Как и все другие сильнодействующие общие анестетики, изофлуран должен применяться только при наличии соответствующего анестезиологического оборудования квалифицированными специалистами, хорошо знакомыми с фармакологией препарата, прошедшими обучение и имеющими опыт ведения пациентов в условиях наркоза. Для точного контроля доставляемой концентрации анестетика должны использоваться наркозные испарители, откалиброванные специально для изофлурана.
Артериальная гипотензия и угнетение дыхания увеличиваются по мере углубления в анестезии. Поскольку уровень анестезии может быть быстро и легко изменен при использовании изофлурана, должны быть использованы только испарители, которые обеспечивают предсказуемый выход с достаточной точностью, или методы с мониторингом вдыхаемых или выдыхаемых концентраций. Уровень снижения артериального давления и угнетения дыхания может в определенной степени указывать на глубину анестезии. Спонтанная дыхательная активность должна тщательно контролироваться и, при необходимости, следует проводить вспомогательную или контролируемую вентиляцию.
Сообщалось о случаях удлинения интервала QT, сопровождавшегося полиморфной желудочковой тахикардией (в исключительных случаях с летальным исходом). Изофлуран должен назначаться с осторожностью у пациентов с риском удлинения интервала QT.
Общая анестезия, в том числе изофлураном, также должна применяться с осторожностью у пациентов с митохондриальными нарушениями.
Изофлуран может вызывать нарушения функции печени в диапазоне от легкого преходящего повышения концентрации печеночных ферментов до некроза печени с летальным исходом в очень редких случаях. Также сообщалось, что предшествующее воздействие галогенизированных углеводородных анестетиков, особенно в интервале времени менее 3-х месяцев, может повышать вероятность повреждения печени. Цирроз, вирусные гепатиты или другие имеющиеся заболевания печени могут быть причиной отказа от галогенизированного анестетика и выбора препарата из другой группы.
Изофлуран вызывает тяжелое угнетение дыхания, и данный эффект может быть усилен наркотической премедикацией или использованием других препаратов, вызывающих угнетение дыхания. Дыхательная деятельность должна тщательно контролироваться и, при необходимости, следует проводить вспомогательную или контролируемую вентиляцию (см. раздел "Побочное действие"). Все пациенты, получающие анестезию изофлураном, должны находиться под постоянным наблюдением, включающим контроль ЭКГ, артериального давления, насыщения крови кислородом и парциального давления СО2 в выдыхаемом воздухе в конце выдоха. При этом необходимо наличие полного комплекта оборудования для проведения реанимации, и персонал должен быть обучен осуществлению реанимационных мероприятий.
Также следует учитывать другие имеющиеся факторы риска (см. раздел "Побочное действие").
Использование изофлурана у пациентов с гиповолемией, артериальной гипотензией и у ослабленных больных подробно не изучалось. Таким пациентам рекомендуется уменьшать концентрацию изофлурана. Уровень снижения артериального давления и угнетения дыхания может в определенной степени указывать на глубину анестезии.
В организме у людей метаболизму подвергается относительно небольшая доля поглощенного изофлурана. В послеоперационном периоде только 0,17% поглощенного изофлурана может быть выведено в виде метаболитов с мочой. Средняя концентрация органического фторида в сыворотке обычно меньше 5 мкмоль/л и возникает примерно через 4 часа после анестезии, возвращаясь к нормальным уровням в течение 24 часов. Не сообщалось о повреждении почек после применения изофлурана.
Не имеется достаточно данных о повторном использовании анестезии, чтобы дать определенные рекомендации по ее применению в таком режиме. Как и при использовании всех галогенизированных анестетиков, повторная анестезия в течение короткого интервала времени должна применяться с осторожностью.
Пациенты с тяжелой псевдопаралитической миастенией (myasthenia gravis) крайне чувствительны к препаратам, угнетающим дыхание. Некоторые средства для общей анестезии усиливают данный эффект. Изофлуран должен применяться с осторожностью у таких пациентов.
У пациентов с такими нервно-мышечными заболеваниями как тяжелая псевдопаралитическая миастения может наблюдаться усиление нервно-мышечной утомляемости. Изофлуран должен применяться с осторожностью у таких пациентов.
Рекомендуется проводить контролируемую вентиляцию легких у пациентов при нейрохирургических операциях: мозговой кровоток остается неизменным на ранней стадии общей анестезии, тогда как при более глубокой анестезии он имеет тенденцию к повышению. Повышенное внутричерепное давление может быть снижено до нормальных значений или уменьшено с помощью гипервентиляции пациента до или во время анестезии.
АЕРРАН должен назначаться с осторожностью пациентам, у которых может развиться сужение просвета бронхов вследствие бронхоспазма (см. раздел "Побочное действие"). При нейрохирургических операциях следует контролировать дыхание должным образом. Как и другие галогенизированные анестетики, АЕРРАН повышает мозговой кровоток, что сопровождается преходящим повышением давления спинномозговой жидкости. В большинстве случаев для профилактики такого повышения давления может быть использована гипервентиляция.
Вне зависимости от используемых анестетиков, поддержание нормальной гемодинамики имеет важное значение для исключения ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца.
