Двойная блокада РААС
Доказано, что одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острая почечная недостаточность). Поэтому двойная блокада РА АС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена не рекомендуется.
В случае необходимости одновременного применения указанных препаратов, терапию следует проводить только под наблюдением врача и при условии постоянного мониторинга функции почек, содержания электролитов и АД.
Не следует применять одновременно ингибиторы АПФ и АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Симптоматическая артериальная гипотензия
Чаще всего выраженное снижение АД возникает при уменьшении ОЦК. вызванного терапией диуретиками, уменьшением количества соли в пище, диализом, диареей или рвотой.
При циррозе печени, сопровождающимся отеками и асцитом, артериальной гипотензией, ХСН может отмечаться значительная активация РААС, особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов в плазме крови (на фоне диеты с ограничением поваренной соли или длительного приема диуретиков).
Применение ингибитора АПФ вызывает блокаду РААС, в связи с этим возможно резкое снижение АД и/или повышение концентрации креатинина в плазме крови, свидетельствующее о развитии острой почечной недостаточности, что чаще возможно при начальном применении препарата Лизиноприл НД-КРКА или в течение первых двух недель терапии.
Таким образом, у пациентов со снижением объема жидкости на фоне терапии диуретиками, диализом, диареей, рвотой лечение следует начинать под строгим контролем врача, с осторожностью проводить подбор дозы препарата.
Особое внимание следует уделять пациентам с ИБС или заболеваниями сосудов головного мозга, поскольку выраженное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
При развитии артериальной гипотензии пациент должен принять горизонтальное положение на спине и, при необходимости, следует провести мероприятия, направленные на увеличение ОЦК (введение 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно). Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата. После восстановления ОЦК и АД можно возобновить лечение со сниженной дозой, либо возможно применение одного из двух компонентов в монотерапии.
Нарушения функции почек
Тиазидные диуретики не следует применять пациентам с нарушением функции почек, они не эффективны при КК 30 мл/мин или менее (т. е. при умеренно выраженном или тяжёлом нарушении функции почек).
Препарат Лизиноприл НД-КРКА нельзя применять пациентам с почечной недостаточностью (КК менее 80 мл/мин) пока не будут подобраны дозы каждого из компонентов в отдельности, соответствующие дозам в комбинированном препарате.
Если у пациентов с артериальной гипертензией без очевидных признаков существующих заболеваний почек отмечается повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови на фоне применения препарата Лизиноприл НД-КРКА, дальнейшее применение необходимо прекратить. Возобновление терапии возможно либо меньшими дозами, либо мопотерапией активных компонентов препарата.
У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала терапии ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В данной ситуации острая почечная недостаточность, как правило, обратимая после отмены терапии.
У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, принимавших ингибиторы АПФ, возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно обратимое после отмены терапии. Преимущественно это касается пациентов с почечной недостаточностью. При реноваскулярной гипертензии также существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У этих пациентов лечение следует начинать под тщательным медицинским наблюдением с низких доз препарата и при осторожном подборе дозы. Поскольку лечение диуретиками может быть фактором, способствующим развитию вышеуказанных состояний, следует контролировать почечную функцию в течение первых нескольких недель применения комбинации гидрохлоротиазид + лизиноприл.
Стеноз устья аорты и митрального клапана/ГОКМП
Как и в случае с другими ингибиторами АПФ, препарат Лизиноприл НД-КРКА следует применять с осторожностью у пациентов со стенозом митрального клапана и обструкцией выходного тракта левого желудочка (при стенозе устья аорты или ГОКМП).
Нарушения функции печени
Тиазидные диуретики необходимо с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или с прогрессирующими поражениями печени, поскольку у таких пациентов даже минимальные изменения электролитного баланса могут спровоцировать развитие печёночной комы. Применение ингибиторов АПФ пациентами с заболеваниями печени может приводить к развитию фульминантного некроза печени. Механизм этого синдрома не изучен. При появлении желтухи или повышении активности "печеночных" ферментов в плазме крови у пациентов, получающих комбинацию гидрохлоротиазид + лизиноприл, следует отменить данную комбинацию. Пациенты должны находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Пациенты с сахарным диабетом и другой эндокринной патологией
При применении препарата Лизиноприл НД-КРКА у пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца терапии необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы крови.
Тиазидные диуретики могут уменьшать выведение кальция почками и вызывать временное умеренное повышение содержания кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением недиагностированного гиперпаратиреоза. Перед проведением исследования функции паращитовидных желёз тиазидные диуретики необходимо отменить.
На фоне терапии тиазидными диуретиками может повышаться концентрация холестерина и триглицеридов.
У некоторых пациентов терапия тиазидными диуретиками может усугублять гиперурикемию и/или обострять течение подагры. Однако лизиноприл усиливает выведение мочевой кислоты почками, тем самым, противодействуя гиперурикемическому эффекту гидрохлоротиазида.
