Клиническая эффективность
Эффективность препарата Эврисди® для лечения пациентов с манифестацией СМА в младенческом возрасте и пациентов с поздней манифестацией СМА оценивалась в 2 опорных клинических исследованиях FIREFISH и SUNFISH и подтверждена дополнительными данными, полученными в исследовании JEWELFISFI. Эффективность препарата Эврисди® для лечения пациентов с пресимптоматической формой СМА оценивалась на основании результатов промежуточного анализа продолжающегося исследования RAINBOWFISH. В целом результаты исследований подтверждают эффективность препарата Эврисди® у пациентов со СМА.
Манифестация СМА в младенческом возрасте
ВР39056 (FIREFISH) представляет собой открытое исследование по изучению эффективности, безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики препарата Эврисди® у пациентов с симптоматической СМА 1 типа (у всех пациентов было генетически подтверждено заболевание с двумя копиями гена SMN2). Исследование состоит из двух частей. Часть 1 исследования FIREFISH разработана как часть исследования по подбору дозы. В подтверждающей части 2 исследования FIREFISH оценивалась эффективность препарата Эврисди® в терапевтической дозе, которая была выбрана на основании результатов части 1 исследования (см. раздел «Способ применения и дозы»). Пациенты из части 1 не принимали участия в части 2.
В общей сложности 62 пациента с симптоматической СМА 1 типа были включены в исследование FIREFISH: 21 в часть 1 и 41 в часть 2, из которых 58 пациентов получили терапевтическую дозу. Медиана возраста возникновения клинических признаков и симптомов СМА 1 типа составила 1,5 месяца (0,9-3,0 месяцев). Медиана возраста на момент включения в исследование составила 5,6 месяцев (2,2-6,9 месяцев), медиана времени между возникновением симптомов и приемом первой дозы составила 3,7 месяцев (1,0-6,0 месяцев). 60% пациентов были женского пола, 57% - представители европеоидной расы и 29% - представители азиатской расы.
На исходном уровне средний индекс по результатам теста детской больницы Филадельфии для оценки двигательных функций при нейромышечных заболеваниях у новорожденных (Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders, CHOP-INTEND) составил 23 балла (8,0-37,0) и средний индекс по результатам неврологической оценки младенцев по шкале Хаммерсмита, модуль 2 (Module 2 of the Hammersmith Infant Neurological Examination, HINE-2) составил 1,0 (0,0-5,0). Исходные демографические данные и характеристики заболевания пациентов части 1 исследования были сопоставимы с таковыми части 2.
Первичной конечной точкой была доля пациентов с возможностью сидеть без поддержки в течение, как минимум, 5 секунд (шкала крупной моторики BSID-III, пункт 22) после 12 месяцев терапии в части 2 исследования; 29% пациентов достигли данной конечной точки (n= 12/41, 90% ДИ: 17,8%, 43,1%, р <0,0001).
Ключевые результаты по эффективности препарата Эврисди® у пациентов в клиническом исследовании FIREFISH часть 1 и часть 2 представлены в таблице 1, а также на рисунках 1 и 2.
