Перед разведением препарата центральную часть пробки флакона обрабатывают спиртом этиловым. Препарат растворяют, вводя во флакон 1-8 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций путем прокола пробки стерильной иглой длиной 23 или 25 мм. Запрещается открывать флакон и удалять пробку. Раствор препарата представляет собой прозрачную бесцветную жидкость.
Неиспользованный раствор должен быть утилизирован (см. раздел "Особые указания").
Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцем с несъемной иглой диаметром 0,27-0,29 мм. Положение пациента при введении препарата в мышцы лица - сидя на стуле, затылок зафиксирован.
Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином 50 ЕД
| №№ пп | Объем 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций, мл | Активность препарата (ЕД в 0,1 мл) |
| 1 | 1 | 5 |
| 2 | 2 | 2,5 |
| 3 | 2,5 | 2,0 |
| 4 | 4 | 1,25 |
Таблица 2. Концентрации препарата, получаемые при разведении РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином 100 ЕД
| №№ пп | Объем 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций, мл | Активность препарата (ЕД в 0,1 мл) |
| 1 | 2 | 5 |
| 2 | 4 | 2,5 |
| 3 | 5 | 2,0 |
| 4 | 8 | 1,25 |
Дозы, схемы и способы введения препарата при коррекции мимических морщин
Сглаживание межбровных морщин.
В процессе формирования межбровных морщин участвуют m. corrugator supercilii (мышца, сморщивающая бровь) и m. procerus (мышца гордецов).\
Для определения места инъекций с целью устранения межбровных морщин пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m. corrugator supercilii (мышца, сморщивающая бровь), при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0,5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы - либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы - 7-10 мм. Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. Точка введения препарата в т. procerus (мышца гордецов) располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. Положение иглы - спереди назад, глубина введения иглы - 2-3 мм.
В каждую отмеченную точку вводят препарат РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином от 2,5 до 7,5 ЕД в зависимости от выраженности морщин, возраста и пола. Общее количество препарата, введенного в эту область, не должно превышать 25 ЕД.
Сглаживание горизонтальных морщин в области лба.
В образовании горизонтальных морщин в области лба участвует m. epicranius (мышца надчерепная). Для сглаживания лобных морщин пациента просят поднять брови и на максимуме амплитуды отмечают точки с наиболее выраженной мимической активностью. С целью исключения птоза брови, расстояние между точкой инъекции и верхним краем брови должно составлять не менее 2 см. Используется 5-10 точек и в каждую вводят от 1,25 ЕД до 2,5 ЕД препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином. При незначительно выраженных морщинах вводится по 2,0-2,5 ЕД в середину лобной области правой и левой стороны. При желании пациента сохранить движение кончиков бровей, точки инъекции можно расположить V-образно. Если у пациента очень высокий лоб и складки образуются близко под линией волос, можно дополнительно ввести по 1,25-2,5 ЕД в 2-3 точки параллельно линии роста волос. Общее количество препарата на данную область не должно превышать 20 ЕД.
Сглаживание морщин в периорбитальной области
Морщины, расходящиеся радиально вокруг глаз, так называемые "гусиные лапки", возникают в результате активности круговой мышцы глаза. Для выбора дозы надо попросить пациента рассмеяться и в это время очертить примерные границы области кожи с максимальным количеством складок.
Для уменьшения "гусиных лапок" необходимо произвести несколько инъекций (от 2 до 4 с каждой стороны) в область проекции m. orbicularis oculi (мышца глаза круговая) на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза, а также в область латеральной части нижнего века в местах максимальной мышечной активности. Расчет дозы производится исходя из площади этой поверхности в покое: в каждую точку вводится 2,0- 2,5 ЕД препарата, диффузия из одной точки имеет радиус 0,5-1,0 см, следовательно, расстояние между точками введения должно составлять в среднем 1,0-2,0 см. Максимально допустимое количество вводимых в периорбитальную область единиц не более 25 ЕД на одну сторону. Чтобы не нарушать пропорции лица, необходимо тщательно следить за симметричностью расположения точек введения. Препарат в области "гусиных лапок" не вводится очень низко, так как возможно нарушение симметричности углов рта и носогубной складки вследствие диффузии препарата в область ш. zygomaticus major (мышца скуловая большая).
Сглаживание морщин в области спинки носа
При наличии выраженных морщин в области спинки носа препарат вводится непосредственно в m. nasalis (мышца носовая) с каждой стороны по 2,5 ЕД препарата.
