Полимиксин В (Polymyxinum B)

Антибиотик, продуцируемый спорообразующими бактериями Bacillus polymyxa. Каждый мг очищенного полимиксина В основания эквивалентен 10 000 ЕД полимиксина В. Оказывает бактерицидное действие, связанное с нарушением целостности мембраны микробной клетки. Адсорбируется на фосфолипидах мембраны, увеличивает ее проницаемость, вызывает лизис бактерий. Активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Enterobacter spp. Умеренно чувствительны Fusobacterium spp. и Bacteroides spp. (в том числе Bacteroides fragilis) [3]. Не действует на кокковые аэробные (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в том числе Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis) и анаэробные микроорганизмы, Corynebacterium diphtheriae, на большинство штаммов Proteus spp., Mycobacterium tuberculosis и грибы. Устойчивость развивается медленно, но является перекрестной с колистином и полимиксином Е. Полимиксин В обладает способностью блокировать нервно-мышечную передачу, что определяет риск паралича дыхательной мускулатуры при совместном применении с недеполяризующими миорелаксантами.

Всасывание. При внутримышечном введении максимальные концентрации в плазме крови, составляющие 2–7 мг/мл, достигаются через 1–2 часа; при внутривенном введении в дозе 2–4 мг/кг максимальные концентрации в плазме крови — 2–8 мг/мл.

Распределение. Связь с белками плазмы — 50 %. Плохо проникает через тканевые барьеры, не проникает через гематоэнцефалический барьер. В небольших количествах проникает через плаценту и в грудное молоко.

Биотрансформация. Полимиксин В не метаболизируется в организме человека.

Элиминация. Выводится почками в неизмененном виде (60 % в течение 3–4 дней) и через кишечник. Период полувыведения составляет 3–4 часа, при тяжелой почечной недостаточности — 2–3 суток. При повторном введении кумулирует.

Особые группы. У пациентов с нарушением функции почек снижается скорость выведения полимиксина В, что требует уменьшения дозы и увеличения интервала между введениями в соответствии с клиренсом креатинина.

• Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к полимиксину В грамотрицательными микроорганизмами с множественной устойчивостью к другим антибиотикам: сепсис [1,2,3,4]
• Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к полимиксину В грамотрицательными микроорганизмами с множественной устойчивостью к другим антибиотикам: менингит (вводится интратекально) [1,2,3,4]
• Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к полимиксину В грамотрицательными микроорганизмами с множественной устойчивостью к другим антибиотикам: пневмония [1,2,3,4]
• Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к полимиксину В грамотрицательными микроорганизмами с множественной устойчивостью к другим антибиотикам: генерализованная раневая инфекция [1,2,3,4]

• Гиперчувствительность к полимиксину В (полимиксинам)
• Миастения
• Беременность

• Хроническая почечная недостаточность

Беременность. Полимиксин В противопоказан при беременности. Действующее вещество в небольших количествах проникает через плаценту.

Лактация. Полимиксин В в небольших количествах проникает в грудное молоко. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить на время лечения.

Данные о влиянии полимиксина В на фертильность в источниках не представлены.

Путь введения, дозы препарата и продолжительность курса лечения устанавливаются индивидуально, с учетом тяжести течения и локализации инфекции. Приготовленный раствор вводят внутривенно капельно, внутримышечно или интратекально.

Взрослые — внутривенное введение: суточная доза 1,5–2,5 мг/кг (1 мг очищенного полимиксина В основания эквивалентен 10 000 ЕД полимиксина В) в 2 введения с интервалом 12 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 2,5 мг/кг. Раствор вводят капельно со скоростью 60–80 капель в минуту.

Взрослые — внутримышечное введение (только при невозможности внутривенного введения): суточная доза 2,5–3 мг/кг в 3–4 введения каждые 6–8 часов. Раствор вводят глубоко внутримышечно в участки тела с выраженным мышечным слоем (верхне-наружный квадрант ягодицы или латеральная поверхность бедра).

Взрослые — интратекальное введение (терапия выбора при менингите, вызванном Pseudomonas aeruginosa): 5 мг 1 раз в сутки в течение 3–4 дней, затем через день еще в течение 2 недель после получения отрицательного результата бактериологического посева и нормализации концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости.

Дети старше 1 года — внутривенное введение: суточная доза 1,5–2,5 мг/кг в 2 введения с интервалом 12 часов; максимальная суточная доза не должна превышать 2,5 мг/кг.

Дети до 1 года — внутривенное введение: при необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 мг/кг, которую делят на 2 введения и вводят с интервалом 12 часов.

Дети старше 1 года — внутримышечное введение: суточная доза 2,5–3 мг/кг в 3–4 введения каждые 6–8 часов.

Дети до 1 года — внутримышечное введение: при необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 мг/кг, которую делят на 4 введения и вводят с интервалом 6 часов.

Дети старше 2 лет — интратекальное введение: 5 мг 1 раз в сутки в течение 3–4 дней, затем через день еще в течение 2 недель после получения отрицательного результата бактериологического посева и нормализации концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости.

Дети до 2 лет — интратекальное введение: 2 мг 1 раз в сутки в течение 3–4 дней или по 2,5 мг 1 раз в 2 дня; затем в дозе 2,5 мг через день еще в течение 2 недель после получения отрицательного результата бактериологического посева и нормализации концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости.