Таблица 1. Резюме ключевых результатов по эффективности на 12 и 24 месяце (FIREFISH часть 1 и часть 2)
Конечные точки по эффективности | Месяц 12 | Месяц 24 |
Доля пациентов N=58а (90% ДИ) |
Основные критерии двигательной функции и развития |
BSID-III: способность сидеть без поддержки в течение, как минимум, 5 секунд | 32,8% (22,6%, 44,3%) | 60,3% (48,7%, 71,2%) |
CHOP-INTEND: индекс 40 или выше | 56,9% (45,3%, 68,0%) | 74,1% (63,0%, 83,3%) |
CHOP-INTEND: увеличение на ≥4 балла по сравнению с исходным уровнем | 89,7% (80,6%, 95,4%) | 87,9% (78,5%, 94,2%) |
FIINE-2: ответившие по основным критериям двигательной функцииb | 77,6% (66,7%, 86,2%) | 82,8% (72,5%, 90,3%) |
Кормление |
Способность принимать пищу через ротc | 84,5% (74,5%, 91,7%) | 82,8% (72,5%, 90,3%) |
Использование ресурсов здравоохранения |
Отсутствие госпитализацийd | 48,3% (36,9%, 59,8%) | 34,5% (24,2%, 46,0%) |
Выживаемость и выживаемость без событий | N=62a |
Выживаемость без событийe | 87,1% (78,1%, 92,6%) | 83,8% (74,3%, 90,1%) |
Живы | 91,9% (83,9%, 96,1%) | 90,3% (81,9%, 94,9%) |
а Данные по выживаемости и выживаемости без вентиляции легких были объединены для всех пациентов, получавших любую дозу рисдиплама в части 1 и части 2 исследования (n=62). Для оценки конечных точек по эффективности (критерии двигательной функции и развития, кормление и использование ресурсов здравоохранения) были объединены данные пациентов, получавших терапевтическую дозу рисдиплама (все пациенты в части 2 и пациенты в части 1 из когорты, получавшей высокие дозы препарата; n=58).
b Согласно HINE-2: увеличение на ≥2 балла [или максимальный показатель] для способности брыкаться, ИЛИ увеличение на ≥1 балл по основным критериям двигательной функции: способность держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, стоять или ходить И улучшение по большему числу категорий основных критериев двигательной функции по сравнению с ухудшением, что определяется как пациент, ответивший на этот анализ.
с Включает пациентов, которых кормили исключительно через рот (всего 41 пациент на 12 и 24 месяце) и пациентов, которых кормили как через рот, так и с помощью трубки для кормления (всего 8 пациентов на 12 месяце и 7 пациентов на 24 месяце).
d Госпитализации включают все госпитализации, которые длились, как минимум, 2 дня.
е Явлением считается достижение конечной точки по постоянной вентиляции легких (трахеостомия или ≥16 часов неинвазивной вентиляции легких в течение суток или интубация в течение >21 последовательного дня в отсутствие или после разрешения острого обратимого явления). 4 пациента достигли конечной точки по постоянной вентиляции легких до 24 месяца. Все 4 пациента достигли увеличения, как минимум, на 4 балла по их индексу CHOP-INTEND по сравнению с исходным уровнем.
После 24 месяцев терапии препаратом Эврисди® 40% (23/58) пациентов соответствовали критерию способности сидеть без поддержки в течение 30 секунд (BSID-III, пункт 26). Также пациенты продолжали достигать дополнительный ответ по категориям основных критериев двигательной функции HINE-2 на 24 месяце: 78% пациентов были способны переворачиваться (31% - переворачиваться на один бок, 7% - переворачиваться со спины на живот и 40% - с живота на спину), 28% пациентов были способны стоять (16% - без поддержки и 12% - с поддержкой).
Доля пациентов, живых и которым не требовалась постоянная вентиляция легких (выживаемость без событий) составила 84% на 24 месяце (см. рисунок 1). 6 пациентов умерли (четверо из которых - в течение 3 месяцев с момента включения в исследование), а 1 пациент прекратил терапию и умер через 3,5 месяца. На 24 месяце четырем пациентам требовалась постоянная вентиляция легких.
Эти результаты указывают на клинически значимое отличие от естественного течения заболевания у нелеченных пациентов с манифестацией СМА в младенческом возрасте. Нелеченные пациенты с манифестацией СМА в младенческом возрасте никогда не смогут сидеть без поддержки, и ожидается, что только 25% пациентов смогут выжить без постоянной вентиляции легких после достижения возраста в 14 месяцев.
Рисунок 1. График Каплана-Мейера выживаемости без событий (FIREFISH часть 1 и часть 2)
Рисунок 2. Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем общего индекса СНОР-INTEND (FIREFISH часть 1 и часть 2)
Поздняя манифестация СМА
ВР39055 (SUNFISH) представляет собой многоцентровое исследование по изучению эффективности, безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики препарата Эврисди® у пациентов со СМА 2 или 3 типа в возрасте 2-25 лет.
