решит, как долго Вам нужно получать инъекции препарата Эноксапа­рин натрия. Дополнительно к этой терапии, в случае если у Вас не будет противопоказаний, Вам будет назначена ацетилсалициловая кислота в начальной дозе 150-300 мг внутрь, а затем в поддерживающей дозе 75-325 мг 1 раз в сутки. Начальную дозу и дозу поддержи­вающей терапии определит Ваш врач.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства)

Лечение Вам начнут с внутривенного болюсного введения (быстрое введение за короткий промежуток времени) препарата Эноксапарин натрия в дозе 30 мг, затем сразу же подкожно введут препарат в дозе 1 мг/кг массы тела.

Далее Вы будете получать препарат в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов в течение 8 дней или до выписки из стационара (в зависимости от того, что произойдет раньше).

Если Ваш вес более 100 кг, то Вам будут вводить однократно не более 100 мг. Дополни­тельно к этой терапии, в случае если у Вас не будет противопоказаний, Вам будет назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 75-325 мг ежедневно в течение не менее 30 дней. Пациентам в возрасте 75 лет и старше начальное внутривенное болюсное введение препа­рата не производится. Препарат вводят подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 часов (при массе тела более 100 кг разовая доза не может превышать 75 мг). У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство необходимость введения препарата Эноксапарин натрия, и его доза определяется врачом.

Способ применения

Препарат Эноксапарин натрия вводится в виде инъекций (чаще всего подкожно), поэтому обычно его вводит Ваш врач или медицинская сестра. Препарат Эноксапарин натрия при определенных видах инфаркта миокарда можно вводить в вену (внутривенная инъекция). Препарат Эноксапарин натрия можно вводить в артериальную линию диализной схемы в начале сеанса гемодиализа.

Препарат Эноксапарин натрия запрещается вводить внутримышечно!

Подкожное введение

Инъекции желательно проводить в положении пациента «лежа». Инъекции следует прово­дить поочередно в левую или правую передне- или заднебоковую поверхность живота. Иглу необходимо ввести на всю длину, вертикально (не сбоку), в кожную складку (собран­ную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами). Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Внутривенное болюсное введение

Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия проводится через венозный кате­тер. Эноксапарин натрия может смешиваться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% рас­твором декстрозы. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с дру­гими лекарственными препаратами.

Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объ­емов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомен­дуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением. Разведение препарата Эноксапарин натрия для получения раствора с концентрации 3 мг/мл выполняет врач или медицинская сестра. Инструкции по разведению приведены в разделе «Следующие сведения предназначены ис­ключительно для медицинских работников».

Переход от применения препарата Эноксапарин натрия на приём антагонистов вита­мина К

Если врач решит, что Вам необходимо продолжать лечение антагонистами витамина К, то Вы будете продолжать получать инъекции препаратом Эноксапарин натрия в постоянной дозе до тех пор, пока международное нормализованное отношение (МНО - показатель свер­тывания крови), не достигнет значения, необходимого для терапии Вашего заболевания.

Переход от приёма антагонистов витамина К на применение препарата Эноксапарин натрия

Если Вы применяли антагонисты витамина К до того, как Вам назначили препарат Энокса­парин натрия, первую инъекцию препарата Эноксапарин натрия Вам сделают только после того, как значение МНО окажется ниже желаемого диапазона.

Переход от применения препарата Эноксапарин натрия при приёме пероральных антикоагулянтов прямого действия

Если врач решит, что Вам необходимо продолжать лечение пероральными антикоагулян­тами прямого действия (ПОАК), Вам будут отменен препарат Эноксапарин натрия и назна­чен ПОАК в течение 2 часов до введения очередной запланированной дозы препарата Энок­сапарин натрия (в соответствии с инструкцией по применению назначенного врачом ПОАК).