Пациенты с нарушением функции почек: дозу уменьшают и увеличивают интервал между введениями в соответствии с клиренсом креатинина — при клиренсе креатинина 20–50 мл/мин применяют 75–100 % от дозы при нормальной функции почек с интервалом 12 часов; при клиренсе креатинина 5–20 мл/мин — 50 % от дозы с интервалом 12 часов; при клиренсе креатинина менее 5 мл/мин — 15 % от дозы с интервалом 12 часов.

Приготовление растворов: для внутривенного введения взрослым 50 мг растворяют в 300–500 мл 5 % раствора декстрозы; у детей дозу, предназначенную для внутривенного введения, растворяют в 30–100 мл 5–10 % раствора декстрозы. Для внутримышечного введения 25 мг растворяют в 1 мл, 50 мг — в 2 мл 0,5–1 % раствора прокаина, воды для инъекций или 0,9 % раствора натрия хлорида. Для интратекального введения 25 мг растворяют в 5 мл, 50 мг — в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (концентрация приготовленного раствора 5 мг/мл).

Инфекции и инвазии

Суперинфекция — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Кандидоз — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушения со стороны иммунной системы

Кожная сыпь — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Зуд — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Эозинофилия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Атаксия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушение сознания — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Сонливость — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Парестезии — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нервно-мышечная блокада — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Менингеальные симптомы при интратекальном введении (покраснение лица, головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, увеличение количества клеток и белка в спинномозговой жидкости) — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушения со стороны органа зрения

Нарушение зрения — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Паралич дыхательной мускулатуры — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Апноэ — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Желудочно-кишечные нарушения

Боль в эпигастральной области — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Тошнота — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Снижение аппетита — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Псевдомембранозный колит — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Альбуминурия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Цилиндрурия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Азотемия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Протеинурия — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Почечный тубулярный некроз — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Общие нарушения и реакции в месте введения

Флебит — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Перифлебит — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Тромбофлебит — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Болезненность в месте внутримышечной инъекции — Частота неизвестна [1,2,3,4]

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (не может быть установлена на основании имеющихся данных). В источниках частота нежелательных реакций полимиксина В не указана.

Симптомы. Паралич дыхательной мускулатуры, нейротоксичность, нефротоксичность [1, 3, 4]. Ототоксичность [2].

Лечение. Поддерживающая и симптоматическая терапия.

Недеполяризующие миорелаксанты

Одновременное применение с недеполяризующими миорелаксантами не рекомендуется из-за угрозы развития паралича дыхательных мышц.

Нейротоксичные лекарственные средства

Одновременное применение с другими нейротоксичными препаратами не рекомендуется. Следует избегать одновременного применения полимиксина В с другими нейро- и нефротоксичными препаратами.

Аминогликозиды

При сочетании с аминогликозидами (канамицином, стрептомицином, неомицином, гентамицином) повышается риск развития ото- и нефротоксичности, а также блокады нервно-мышечной передачи.

Амфотерицин В

Полимиксин В повышает нефротоксичность амфотерицина В.

Хлорамфеникол, карбенициллин, тетрациклин, сульфаниламиды и триметоприм

При одновременном использовании наблюдается синергизм действия в отношении Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Serratia spp.

Ампициллин

При одновременном использовании наблюдается синергизм действия в отношении большинства грамотрицательных бактерий.

Фармацевтическая несовместимость

Полимиксин В фармацевтически несовместим с натриевой солью ампициллина, хлорамфениколом, антибиотиками группы цефалоспоринов, тетрациклином, растворами аминокислот, гепарином; их не следует смешивать в одном шприце или инфузионной среде.

Лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника

При развитии псевдомембранозного колита, вызываемого Clostridium difficile, нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.

Ограничение показаний. При инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и др.), полимиксин В назначают только при устойчивости возбудителя к другим менее токсичным противомикробным препаратам.

Условия применения. Парентерально полимиксин В применяют только в условиях стационара.

Нефротоксичность и нейротоксичность. Проявлениями побочного действия полимиксина В могут быть нарушения функции почек (нефротоксичность) и нервной системы (нейротоксичность), риск развития которых выше у пациентов с хронической почечной недостаточностью и/или при одновременном применении с другими лекарственными препаратами, обладающими нейротоксическими и/или нефротоксическими свойствами. Полимиксин В следует применять с осторожностью при хронической почечной недостаточности. Следует избегать одновременного применения полимиксина В с другими нейро- и нефротоксичными препаратами.

Мониторинг функции почек. При длительном лечении необходимо контролировать функцию почек 1 раз в 2 дня.

Болезненность внутримышечных инъекций. Внутримышечные инъекции болезненны, поэтому для приготовления раствора для внутримышечного введения рекомендуется использовать местный анестетик (0,5–1 % раствор прокаина). При использовании в качестве растворителя раствора прокаина следует учитывать противопоказания, указанные в инструкции по медицинскому применению прокаина.

Диарея, ассоциированная с применением антибактериальных препаратов, и псевдомембранозный колит. Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, может появляться как на фоне длительного применения, так и через 2–3 недели после прекращения лечения; проявляется диареей, лейкоцитозом, лихорадкой, болями в животе (иногда сопровождающимися выделением с каловыми массами крови и слизи). При возникновении этих явлений в легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол (колестирамин, колестипол), в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение ванкомицина или метронидазола. Нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.

Кумуляция. При повторном введении полимиксин В кумулирует, что требует особого внимания у пациентов с нарушением функции почек.

В период лечения полимиксином В следует соблюдать осторожность при выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (управление транспортными средствами, работа с движущимися механизмами, работа диспетчера, оператора).