Исследование состоит из двух частей. В части 1 осуществлялся подбор дозы. Часть 2 представляла собой рандомизированную, двойную слепую, плацебо-контролируемую, подтверждающую часть исследования. Пациенты из части 1 не принимали участия в части 2.
Первичной конечной точкой было изменение оценочного показателя двигательной функции - 32 (Motor Function Measure-32, MFM32) от исходного уровня на 12 месяце. Индекс MFM32 позволяет оценить обширный спектр двигательных функций у большого диапазона пациентов со СМА. Общий индекс MFM32 выражают в виде процента (0-100) от максимально возможного, причем более высокий показатель обозначают лучшую двигательную функцию. Индекс MFM32 измеряет двигательную функцию, в частности важные ежедневные двигательные способности. Небольшие изменения в двигательной функции могут привести к значительному приобретению или потере ежедневных двигательных способностей.
SUNFISH часть 2
SUNFISH часть 2 представляет собой рандомизированную, двойную слепую, плацебо- контролируемую часть исследования SUNFISH у 180 не амбулаторных пациентов со СМА 2 типа (71%) или 3 типа (29%). Пациентов рандомизировали в соотношении 2:1 в группу лечения препаратом Эврисди® в терапевтической дозе (см. раздел «Способ применения и дозы») или в группу плацебо. Рандомизация была стратифицирована по возрастным группам (2-5 лет, 6-11 лет, 12-17 лет и 18-25 лет).
Медиана возраста пациентов на момент начала лечения составляла 9,0 лет (2-25 лет), а медиана времени между возникновением первых симптомов СМА и приемом первой дозы составила 102,6 месяцев (1-275). Из 180 пациентов, включенных в исследование, 51% были женщинами, 67% - представителями европеоидной расы, и 19% - представителями азиатской расы.
На исходном уровне у 67% пациентов выявлен сколиоз (у 32% пациентов - тяжелый сколиоз). Среднее значение индекса MFM32 на исходном уровне составляло 46,1, а индекса по Обновленному модулю оценки функции верхних конечностей (Revised Upper Limb Module, RULM) – 20,1.
В целом, демографические характеристики пациентов на исходном уровне были хорошо сбалансированы между группами Эврисди® и плацебо, за исключением сколиоза (63,3% пациентов в группе препарата Эврисди® в сравнении с 73,3% пациентов в группе плацебо).
Первичный анализ изменения общего индекса MFM32 на 12 месяце по сравнению с исходным уровнем показал клинически и статистически значимое различие между пациентами, получавшими терапию препаратом Эврисди®, и пациентами, получавшими плацебо, в исследовании SUNFISH часть 2.
Результаты первичного анализа и ключевых вторичных конечных точек представлены в таблице 2 и на рисунках 3 и 4.
Таблица 2. Резюме данных по эффективности у пациентов с поздней манифестацией СМА на 12 месяце лечения (SUNFISH часть 2)
Конечная точка | Эврисди® (N=120) | Плацебо (N=60) |
Первичная конечная точка |
Изменение общего индекса MFM321 на 12 месяце от исходного уровня Среднее значение, рассчитанное по методу НК (95% ДИ) | 1,36 (0,61, 2,11) | -0,19 (-1,22, 0,84) |
Различие по сравнению с плацебо Расчетное значение (95% ДИ) Значение р2 | 1,55 (0,30, 2,81) 0,0156 |
Вторичные конечные точки |
Доля пациентов с изменением общего индекса MFM321 на 12 месяце на ≥3 балла от исходного уровня (95% ДИ) | 38,3% (28,9, 47,6) | 23,7% (12,0, 35,4) |
Отношение шансов для общего ответа (95% ДИ) Значение р3,4 с коррекцией (без коррекции) | 2,35 (1,01, 5,44) 0,0469 (0,0469) |
Изменение общего индекса RULM5 на 12 месяце от исходного уровня Среднее значение, рассчитанное по методу НК (95% ДИ) | 1,61 (1,00, 2,22) | 0,02 (-0,83, 0,87) |
Различие по сравнению с плацебо Расчетное (95% ДИ) значение р2,4 с коррекцией (без коррекции) | 1,59 (0,55, 2,62) 0,0469 (0,0028) |
НК = наименьшие квадраты
1 На основании правила по отсутствующим данным для индекса MFM32 6 пациентов были исключены из анализа (Эврисди® n = 115, контрольная группа плацебо n = 59).