Переход от приёма пероральных антикоагулянтов прямого действия на применение препарата Эноксапарин натрия

Если Вы применяли ПОАК до того, как Вам назначили препарат Эноксапарин натрия, Вам отменят ПОАК и сделают первую инъекцию препарата Эноксапарин натрия в момент вре­мени, соответствующий очередному запланированному применению ПОАК.

Продолжительность применения препарата

Врач определит длительность лечения препаратом в соответствии с Вашим заболеванием. Не прекращайте применение препарата и не меняйте дозировку без консультации с врачом.

Если Вы применили препарата Эноксапарин натрия больше, чем следовало

Если Вы ввели препарата Эноксапарин натрия больше, чем требовалось у Вас могут по­явиться признаки повышенной кровоточивости, например, носовое, желудочно-кишечное, маточное, почечное кровотечение, подкожные кровоизлияния и т.д. Если что- то из пере­численного применимо к Вам, немедленно обратитесь к врачу или в службу экстренной медицинской помощи. Если есть возможность, возьмите с собой упаковку, чтобы показать врачу, какой препарат Вы приняли.

Если Вы забыли применить препарат Эноксапарин натрия

Если Вы забыли ввести препарат, свяжитесь с Вашим лечащим врачом для уточнения даль­нейшего режима дозирования. Не вводите двойную дозу, чтобы компенсировать пропущен­ную.

Если Вы прекратили применение препарата Эноксапарин натрия

Лечащий врач определит длительность лечения препаратом исходя из Вашего заболевания. Не прекращайте применение препарата и не меняйте дозировку без консультации с врачом. При наличии вопросов по применению препарата обратитесь к лечащему врачу.

Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:

Режим дозирования

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах у паци­ентов умеренного и высокого риска

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 20 мг один раз в сутки под­кожно. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедиче­ских операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более трех суток, ожи­рение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, бе­ременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства. При необходимости более ранней предоперационной профилактики (например, у пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболий, ожидающих отсроченную ортопедическую операцию) по­следняя инъекция должна быть сделана за 12 ч до операции и через 12 ч после операции. Длительность лечения эноксапарином натрия в среднем составляет 7-10 дней. При необхо­димости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При крупных ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной тера­пии продолжение лечения путем введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 5 недель.

Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий, перенесших хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую хирургию по причине онкологического заболе­вания, может быть целесообразно увеличение продолжительности введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 4 недель.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 40 мг один раз в сутки, подкожно, в течение 6-14 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбула­торный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмбо­лии легочной артерии

Препарат вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки. Режим дозирования должен выбираться врачом на основе оценки риска развития тромбоэмболии и риска развития кровотечений. У пациентов без тромбоэм­болических осложнений и с низким риском развития венозной тромбоэмболии препарат рекомендуется вводить подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки. У всех других пациентов, включая пациентов с ожирением, симптоматической тромбоэмболией легочных артерий, раком, повторной венозной тромбоэмболией и проксимальным тромбо­зом (в подвздошной вене) препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию не­прямыми антикоагулянтами, при этом лечение эноксапарином натрия необходимо продол­жать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Меж­дународного Нормализованного Отношения] должны составлять 2-3).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата эноксапарина натрия составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом до­ступе.

При гемодиализе эноксапарин натрия следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового се­анса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиа­лизе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5 -1 мг/кг массы тела. Данные в отношении пациентов, применяющих эноксапарин натрия для профилактики или лечения и во время сеансов гемодиализа, отсутствуют.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Препарат Эноксапарин натрия вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч, подкожно, при одновременном применении антитромбоцитарной терапии. Средняя продолжи­тельность терапии составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клини­ческого состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается 2-8 дней. Ацетил­салициловая кислота рекомендуется всем пациентам, не имеющих противопоказаний, с начальной дозой 150-300 мг внутрь с последующей поддерживающей дозой 75-325 мг один раз в сутки.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с по­мощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него подкожно вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат применяют подкожно по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых 2 подкожных инъекций, затем - по 1 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть, при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 100 мг). Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо назначить од­новременно ацетилсалициловую кислоту и, если нет противопоказаний, приём ацетилсали­циловой кислоты (в дозах 75-325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Эноксапарин натрия составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет ме­нее 8 дней).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболи­тической терапии и до 30 мин после нее.

