Препарат Ревмелид® применяют только при наличии симптомов постменопаузы, неблагоприятно влияющих на качество жизни женщины. Прием препарата следует продолжать до тех пор. пока польза применения препарата превышает риск развития побочных эффектов.
Необходимо проводить периодические медицинские обследования, частота которых устанавливается в индивидуальном порядке, но не реже 1 раза в год, включающие измерение артериального давления, обследование молочных желез (включая маммографию), органов брюшной полости и малого таза, гинекологическое обследование (в т.ч. анализ цитологического мазка шейки матки и ультразвуковое исследование для исключения гиперплазии эндометрия). Обследования проводят в соответствии с установленным порядком профилактического осмотра и индивидуальных клинических данных.
Медицинское обследование/ наблюдение
Перед началом или возобновлением ЗГТ следует собрать полный медицинский и семейный анамнез. При этом следует провести физикальное обследование (включая органы малого таза и молочные железы) с целью выявления возможных противопоказаний и состояний, требующих соблюдения мер предосторожности. В процессе лечения рекомендуется проводить периодические осмотры, частоту и характер которых необходимо подбирать индивидуально для каждой пациентки. Необходимо рекомендовать женщинам сообщать об изменениях в молочных железах врачу или медицинской сестре (см. подраздел "Рак молочной железы"). В соответствии с принятыми нормами скрининга следует проводить специальные исследования, в т.ч. маммографию, с учетом индивидуальных клинических показаний.
Препарат применяется только у женщин в постменопаузе (последняя менструация была не менее 12 месяцев назад).
Препарат не является контрацептивом и не предохраняет от заболеваний, передающихся половым путем.
Состояния, требующие немедленного прекращения лечения:
- желтуха или нарушение функции печени,
- значительное повышение артериального давления,
- появление головной боли типа мигрени,
- беременность.
Гиперплазия и рак эндометрия
Риск развития гиперплазии и рака эндометрия выше при длительном приёме эстрогенов в качестве монотерапии. Циклическое применение прогестагена (в течение не менее 12 дней 28 дневного цикла) или применение непрерывного комбинированного режима ЗГТ у женщин с сохраненной маткой могут предотвратить повышенный действием эстрогенов риск гиперплазии и рака эндометрия. В первые месяцы применения препарата Ревмелид® возможны "прорывные" кровотечения и/или скудные кровянистые выделения из влагалища, в случае появления подобных кровотечений через некоторое время после начала терапии или продолжения после прекращения приема препарата необходимо установить их причину, возможно проведение биопсии эндометрия для исключения злокачественного новообразования.
Рак молочной железы
Современные данные свидетельствуют, что у женщин, принимающих эстроген в комбинации с прогестагеном и, возможно, только эстроген для ЗГТ, существует повышенный риск развития рака молочной железы, который зависит от продолжительности ЗГТ.
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование WHI (Women's Health Initiative study), а также эпидемиологические исследования показали повышение риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные препараты эстрогена и прогестагена для ЗГТ, который проявляется через 3 года после начала лечения (см. раздел "Побочное действие").
Повышение риска проявляется в течение нескольких лет терапии, но он возвращается к исходному уровню в течение нескольких лет (не более пяти) после прекращения лечения. При ЗГТ, в особенности при комбинированном применении эстрогена и прогестагена, наблюдается увеличение плотности маммографических снимков, что может затруднять рентгенологическую диагностику рака молочной железы.
Венозная тромбоэмболия
При ЗГТ риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), т.е. тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, повышается в 1,3-3 раза. Вероятность такого осложнения выше в первый год применения ЗГТ, чем в последующие (см. раздел "Побочное действие").
Пациентки с анамнезом ВТЭ или диагностированными тромбофилическими состояниями имеют повышенный риск ВТЭ. ЗГТ может повысить этот риск. Поэтому ЗГТ противопоказана данной группе пациенток (см. раздел "Противопоказания"),
К общепризнанным факторам риска ВТЭ относятся: применение эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), беременность / послеродовой период, системная красная волчанка (СКВ) и онкологические заболевания. Не существует единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ.
Необходимо принимать меры по предотвращению ВТЭ у пациенток в послеоперационном периоде. В случаях, когда предполагается длительная иммобилизация после планового оперативного вмешательства рекомендуется приостановить ЗГТ за 4-6 недель до операции. Возобновление лечения возможно только после полного восстановления двигательной активности.
