Интервалы между дозами, указанными поочередно, регулируются по показаниям и ссылкам. Рекомендуется регулярный мониторинг крови, предпочтительно, используя методы определения исходного вещества, основанные на моноклональных антителах.
а) Трансплантация солидных органов
При трансплантации солидных органов лечение циклоспорином должно быть начато за 12 часов до операции в дозе 10-15 мг/кг. В течение 1-2 недель после операции препарат назначают ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают по 5 % в неделю при контроле концентрации циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы равной 2-6 мг/кг/сутки в разделенных дозах. При непереносимости со стороны ЖКТ, назначается концентрация циклоспорина для внутривенной инфузии. По мере возможности, рекомендуется переходить на пероральные препараты как можно быстрее.
В тех случаях, когда циклоспорин назначают в комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами (например, с кортикостероидами или как элемент трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии), требуются меньшие дозы препарата (3-6 мг/кг/сутки в 2 приёма на начальном этапе терапии).
б) Трансплантация костного мозга
Начальную дозу циклоспорина следует вводить в день, предшествующий трансплантации. В большинстве случаев предпочтительным является внутривенное введение в дозе 2,5-5 мг/кг/сутки в качестве первоначальной дозы и в течение не более 2 недель после пересадки. Затем переходят на пероральную поддерживающую терапию с суточной дозой 12,5 мг/кг/сутки.
При осложнениях со стороны ЖКТ, снижающих всасывание лекарственного средства, требуются более высокие пероральные дозы. Терапию можно начать с циклоспорина, в таком случае рекомендуется доза, равная 12,5-15 мг/кг/сутки в двух разделенных дозах с первого дня после трансплантации.
Поддерживающую терапию проводят не менее 3-6 месяцев (предпочтительнее 6 месяцев), после чего дозу циклоспорина постепенно снижают до нуля в течение 1 года. У некоторых больных прекращение терапии циклоспорином может приводить к БТПХ. В таких случаях, продолжение терапии циклоспорином приводит к положительным результатам. При лечении легкой степени БТПХ применяется низкая доза циклоспорина. Рекомендуется внутривенное введение циклоспорина в дозе 3,5 мг/кг/сутки, до тех пор, пока не представляется возможным применение его вовнутрь. А если возможно, применяют сначала вовнутрь 12,5-15 мг/кг/сутки циклоспорина. Этот вводный режим продолжают в течение 2 месяцев, затем постепенно снижают дозу (5 % за неделю), доходя до 2 мг/кг/сутки. При такой дозе можно прекращать лечение.
в) Апластическая анемия
Не установлена точная доза для больных апластической анемией. Но начальная доза циклоспорина должна составлять 3-7 мг/кг/сутки, установленная по ответной реакции и уровням креатинина в сыворотке. Следует продолжать лечение, как минимум в течение 3 месяцев и до тех пор, пока не стабилизируются хотя бы на месяц уровни клеток в периферической крови, и тогда, дозу препарата постепенно снижают.
г) Эндогенный увеит
При эндогенном увеите препарат назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг перорально в разделенных дозах до достижения ремиссии активного воспаления и улучшения остроты зрения. В рефракторных случаях, доза может быть увеличена до 7 мг/кг/сутки на непродолжительный период. Циклоспорин назначается при условиях его переносимости и отсутствии изменений биохимических параметров (креатининемия) или кровяного давления
Для достижения первичной ремиссии или для купирования приступа воспаления можно добавить системные стероидные препараты в суточной дозе 0,2-0,6 мг/кг/сутки преднизолона (или эквивалентными дозами других кортикостероидов).
В ходе поддерживающей терапии, дозу следует медленно снижать до наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг в сутки.
Предупреждение: так как циклоспорин оказывает отрицательное влияние на функции почек, его можно назначать только больным с нормальной функцией почек. При повышении уровня креатинина в сыворотке на 30 % следует снижать дозу препарата на 25-50 %. При отсутствии улучшения интраокулярного воспаления через 3 месяца после лечении циклоспорином в соответствующих дозах и совместно со стероидами, необходимо рассматривать альтернативные способы лечения.