В связи с тем, что АЕРРАН действует как раздражитель слизистых оболочек, препарат трудно использовать при проведении ингаляционной анестезии с помощью маски. Во время введения в наркоз слюнотечение и трахеобронхиальная секреция могут усиливаться и вызвать ларингоспазм, особенно у детей (см. раздел "Побочное действие").
Как и при использовании других ингаляционных анестетиков, у пациенток наблюдалась тяжелая потеря крови на фоне применения изофлурана при искусственном прерывании беременности.
Не имеется достаточной информации об использовании препарата при беременности или в акушерской практике, кроме как при кесаревом сечении. Изофлуран расслабляет мышцы матки, и при операциях в акушерской практике должны использоваться минимально возможные концентрации изофлурана (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания").
У предрасположенных пациентов анестезия изофлураном может вызывать состояние гиперметаболизма в скелетных мышцах, приводящее к увеличению потребности в кислороде и к развитию клинического синдрома, известного как периоперационная злокачественная гипертермия. Этот синдром включает такие неспецифические признаки, как ригидность мышц, тахикардия, тахипноэ, цианоз, аритмия и нестабильность артериального давления. Также следует отметить, что многие из этих неспецифических признаков могут появиться на ранней стадии общей анестезии, при острой гипоксии и других состояниях. Усиление общего метаболизма может проявляться в виде повышения температуры (которая может повышаться раньше или позже, но не является первым признаком усиления метаболизма) и повышенного использования системы адсорбента СО2 (горячая поглотительная коробка). Может снизиться парциальное давление О2 и pH, а также возникнуть гиперкалиемия и дефицит оснований. Сообщалось о случаях с летальным исходом после злокачественной гипертермии на фоне приема изофлурана. Лечение злокачественной гипертермии включает отмену вызвавшего ее препарата (например, изофлурана), внутривенное введение дантролена натрия (дополнительная информация по лечению пациентов представлена в инструкциях по применению лекарственных препаратов дантролена натрия) и назначение поддерживающей терапии. Такая терапия включает активные мероприятия по восстановлению нормальной температуры тела, поддержку функции дыхания и сосудов по показаниям, а также устранение электролитных и кислотно-основных нарушений. Позднее может развиться почечная недостаточность.
Сообщалось об отдельных случаях повышения концентрации карбоксигемоглобина при использовании галогенизированных ингаляционных анестетиков с α-CF2H группой (т.е. десфлуран, энфлуран и изофлуран). В присутствии нормально гидратированных адсорбентов не образуется клинически значимых концентраций монооксида углерода. Следует точно соблюдать инструкции производителей адсорбентов СО2.
Сообщалось о редких случаях чрезмерного нагревания, образования дыма и/или спонтанного воспламенения в наркозном аппарате при использовании общих анестетиков из этого класса с высушенными абсорбентами СО2, особенно с содержащими гидроксид калия (например, Баралайм). Если врач подозревает, что адсорбентСО2может быть пересушен, то его следует заменить перед применением изофлурана. Цвет индикатора, имеющегося в большинстве адсорбентов СО2, не обязательно изменяется вследствие высушивания адсорбента. Поэтому отсутствие изменения цвета индикатора нельзя считать подтверждением адекватной степени гидратации. Адсорбенты СО2 необходимо регулярно менять независимо от цвета индикатора.
Использование средств для ингаляционного наркоза редко сопровождалось повышением концентрации калия в сыворотке, что вызывало аритмии и летальные исходы у детей в послеоперационном периоде. Пациенты с латентными, а также с явными нервно- мышечными заболеваниями, в частности с миодистрофией Дюшенна, по-видимому, наиболее подвержены этим нарушениям.
В большинстве, но не во всех из указанных выше случаев, отмечалось сопутствующее использование сукцинилхолина. У этих пациентов также определялось существенное повышение концентрации креатинкиназы в сыворотке и, в некоторых случаях, изменения в моче, соответствующие миоглобинурии. Несмотря на сходство с проявлениями злокачественной гипертермии, ни у одного из этих пациентов не отмечалось симптомов или признаков мышечной ригидности или гиперметаболического состояния. Рекомендуется раннее и активное вмешательство с целью лечения гиперкалиемии и резистентной аритмии с последующим обследованием на предмет выявления латентного нервно-мышечного заболевания.
Изофлуран может вызывать небольшое снижение умственной функции в течение 2-4 дней после анестезии. Небольшое изменение настроения и симптомы могут сохраняться до 6 дней после назначения. Это следует учитывать при возобновлении пациентом обычной повседневной деятельности, включая управление транспортом или работу с опасными механизмами (см. раздел "Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами").
Сопутствующее назначение с миорелаксантами: изофлуран усиливает эффекты миорелаксантов и, в частности, недеполяризующих миорелаксантов. Поэтому рекомендуется использовать сниженные дозы этих препаратов.
Изофлуран должен назначаться с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом, поскольку он может повышать уровень глюкозы крови и количество лейкоцитов во время операции.
Дети в возрасте до двух лет
Изофлуран должен назначаться с осторожностью у детей младшего возраста вследствие ограниченного опыта применения препарата у пациентов в этой группе.