2 Данные анализировали с использованием смешанной модели повторного измерения с общим индексом на исходном уровне, лечением, визитом, возрастной группой, лечением к визиту, а также исходным уровнем к визиту.
3 Данные анализировали с использованием логистической регрессии с общим индексом на исходном уровне, лечением и возрастной группой.
4 Значение р с коррекцией было получено для конечных точек, включенных в иерархическое тестирование, и выделялось на основании всех значений р, полученных для конечных точек в порядке увеличения иерархии до текущей конечной точки. Значение р без коррекции тестировали при уровне значимости 5%.
5 На основании правила отсутствующих данных для индекса RULM из анализа исключили 3 пациентов (Эврисди® n = 119; контрольная группа плацебо, n = 58).
При сравнении с группой плацебо пациенты, получавшие лечение препаратом Эврисди®, продемонстрировали значительное улучшение двигательной функции согласно оценке индекса MFM32 (среднее различие составило 1,55 баллов; р=0,0156) после 12 месяцев лечения.
Пациенты в возрасте 2-5 лет, получавшие терапию препаратом Эврисди®, продемонстрировали наибольшее улучшение индекса MFM32 по сравнению с контрольной группой плацебо (увеличение на ≥3 балла у 78,1% в сравнении с 52,9%).
Пациенты ≥18 лет, получавшие терапию препаратом Эврисди®, достигли стабилизации заболевания (изменение от исходного уровня по общему индексу MFM32 составило ≥ 0 баллов: 57,1% в сравнении с 37,5%).
У пациентов со СМА 2 типа и 3 типа, получавших терапию препаратом Эврисди®, наблюдалось сопоставимое улучшение по сравнению с исходным уровнем согласно индексу MFM32 (1,54 баллов [95% ДИ: 0,06, 3,02]; 1.49 баллов [95% ДИ: -0,94, 3,93] соответственно) по сравнению с контрольной группой плацебо.
Исследование также достигло вторичного независимого исхода двигательной функции, RULM. Согласно RULM отмечались статистически и клинически значимые улучшения в двигательной функции после 12 месяцев лечения по сравнению с исходным уровнем.
Пациенты в возрасте 2-5 лет, получавшие лечение препаратом Эврисди®, продемонстрировали наибольшее улучшение индекса RULM (3,41 баллов [95% ДИ: 1,55, 5,26]), улучшение также отмечалось у пациентов ≥18 лет (1,74 баллов [95% ДИ: -1,06, 4,53]).
Рисунок 3. Изменение среднего значения общего индекса MFM32 в течение 12 месяцев от исходного уровня (исследование SUNFISH часть 2)1
Рисунок 4. Изменение среднего значения общего индекса RULM в течение 12 месяцев от исходного уровня (SUNFISH часть 2)1.
По окончании 12 месяцев терапии 117 пациентов продолжили прием препарата Эврисди®. Во время анализа на 24 месяце у таких пациентов в целом наблюдалось сохранение улучшения двигательных функций в период между 12 и 24 месяцем.
Среднее изменение индекса MFM32 по сравнению с исходным уровнем составило 1,83 балла (95% ДИ: 0,74, 2,92), а индекса RULM - 2,79 балла (95% ДИ: 1,94, 3,64) к 24 месяцу.