д) Псориаз
Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сутки в 2 приема. При отсутствии улучшения в течение 1 месяца терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг/сутки. Больным, у которых нет улучшения в состоянии через 6 месяцев после терапии при дозе 5 мг/кг/сутки, лучше прервать терапию; также лучше прервать лечение больным, у которых минимальная эффективная доза не совпадает с нормами, данными далее (см. предупреждение) для обеспечения лечения. Для поддерживающей терапии, дозы должны быть подобраны индивидуально на минимальном эффективном уровне и не должны превышать 5 мг/кг/сутки.
Предупреждение: циклоспорин не назначается больным, с нарушениями функции почек, гипертонией, не поддающейся терапии, с клинически значимыми инфекциями или любым видом злокачественных образований (за исключением кожных, см. далее). Больным гиперурикемией или гиперкалиемией назначают препарат с осторожностью. Так как циклоспорин может усиливать нарушение функции почек, советуют измерять уровни креатинина через каждые две недели в течение первых 3-х месяцев терапии. Далее больным, получавшим 2,5 мг/кг/сутки препарата, при стойких уровнях креатинина в крови, проводить анализы раз в 2 месяца, а тем, кто получает более высокие дозы - 1 раз в месяц. Необходимо снизить дозу препарата на 25-50 %, при повышении уровня креатинина в сыворотке на 30 % от начального уровня. Если это не сопровождается снижением уровня креатинина за месяц, необходимо прекратить терапию циклоспорином. При лечении, если развивается не поддающаяся контролю гипертония на фоне соответствующей антигипертензивной терапии, предпочтительно закончить лечение циклоспорином.
Имеются сообщения о возникновении злокачественных новообразований, особенно кожи, у больных псориазом, лечащихся циклоспорином или другими препаратами. Нетипичные для псориаза кожные очаги предполагают наличие пренеопластических или неопластических очагов, следовательно, их обязательно исследовать путем биопсии, перед тем, как начать лечение циклоспорином. Больные, имеющие кожные очаги с пренеопластическими или неопластическими изменениями могут начать терапию циклоспорином только после лечения этих очагов, и только при отсутствии другой альтернативной терапии.
У больных псориазом, лечащихся циклоспорином, редко наблюдается возникновение лимфопролиферативных нарушений, которые исчезают при прекращении терапии.
е) Ревматоидный артрит
Рекомендуется первоначальная доза циклоспорина в 2,5-3,5 мг/кг/сутки, которая может быть постепенно увеличена за 1-2 месяца на 0,5 мг/кг/сутки, но не должна превышать 5 мг/кг при недостаточной клинической реакции. При получении клинического эффекта можно постепенно снижать дозу по 0,5 мг/кг/сутки каждый 1-2 месяц до минимальной эффективной дозы. Для поддерживающей терапии доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Циклоспорин можно назначать в комбинации с низкими дозами глюкокортикостероидов и/или с НПВС (нестероидными противовоспалительными препаратами). Предупреждение: циклоспорин не назначается больным, с нарушениями функции почек, гипертонией, не поддающейся терапии, с клинически значимыми инфекциями или любым видом злокачественных образований. Циклоспорин может ухудшить функции почек, поэтому необходимо определить уровень креатинина в сыворотке как минимум, дважды до того как приступить к лечению. В течение первых 3-х месяцев терапии, рекомендуется проводить анализ крови на определение креатинина в сыворотке в 2 недельных интервалах, далее - в интервалах, составляющих 4 недели, но требуется более мониторинг в случаях повышения дозы циклоспорина или одновременного лечения нестероидными средствами. При повышении значения креатинина, в сыворотке свыше 30 % необходимо снизить дозу препарата. Если это не сопровождается снижением уровня креатинина за месяц, необходим прекратить терапию циклоспорином. При лечении, если развивается не поддающаяся контролю гипертония на фоне соответствующей антигипертензивной терапии, предпочтительно прекратить лечение циклоспорином. Также как и при лечении другими иммуносупрессивными препаратами, следует помнить о возможности увеличения риска возникновения лимфопролиферативных нарушений.