В период лечения необходим регулярный контроль содержания кальция, калия, концентрации глюкозы, мочевины, липидов и креатинина в плазме крови.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек (отек Квинке)
При применении ингибиторов АПФ, в том числе лизиноприла в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отёка лица, губ, языка, глотки и/или гортани. При появлении этих симптомов применение препарата должно быть немедленно прекращено, пациент должен наблюдаться до тех пор, пока признаки отека не исчезнут полностью.
Если ангионевротический отек затрагивает только лицо и губы, то его проявления обычно проходят самостоятельно или для лечения его симптомов могут применяться антигистаминные препараты. Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком языка или гортани, может привести к обструкции дыхательных путей и к летальному исходу.
При появлении таких симптомов следует немедленно ввести подкожно эпинефрин (адреналин) (в разведении 1:1000) 0,3 или 0,5 мл и/или обеспечить проходимость дыхательных путей.
У пациентов, в анамнезе которых отмечался отек Квинке, не связанный с приемом ингибиторов АПФ, может быть повышен риск его развития при применении препаратов этой группы.
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается интестинальный ангионевротический отек. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальном уровне Cl-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной полости, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения применения ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в животе, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития интестинального ангионевротического отека.
Анафилактоидные реакции при проведении процедур десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее развития анафилактоидных реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до начала проведения процедуры десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)
В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза ЛППП с использованием высокопроточных мембран.
Трансплантация почки
Комбинацию гидрохлоротиазид +лизиноприл не следует применять, так как нет опыта применения у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки.
Нейтропения/агранулоцитоз
Нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия отмечаются у пациентов, применяющих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без наличия других осложняющих факторов нейтропения встречается редко. Нейтропеиия и агранулоцитоз являются обратимыми после прекращения приема ингибитора АПФ. С крайней осторожностью следует применять лизиноприл у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, получающих иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при наличии комбинации этих осложняющих факторов, особенно у пациентов с нарушением функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекции, которые в некоторых случаях устойчивы к интенсивной терапии антибиотиками. Поэтому при применении лизиноприла у таких пациентов рекомендовано регулярно контролировать клинический анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов в крови, а также дать рекомендации пациенту, что при первых клинических признаках инфекции необходимо сразу обратиться к врачу.
Расовая принадлежноcть
Частота развития ангионевротического отека у пациентов негроидной расы на фоне применения ингибиторов АПФ выше, чем у пациентов других рас.
Как и другие ингибиторы АПФ лизиноприл и другие ингибиторы АПФ менее эффективны у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, возможно, вследствие превалирования пациентов с артериальной гипертензией с низкой активностью ренина у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.
Гемодиализ
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например, AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы.
Кашель
Па фоне терапии ингибиторами АПФ возможно появление кашля. По своему характеру он упорный, непродуктивный, который проходит после отмены препарата. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические вмешательства/общая анестезия
Применение ингибиторов АПФ у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особенно при применении средств для общей анестезии, оказывающих антигипертензивное действие.
Рекомендуется прекратить применение ингибиторов АПФ, в том числе лизиноприла, за 12 часов до хирургического вмешательства, предупредив хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.
Электролитный дисбаланс
Как и для любых пациентов, получающих терапию диуретиками, следует проводить регулярный контроль содержания электролитов в плазме крови.
Применение тиазидов, включая гидрохлоротиазид, может привести к нарушению водно-электролитного обмена (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Настораживающими признаками нарушения водно-электролитного обмена являются сухость слизистой полости рта, жажда, слабость, вялость, сонливость, мышечные боли или судороги, мышечная утомляемость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота или рвота.
В жаркое время года у пациентов с отеками может возникнуть гипонатриемия разведения.
Снижение хлоридов, как правило, имеет легкую степень и не требует лечения.
Как было показано, тиазидные диуретики усиливают выведение магния почками, что может привести к гипомагниемии.
Тиазидные диуретики могут снижать выведение ионов кальция почками и вызывать эпизодическое и незначительное повышение содержания кальция в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть свидетельством скрытого гиперпаратиреоза.
Лечение тиазидными диуретиками должно быть прекращено перед проведением лабораторного обследования функции паращитовидной железы.
Гиперкалиемия
Возможно развитие гиперкалиемии. Факторы риска для развития гиперкалиемии: почечная недостаточность, сахарный диабет, применение препаратов калия или препаратов, вызывающих увеличение концентрации калия в крови (в т. ч. гепарин), особенно у пациентов с нарушением функции почек.
У пациентов с риском развития симптоматической артериальной гипотензии потерю жидкости и солей перед началом терапии необходимо скомпенсировать.
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические препараты внутрь или инсулин, следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы крови в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ.
Антидопинговый тест
Гидрохлоротиазид, содержащийся в препарате Лизиноприл НД-КРКА, может давать положительный результат при проведении допинг-контроля.
Пациенты пожилого возраста
Перед началом применения препарата Лизиноприл НД-КРКА следует оценить функцию почек и содержание калия в плазме крови. Начальную дозу подбирают в зависимости от степени снижения АД, особенно при уменьшении ОЦК и ХСН (IV функциональный класс по классификации NYHA). Подобные меры позволяют избежать резкого снижения АД.