SUNFISH часть 1
Эффективность препарата Эврисди® у пациентов с поздней манифестацией СМА также подтверждается результатами из части 1 (часть исследования SUNFISH по подбору дозы). В часть 1 был включен 51 пациент со СМА 2 типа и 3 типа (включая 7 амбулаторных пациентов) в возрасте 2-25 лет.
После 1 года лечения препаратом в терапевтической дозе (доза, выбранная для части 2) было отмечено клинически значимое улучшение двигательной функции согласно измерениям индекса MFM32. Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем составило 2,7 баллов (95% ДИ: 1,5, 3,8). Улучшение индекса MFM32 сохранялось ≤ 2 лет во время лечения препаратом Эврисди® (среднее изменение на 2,7 баллов [95% ДИ: 1,2, 4,2]).
В поисковом анализе двигательную функцию, оцениваемую согласно индексу MFM32, в части 1 исследования SUNFISH сравнивали с группой естественного течения СМА (на основании ключевых прогностических факторов). Общее изменение индекса MFM по сравнению с исходным уровнем после 1 года и 2 лет было выше у пациентов, получавших препарат Эврисди®, по сравнению с группой естественного течения заболевания (после 1 года: различие на 2,7 баллов; р <0,0001; после 2 лет: различие на 4,0 балла; р <0,0001). В группе естественного течения заболевания отмечалось ухудшение двигательной функции, как и ожидалось для естественного прогрессирования СМА (после 1 года: среднее изменение -0,6; после 2 лет: среднее изменение -2,0).
Пресимптоматическая форма СМА
Исследование BN40703 (RAINBOWFISH) представляет собой одногрупповое открытое исследование по изучению эффективности, безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики препарата Эврисди® у младенцев от момента рождения до 6 недель (в день приема первой дозы), которым был поставлен диагноз СМА на основании результатов генетического тестирования, но у которых еще не появились симптомы.
На момент промежуточного анализа в общей сложности 18 пациентов с пресимптоматической формой СМА были набраны в исследование RAINBOWFISH.
Эффективность у пациентов с пресимптоматической формой СМА была оценена у 7 из 18 пациентов, которые получали терапию препаратом Эврисди® в течение, как минимум, 12 месяцев. Медиана возраста на момент приема первой дозы у данных пациентов составляла 35 дней (16-40 дней), 71% пациентов были женского пола, 100% пациентов были представителями европеоидной расы. У четырех пациентов было 2 копии гена SMN2, у двух пациентов было 3 копии гена SMN2, а у одного пациента было 4 или более копий гена SMN2.
На исходном уровне средний индекс по шкале CHOP-INTEND составил 46 баллов (35-53), а средняя амплитуда мышечного потенциала соединения локтевого нерва (СМАР) составляла 3,0 мВ (0,5-6,6 мВ). Средний индекс по шкале HINE-2 на исходном уровне составлял 1,0 (0-4), что соответствует ожидаемому диапазону для данной возрастной группы пациентов.
Результаты промежуточного анализа в исследовании RAINBOWFISH представлены в таблице 3 и на рисунке 5
Таблица 3. Резюме ключевых конечных точек по эффективности у пациентов с пресимптоматической формой СМА, завершивших 12 месяцев терапии (промежуточный анализ в исследовании RAINBOWFISH)
Конечные точки по эффективности | Доля пациентов N=7 (90% ДИ) |
Основные критерии двигательной функции и развития |
CHOP-INTEND: Общий индекс 40 или выше | 100% (65,2%, 100,0%) |
CHOP-INTEND: Общий индекс 50 или выше | 100% (65,2%, 100,0%) |
Кормление |
Способность принимать пищу через рота | 100% (65,2%, 100,0%) |
Использование ресурсов здравоохранения |
Отсутствие госпитализацийb | 100% (65,2%, 100,0%) |
Выживаемость без событийc | 100% |
а Всех пациентов кормили исключительно через рот.
b Госпитализации включают все госпитализации, которые длились, как минимум, 2 дня и которые не были связаны с требованиями исследований.