ж) Нефротический синдром:
Для индукции ремиссии рекомендованной суточной дозой, назначенной перорально в двух разделенных дозах, является 5 мг/кг/сутки для взрослых. У больных с нарушением функции почек, первоначальная доза не превышает 2,5 мг/кг/сутки. Рекомендуют комбинировать циклоспорин с низкими дозами кортикостероидов, при неудовлетворительном эффекте одного только циклоспорина, особенно у больных с резистентностью к стероидам. При отсутствии каких-либо улучшений через 3 месяца после лечения, терапию циклоспорином прерывают. Дозировки подбирают индивидуально по эффективности (протеинурия) и безопасности (в основном, креатинина в сыворотке), но они не должны превышать 5 мг/кг/сутки. При поддерживающей терапии, дозу постепенно снижают до минимального эффективного уровня
Предупреждение; циклоспорин способен вызывать нарушения функции почек, поэтому необходимо часто контролировать функции почек. Если креатинин в сыворотке увеличивается на 30 % и больше, по сравнению со своим же уровнем до терапии циклоспорином при анализах, взятых 2 раза отдельно, то требуется снижение дозы циклоспорина на 25-50 %. Больным с патологией функции почек первоначально назначают 2,5 мг/кг/сутки препарата, при котором они находятся под тщательным наблюдением врача. У некоторых больных трудно отличить дисфункции почек, вызванные циклоспорином от нарушений функции почек из-за нефротического синдрома. Этим объясняется то, что в редких случаях, наблюдаются изменения в структуре почек, вызванные циклоспорином без повышения креатинина в сыворотке. Следует сделать биопсию почек больным со стероидо-зависимой нефропатией с минимальными изменениями, у которых терапия циклоспорином продолжается уже больше года. Имеются несколько сообщений о том, что у больных нефротическим синдромом, принимающих иммуносупрессанты (включая циклоспорин) развиваются злокачественные опухоли (включая лимфому Ходжкина).
Способы назначения
Раствор для приема внутрь.
Для приготовления раствора препарата используется шприц дозатор и пластиковое заборное устройство, имеющиеся в упаковке.
Панимун Биорал разбавляется в стеклянном стакане (а не пластмассовом), используется, если возможно, яблочный или апельсиновый сок (не употреблять виноградный сок). Холодные напитки можно употреблять по вкусу каждого больного. Приготовить раствор непременно перед употреблением. Налить лекарство, хорошо перемешать и выпить его сразу же, затем налить в стакан тот же напиток в небольшом количестве и выпить его, чтобы обеспечить приём всей дозы полностью. Принимать этот же напиток в течение всего периода лечения. Шприц для измерения лекарства не должен соприкасаться с напитком. Панимун Биорал раствор можно хранить в течение 2-х месяцев после открытия флакона и при температуре 25 0С - 30 0С, но не ниже 25 0С, так как он содержит натуральные масляные вещества в своём составе, которые могут затвердеть при низких температурах. При температурах ниже 25 0С образуется гелеобразное вещество, переходящее в раствор при температурах до 35 0С. Иногда наблюдаются небольшие хлопья или незначительный осадок. Эти явления не влияют на эффективность или на безопасность, следовательно, дозирование можно проводить шприцом с такой же аккуратностью.
Не употреблять раствор при нарушении целостности алюминиевого кольца колпака.
Капсулы
Не вынимать капсулы Панимун Биорала из блистера, пока это не требуется. При открытии блистера чувствуется характерный запах, это свойственно препарату и не влияет на его применение. Глотать капсулы целиком и хранить их при температуре не превышающей 30 0С и принимать их в двух разделенных дозах.