У пациентов с опиоидной зависимостью, черепно-мозговой травмой, находящихся в состоянии шока, с нарушением сознания неясной этиологии, нарушением дыхания или поражением дыхательного центра, повышенным внутричерепным давлением трамадол должен применяться только с особой осторожностью.
Меры предосторожности при применении опиоидных анальгетиков
С увеличением дозы опиоидов возрастает риск передозировки. Опиоиды не следует использовать в течение длительного периода времени, за исключением тех случаев, когда другие лекарственные препараты не купируют боль.
Опиоид-индуцированная гипералгезия
Применение опиоидных анальгетиков связно с риском развития индуцированной опиоидами гипералгезии (опиоид-индуцированная гипералгезия). Чаще данное состояние возникает при длительном применении опиоидных анальгетиков и/или в высоких дозах. Диагностика гипералгезии затруднена, это может приводить к повышению дозы опиоидов, таким образом увеличивая риск угнетения дыхания.
Сопутствующее применение с бензодиазепинами или другими средствами, угнетающими ЦНС
Одновременное применение опиоидов с бензодиазепинами или другими средствами, угнетающими ЦНС, включая алкоголь, может привести к глубокому седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Одновременное назначение опиоидного анальгетика и бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС, возможно только в случае крайней необходимости у пациентов, для которых альтернативные варианты лечения не применимы. При принятии решения о назначении трамадола одновременно с седативными препаратами следует использовать наименьшую эффективную дозу, а продолжительность терапии должна быть как можно короче.
Требуется тщательное наблюдение за пациентами для контроля признаков и симптомов угнетения дыхания и седативного эффекта. В связи с этим настоятельно рекомендуется информировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, касательно возникновения этих симптомов (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Следует проявлять осторожность при лечении пациентов с угнетением дыхания или при одновременном применении препаратов, угнетающих ЦНС (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"), или при значительном превышении рекомендованной дозировки (см. раздел "Передозировка"), поскольку в этих случаях нельзя исключить возможность угнетения дыхания.
Расстройства дыхания, связанные со сном
Опиоиды могут вызывать расстройства дыхания, связанные со сном, в том числе центральное апноэ во сне (ЦАС) и гипоксемию, связанную со сном. При применении опиоидов риск ЦАС дозозависимо возрастает. У пациентов с ЦАС следует рассмотреть вопрос о снижении общей дозы опиоидов.
Развитие судорог
Отмечались случаи развития судорог у пациентов, принимающих трамадол в рекомендованных дозах. Риск развития судорог может увеличиваться при превышении максимально рекомендуемой суточной дозы препарата (400 мг). Прием трамадола может повышать риск развития судорог у пациентов, принимающих препараты, снижающие судорожный порог (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").
Пациенты с эпилепсией и пациенты, подверженные развитию судорог, должны принимать трамадол только по жизненным показаниям.
Серотониновый синдром
Были получены сообщения о развитии серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния, у пациентов, получавших трамадол в комбинации с другими серотонинергическими препаратами или в качестве монотерапии (см. разделы "Побочное действие", "Передозировка" и "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Если сопутствующее лечение другими серотонинергическими препаратами клинически оправдано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и при увеличении дозы препарата. Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния, расстройства вегетативной нервной системы, нервно-мышечные нарушения и/или желудочно-кишечные симптомы. При подозрении на серотониновый синдром следует рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения терапии в зависимости от тяжести симптомов. Отмена серотонинергических препаратов, как правило, приводит к быстрому улучшению состояния пациента.
Лекарственная зависимость и возможное злоупотребление
Возможно развитие привыкания, физической и психической зависимости, особенно при длительном применении. У пациентов, склонных к злоупотреблению лекарственными препаратами либо к развитию лекарственной зависимости, лечение препаратом Трамадол ретард должно проводиться только короткими курсами и под медицинским наблюдением. Препарат Трамадол ретард неприменим в качестве средства заместительной терапии для пациентов с опиоидной зависимостью. Несмотря на то, что трамадол является агонистом опиоидных рецепторов, он не может подавлять симптомы синдрома "отмены" морфина.
Синдром "отмены"
Если пациент больше не нуждается в терапии трамадолом, то целесообразно постепенно уменьшать дозу с целью предотвращения развития синдрома "отмены" (см. разделы "Способ применения и дозы", "Побочное действие").
Метаболизм посредством изофермента CYP2D6
Трамадол метаболизируется изоферментом CYP2D6. У пациентов с недостаточной активностью (пациенты с "медленным" метаболизмом) или отсутствием этого изофермента адекватный обезболивающий Эффект может быть не достигнут. По оценкам, до 7 % европеоидов могут иметь недостаточную активность этого изофермента. В тоже время, у пациентов со "сверхбыстрым" метаболизмом существует риск развития нежелательных реакций опиоидной токсичности даже при приеме трамадола в рекомендованных дозах.
Общие симптомы опиоидной токсичности включают спутанность сознания, сонливость, поверхностное дыхание, резкое сужение зрачков, тошноту, рвоту, запор и отсутствие аппетита. В тяжелых случаях возможно возникновение жизнеугрожающих сердечнососудистых нарушений и угнетения дыхания, в редких случаях со смертельным исходом. Оценка распространенности пациентов со "сверхбыстрым" метаболизмом в различных популяциях:
| Популяция | Распространенность, % |
| Восточноафриканская | 29 |
| Афроамериканская | 3,4-6,5 |
| Монголоидная | 1,2-2 |
| Европеоидная ("кавказский" тип) | 3,6-6,5 |
| Средиземноморская (греческая) | 6,0 |
| Среднеевропейская (венгерская) | 1,9 |
| Североевропейская | 1-2 |
Послеоперационное применение у детей
В опубликованной литературе имеются сообщения о том, что применение трамадола у детей после тонзиллэктомии и/или аденоидэктомии при обструктивном апноэ во сне приводило к редким, но жизнеугрожающим нежелательным реакциям. При назначении трамадола детям для послеоперационного обезболивания следует проявлять особую осторожность и проводить тщательный мониторинг симптомов опиоидной токсичности, в том числе угнетения дыхания.
Дети с нарушением функции дыхания
Не рекомендуется применять трамадол у детей с нарушениями функции дыхания, в том числе при нервно-мышечных заболеваниях, серьезных заболеваниях сердца или дыхательных путей, при инфекциях верхних дыхательных путей или легких, множественных травмах или обширных хирургических вмешательствах. Эти факторы могут привести к усугублению симптомов опиоидной токсичности.
Применение трамадола может привести к риску развития надпочечниковой недостаточности и риску снижения уровня половых гормонов при длительном применении препарата.
Надпочечниковая недостаточность
Применение опиоидных анальгетиков может привести к редкому, но серьезному заболеванию, при котором надпочечники не вырабатывают достаточного количества кортизола (риск развития надпочечниковой недостаточности). Кортизол помогает реагировать на стресс.
В отдельных случаях опиоидные анальгетики могут вызывать обратимую недостаточность надпочечников, требующую наблюдения и заместительной терапии глюкокортикостероидами. Симптомы острой или хронической недостаточности надпочечников могут включать, например, сильную боль в животе, тошноту и рвоту, пониженное артериальное давление, выраженную утомляемость, снижение аппетита и снижение массы тела.
Специальная информация о вспомогательных веществах
Лактозы моногидрат
Пациентам с редко встречающейся наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не следует принимать этот препарат.