Женщинам, не имеющим ВТЭ в анамнезе, но при наличии случаев тромбоза в молодом возрасте у родственниц I линии, должно быть предложено обследование после подробной консультации относительно ограничений приема препарата (при скрининге выявляется только часть тромбофилических нарушений).
Если выявлено нарушение системы свертывания крови, которое связано с тромбозом у членов семьи, или данное нарушение "тяжелое" (например, дефицит антитромбина, протеина S или протеина С или комбинация нарушений), ЗГТ противопоказана.
Соотношение польза/риск должно быть тщательно взвешено при применении ЗГТ у женщин, постоянно принимающих антикоагулянты.
При развитии ВТЭ после начала лечения, следует прекратить прием препарата. При появлении первых возможных симптомов тромбоэмболии (например, болезненный отек нижних конечностей, внезапная боль в груди, одышка) пациентка должна немедленно обратиться к лечащему врачу.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено доказательств, что ЗГТ (только эстрогенами или в комбинации с прогестагенами) защищает от развития инфаркта миокарда у женщин с ИБС или без нее.
Относительный риск ИБС в период лечения комбинированными препаратами эстрогена и прогестагена для ЗГТ незначительно повышается. Поскольку исходный абсолютный риск развития ИБС в значительной степени зависит от возраста, частота дополнительных случаев ИБС у женщин, получающих ЗГТ комбинированными препаратами, является очень низкой в группе здоровых женщин в пременопаузе, но увеличивается с возрастом.
Ишемический инсульт
Риск ишемического инсульта при терапии комбинированными препаратами и препаратами только эстрогена повышается в 1,5 раза. Относительный риск не зависит от возраста или длительности менопаузы. Однако известно, что исходный риск развития инсульта в значительной степени зависит от возраста, поэтому общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, повышается с возрастом (см. раздел "Побочное действие").
Рак яичников
Частота рака яичников намного ниже, чем рака молочной железы. Данные большого метаанализа эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии немного повышенного риска развития рака яичников у женщин, принимающих только эстроген или эстроген в комбинации с прогестагеном для ЗГТ, который становится очевидным в течение 5 лет применения и постепенно уменьшается после прекращения лечения. Некоторые другие исследования, включая WHI, позволяют предположить, что применение комбинированных препаратов для ЗГТ может быть связано с таким же или несколько меньшим риском (см. раздел "Побочное действие").
Другие состояния
Пациентки с заболеваниями сердца и почек требуют тщательного наблюдения, т.к. эстрогены могут вызывать задержку жидкости в организме. В терминальной стадии почечной недостаточности следует обеспечить строгий медицинский контроль ввиду возможного повышения концентраций действующих веществ препарата Ревмелид® в плазме крови.
Лечение женщин эстрогенами с предшествующей гипертриглицеридемией требует повышенной осторожности из-за опасности значительного повышения концентрации триглицеридов в крови с последующим развитием, в редких случаях, панкреатита. Эстрогены повышают концентрацию тироксин-связывающего глобулина, что приводит к повышению общей концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы, определяемых по содержанию протеин-связанного йода, концентрации тироксина (определяемого методом колоночной хроматографии или радиоиммунологическим методом) или трийодтиронина (определяемого радиоиммунологическим методом). Концентрации свободного тироксина и трийодтиронина остаются неизмененными. Могут повышаться концентрации других связывающих белков сыворотки крови, в том числе кортикостероид-связывающего глобулина, глобулинов, связывающих половые гормоны, что приводит к повышению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых гормонов, соответственно. Концентрации свободных или биологически активных гормонов остаются неизмененными. Могут повышаться концентрации других белков плазмы крови (субстрат ангиотензиногена / ренина, альфа-1-антитрипсин, церулоплазмин).
Применение ЗГТ не улучшает когнитивную функцию. Существует некоторые доказательства риска развития возможной деменции у женщин, которые начали ЗГТ комбинированными препаратами в непрерывном режиме или ЗГТ только эстрогенами в возрасте старше 65 лет.
Лактоза
Препарат Ревмелид ® содержит лактозы моногидрат. Пациенткам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует применять данный лекарственный препарат.