У пациентов в возрасте 75 лет и старше не применяется начальное внутривенное болюсное введение. Препарат вводят подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций, затем - по 0,75 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 75 мг).

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, допол­нительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъ­екция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного кате­тера, следует произвести дополнительное внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST для всех других по­казаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) при отсутствии нарушений функции почек не требуется.

Пациенты с нарушениями функции почек

- Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина (КК) >15 и <30 мл/мин) Применение эноксапарина натрия не рекомендуется пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек (КК <15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев про­филактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК >15 и <30 мл/мин) доза энокса­парина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата в терапевтических дозах рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Таблица 1. Рекомендуемая коррекция режима дозирования при применении препарата в те­рапевтических дозах

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется коррекция режима дозирования, представленная в таблице ниже.

Таблица 2. Рекомендуемая коррекция режима дозирования при применении препарата в профилактических целях

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при проведении гемоди­ализа.

- Нарушения функции почек легкой (КК >50 и <80 мл/мин) и умеренной (КК >30 и <50 мл/мин) степени тяжести

Коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушением функции печени

В связи с отсутствием клинических исследований, эноксапарин натрия следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.

Дети до 18 лет

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у лиц моложе 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Способ применения

Подкожно, за исключением особых случаев (см. подразделы «Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрезкожного коронарного вмешательства» и «Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального крово­обращения при проведении гемодиализа»).

Препарат нельзя вводить внутримышечно!

Подкожное введение

Инъекции желательно проводить в положении пациента «лежа». Инъекции следует прово­дить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверх­ность живота.

Иглу необходимо ввести на всю длину, вертикально (не сбоку), в кожную складку, собран­ную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Внутривенное болюсное введение

Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через веноз­ный катетер. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хло­рида и 5% раствором декстрозы. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вво­диться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присут­ствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодей­ствия с эноксапарином натрия, венозный катетер должен промываться достаточным коли­чеством 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы до и после внутривен­ного болюсного введения эноксапарина натрия.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого ин­фаркта миокарда с подъемом сегмента ST из ампул 40 мг, 60 мг или 80 мг набирают 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться внутривенно.

Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объ­емов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомен­дуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью ампулы 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Энокса­парин натрия (содержимое ампулы 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузи­онного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осто­рожно перемешивается.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью ампулы 80 мг следует сначала набрать из нее и удалить 20 мг (0,2 мл), а затем выполнить все дей­ствия, описанные выше для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью ампулы 60 мг.

Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается с помощью представленной ниже таблицы.

Таблица 3. Объемы раствора, которые должны вводиться внутривенно после разведения до концентрации 3 мг/мл

Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами

- Переключение между эноксапарином натрия и антагонистами витамина К (АВК)

Для мониторирования эффекта АВК необходимо наблюдение врача и проведение лабора­торных исследований (протромбиновое время, представленное как МНО).

Так как для развития максимального эффекта АВК требуется время, терапия эноксапари­ном натрия должна продолжаться в постоянной дозе так долго, как необходимо для поддер­жания значений МНО (по данным двух последовательных определений) в желаемом тера­певтическом диапазоне в зависимости от показаний.

Для пациентов, которые получают АВК, отмена АВК и введение первой дозы эноксапарина натрия должны проводиться после того, как МНО снизилось ниже границы терапевтиче­ского диапазона.

- Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами пря­мого действия (ПОАК)

Отмена эноксапарина натрия и назначение ПОАК должны проводиться за 0-2 ч до момента очередного запланированного введения эноксапарина натрия в соответствии с инструкцией по применению пероральных антикоагулянтов.

Для пациентов, получающих ПОАК, введение первой дозы эноксапарина натрия, и отмена пероральных антикоагулянтов прямого действия должны проводиться в момент времени, соответствующий очередному запланированному применению ПОАК.