с Явлением считается достижение конечной точки по постоянной вентиляции легких (трахеостомия или ≥16 часов неинвазивной вентиляции легких в течение суток или интубация в течение >21 последовательного дня в отсутствие или после разрешения острого обратимого явления).
Рисунок 5. График индивидуальных оценок общего индекса CHOP-INTEND в течение времени (RAINBOWFISH; N=7)
На момент промежуточного анализа пациенты достигли дополнительных критериев двигательной функции согласно измерениям по шкале HINE-2 на 12 месяце (N=7); 100% пациентов могли сидеть (6 пациентов могли переворачиваться и 1 пациент мог стабильно сидеть), 71% пациентов могли стоять (3 пациента могли стоять без поддержки и 2 пациента могли стоять с поддержкой), 57% пациентов могли ходить или подпрыгивать (3 пациента могли самостоятельно ходить и 1 пациент мог подпрыгивать; оставшихся пациентов на 12 месяце не тестировали).
Применение у пациентов, ранее получавших другие болезнь-модифицирующие препараты по поводу СМА
ВР39054 (JEWELFISH) представляет собой одногрупповое, открытое исследование по изучению безопасности, переносимости, фармакокинетики и фармакодинамики препарата Эврисди® у пациентов с манифестацией СМА в младенческом возрасте и у пациентов с поздней манифестацией СМА. В исследование были включены пациенты в возрасте 6 месяцев - 60 лет, которые ранее получали другие болезнь-модифицирующие препараты по поводу СМА (включая нусинерсен и онасемноген абепарвовек).
Из 174 пациентов, включенных в исследование, 76 пациентов ранее получали терапию нусинерсеном (9 пациентов со СМА 1 типа, 43 пациента со СМА 2 типа и 24 пациента со СМА 3 типа) и 14 пациентов ранее получали онасемноген абепарвовек (4 пациента со СМА 1 типа и 10 пациентов со СМА 2 типа). Медиана возраста пациентов на момент приема первой дозы препарата Эврисди® составила 14 лет (1-60 лет). На исходном уровне у 83% из 168 пациентов в возрасте 2-60 лет выявлен сколиоз (у 39% - тяжелый сколиоз), и у 63% пациентов показатель по расширенной шкале оценки двигательной функции Хаммерсмита (HFMSE) составлял <10 пунктов. В исследовании также принимали участие 16 амбулаторных пациентов (2-46 лет).
После 4 недель терапии препаратом Эврисди® у пациентов отмечалась медиана увеличения уровня белка SMN в крови ≥2 раза выше по сравнению с исходным уровнем. Увеличение уровня белка SMN в крови сохранялось на протяжении периода лечения, который составлял, как минимум, 2 года.
Поисковые точки эффективности оценивали по шкалам двигательной функции согласно возрасту, включая шкалы MFM-32 и RULM для пациентов в возрасте 2-60 лет, шкалы BSID-III и HINE-2 для пациентов младше 2 лет и тест с 6-минутной ходьбой у амбулаторных пациентов в возрасте ≥ 6 лет.
На момент первичного анализа, запланированного на 24-й месяц лечения, пациенты в возрасте 2-60 лет показали общую стабилизацию двигательной функции по шкалам MFM-32 и RULM (n=137 и n=133 соответственно).
Пациенты младше 2 лет (n=6) сохраняли или приобретали двигательные показатели, такие как способность держать голову, переворачиваться или сидеть без поддержки. В тесте с 6-минутной ходьбой было показано среднее улучшение 30,88 метра (95% ДИ: -5,54, 67,29, n = 8). Все амбулаторные пациенты сохранили способность ходить.
Данные по безопасности, полученные в исследовании JEWELFISH, соответствуют известному профилю безопасности препарата Эврисди® у пациентов, ранее не получавших лечения по поводу СМА.