Применение при спинальной/эпидуральной анестезии или люмбальной пункции

В случае применения антикоагулянтной терапии во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной пункции необходимо проведение невро­логического мониторирования вследствие риска развития нейроаксиальных гематом.

- Применение эноксапарина натрия в профилактических дозах

Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 12 ч после по­следней инъекции профилактической дозы эноксапарина натрия.

При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 12 ч интервал до удаления катетера.

У пациентов с КК ≥15 и <30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 24 ч. Предоперационное введение эноксапарина натрия за 2 ч до вмешательства в дозировке 20 мг несовместимо с проведением нейроаксиальной анестезии.

Применение эноксапарина натрия в терапевтических дозах

Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 24 ч после по­следней инъекции терапевтической дозы эноксапарина натрия,

При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 24 ч интервал до удаления катетера.

У пациентов с КК ≥15 и <30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 48 ч.

Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0.75 мг/кг или 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, не следует вводить вторую дозу препарата с целью увеличения интервала пе­ред установкой или заменой катетера. Точно так же следует рассмотреть вопрос о возмож­ности отсрочки введения следующей дозы препарата, как минимум, на 4 ч, исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении проце­дуры, с учетом наличия у пациентов факторов риска). В эти временные точки все еще про­должает выявляться анти-Ха активность препарата, и отсрочки по времени нс являются га­рантией того, что развития нейроаксиальной гематомы удастся избежать.

Особые указания и меры предосторожности при применении

С осторожностью

Состояния, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения:

- нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжелый васкулит;

- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвен­ные поражения ЖКТ в анамнезе;

- недавно перенесенный ишемический инсульт;

- неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;

- диабетическая или геморрагическая ретинопатия;

- тяжелый сахарный диабет;

- недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операция;

- проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная);

- недавние роды;

- эндокардит бактериальный (острый или подострый);

- перикардит или перикардиальный выпот;

- почечная и/или печеночная недостаточность;

- внутриматочная контрацепция;

- тяжелая травма (особенно центральной нервной системы), открытые раны на больших поверхностях;

- одновременный приём препаратов, влияющих на систему гемостаза;

- гепарин-индуцированная тромбоцитопения без циркулирующих антител в анамнезе (бо­лее 100 дней).

Особые указания

Общие

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, так как они различаются как по процессу производства, молекулярной массе, так и по специфической анти-Ха ак­тивности, единицам дозирования и режиму дозирования, с чем связаны отличия в их фар­макокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Требуется строго выполнять рекомендации по применению для каждого препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов, при введении препарата эноксапарина натрия возможно развитие кровотечений любой локализации. При развитии кровотечения необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.

Кровотечение у пациентов пожилого возраста

При применении эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличения риска развития кровотечений.

При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (осо­бенно в возрасте 80 лет и старше) повышается риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов.

Одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз

Применение препаратов, влияющих на гемостаз (Салицилаты системного действия в том числе ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая кеторолак, другие тромболитики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа)), рекоменду­ется отменить до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является необходимым. Если показано их одновременное применение с энок­сапарином натрия, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и монито­ринг соответствующих лабораторных показателей.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек существует повышенный риск развития крово­течения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК ≥15 и <30 мл/мин) отмечается значительное увеличение экспозиции эноксапарина натрия, поэтому рекомендуется прово­дить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом применении пре­парата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с нарушениями функции почек умеренной (КК ≥30 и <50 мл/мин) и легкой степени тяжести (КК ≥50 и <80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов, и может рас­сматриваться проведение биологического мониторинга с измерением анти-Ха активности. Применение эноксапарина натрия не рекомендуется пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек (КК <15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев про­филактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

Низкая масса тела

Отмечалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия при его профилактическом при­менении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг, что может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Повышенная масса тела

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбозов и эмболий. Безопас­ность и эффективность применения эноксапарина натрия в профилактических дозах у па­циентов с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м²) до конца не определена и нет общего мнения по необходимости коррекции дозы. Рекомендуется проведение кон­троля за состоянием пациентов на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови

Риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) существует и при применении низкомолекулярных гепаринов, при этом этот риск выше у пациентов, перенесших операции на сердце, и у пациентов с онкологическими за­болеваниями. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5-м и 21- м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регу­лярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала лечения эноксапарином натрия и во время его применения. Следует определять количество тромбоцитов в крови при наличии симптомов, указывающих на ГИТ (новый эпизод артериальных и/или венозных тромбоэмболических осложнений, болезненное поражение кожи в месте инъекции, аллергическая или анафилактическая реакция при лечении). При возникновении указанных симптомов следует проинформировать лечащего врача.

При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30- 50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую антикоагулянтную терапию без применения гепаринов.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при приме­нении более высоких доз эноксапарина натрия, а также при использовании постоянных ка­тетеров после операции, или при одновременном применении дополнительных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как НПВП. Риск также повышается при травматически про­веденной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоноч­ника.

Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии, необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия, однако точ­ное время для достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно. Следует дополнительно учитывать, что у пациентов с КК 15-30 мл/мин выведение эноксапарина натрия замедляется.

Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии или люмбальной пункции, необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необхо­димо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при воз­никновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необ­ходимости, декомпрессию спинного мозга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Применение эноксапарина натрия у пациентов, имеющих в анамнезе указания на наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении в течение последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител, противопоказано. Циркулирующие антитела могут персистировать несколько лет.

Эноксапарин натрия следует применять с особой осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе (более чем 100 дней) гепарин-индуцированную тромбоцитопению без циркулиру­ющих антител. Решение о применении эноксапарина натрия в данной ситуации должно быть принято только после оценки соотношения польза/риск и при отсутствии безгепариновой (не содержащей гепарин) альтернативной терапии.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью минимизации риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой инстру­ментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, эти процедуры следует проводить в интервалах между введением препарата. Это необходимо для достижения гемостаза в месте введения катетера после проведения чрескожного коронарного вмешатель­ства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкож­ной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается, то следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера, чтобы своевре­менно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у пациентов с ме­ханическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдель­ные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искус­ственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Ввиду недостаточности клинических данных и наличия неоднознач­ных факторов, включая основное заболевание, оценка таких сообщений затруднена.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно.

В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий, у 2-х из 8-ми женщин об­разовались тромбы, которые приводили к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода.

Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беремен­ных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших лечение эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца могут иметь повышенный риск развития тромбоза и эмболии.

Некроз кожи/кожный васкулит

Сообщалось о развитии некроза кожи и кожного васкулита при применении низкомолеку­лярных гепаринов. В случае развития некроза кожи/кожного васкулита применение препа­рата следует прекратить.

Острый инфекционный эндокардит

Применение гепарина не рекомендуется у пациентов с острым инфекционным эндокарди­том вследствие риска развития геморрагического инсульта. В случае, если применение пре­парат считается абсолютно необходимым, решение следует принимать только после тща­тельной индивидуальной оценки соотношения пользы и риска.

Лабораторные тесты

В дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, эноксапарин натрия существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активиро­ванного времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к разви­тию гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, предшествующим метаболическим ацидозом. Принимающих лекарственные препараты, повышающие содержания калия. Следует регулярно контролировать содержание калия в плазме крови, особенно у пациентов группы риска.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только, если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:

- возраст более 75 лет;

- злокачественные новообразования;

- тромбозы и эмболии в анамнезе;

- ожирение;

- гормональная терапия;

- сердечная недостаточность;

- хроническая дыхательная недостаточность.

Нарушение функции печени

Эноксапарин натрия следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени вследствие увеличения риска кровотечений. Коррекция дозы на основании мониторирования анти-Ха активности у пациентов с циррозом печени является ненадежной и не рекомендуется.