Сглаживание морщин в нижней части лица
-Крылья носа. Препарат вводится непосредственно в крыльную часть m. nasalis (мышца носовая) по 2,5 ЕД с каждой стороны.
- Верхняя губа. Инъекции производятся вдоль красной каймы верхней губы внутрикожно непосредственно в морщины, отступая от края на 2 мм, по 1,25 ЕД в каждую точку, количество точек от 4 до 6.
- Углы рта. Препарат вводится подкожно в количестве 2,5 ЕД непосредственно в m. depressor anguli oris (мышца, опускающая угол рта).
- Подбородок. Препарат вводится подкожно в количестве 2,5 ЕД непосредственно в ш. mentalis (мышца подбородочная).
Дозы, схемы и способ введения препарата при лечении блефароспазма
При лечении блефароспазма препарат вводится поверхностно внутримышечно шприцем с иглой калибром 28-30 G в следующие точки: две точки на верхнем веке, одна точка на латеральной половине нижнего века и одна точка у латерального угла глаза.
Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.
В каждую точку следует вводить 2,5-5,0 ЕД. Средняя начальная доза 15-25 ЕД на одну сторону.
Максимально допустимое количество вводимых в периорбитальную область единиц не более 25 ЕД на одну сторону.
Выраженный клинический эффект от введения препарата проявляется в интервале от 2 до 14 дней после инъекции, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, и длится в течение 4-6 месяцев.
Общие рекомендации для всех показаний к применению
При неэффективности первой процедуры при любом вышеописанном лечении, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:
- клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать электромиографическое (ЭМГ) исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;
- анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин- нейтрализующих антител;
- повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;
- при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.
При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.
При лечении взрослых пациентов по одному или нескольким показаниям максимальная кумулятивная доза препарата РЕЛАТОКС® обычно не должна превышать 400 ЕД при условии введения с интервалом 3 месяца. Безопасность и эффективность препарата РЕЛАТОКС®, вводимого чаще, чем в 3 месяца, клинически не оценивали.
Дозы и способ введения препарата при лечении спастичности мышц верхней конечности после ишемического инсульта.
Раствор препарата вводят иглой размером 25 G, 27 G или 30 G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубокие мышцы верхней конечности.
Раствор препарата возможно вводить под ЭМГ - контролем для установления мышц, вовлеченных в патологический процесс с использованием иглы для ЭМГ - контроля.
Расчет дозы препарата и определение числа точек для инъекций проводится индивидуально для каждого пациента с учетом размера мышц, числа и локализации вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженности спастичности.
Таблица 3. Дозы препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином при введении в мышцы верхней конечности
| Мышца | Суммарная доза, ЕД |
| Сгибатели пальцев: | |
| m. flexor digitorum profundus (Глубокий сгибатель пальцев) | 15-50 |
| m. flexor digitorum superficialis (Поверхностный сгибатель пальцев) | 15-50 |
| m. adductor pollicis (Мышца, приводящая большой палец кисти) | 20 |
| m. flexor pollicis longus (Длинный сгибатель большого пальца кисти) | 20 |
| Сгибатели кисти: | |
| m. flexor carpi radialis (Лучевой сгибатель запястья) | 15-60 |
| m. flexor carpi ulnaris (Локтевой сгибатель запястья) | 10-50 |
| Сгибатели локтевого сустава: | |
| m. biceps brachii (Двуглавая мышца плеча) | 100-150 |
| m. brachialis (Плечевая мышца) | 20-60 |
| m. brachioradialis (Плече-лучевая мышца) | 20-100 |
| m. pronator teres (Круглый вращатель предплечья) | 10-30 |
| Мышцы, приводящие плечевой сустав к туловищу | |
| m. pectoralis major (Большая грудная мышца) | 20-100 |
| m. teres major (Большая круглая мышца) | 5-40 |
| m. latissimus dorsi (Широчайшая мышца спины) | 20-100 |
Максимальная суммарная разовая доза на один курс лечения, использованная в клинических исследованиях, составила не более 400 ЕД, распределенная между выбранными мышцами.
В клинических исследованиях период наблюдения за пациентами составил 12 недель после инъекции. Уменьшение мышечного тонуса отмечалось через неделю после инъекции, достигая максимума в течение 4-8 недель. На 12 неделе также отмечалось снижение уровня спастичности по сравнению с исходным уровнем.
Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата РЕЛАТОКС® и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.
Целесообразно применять инъекции препаратом РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином в комбинации со стандартной схемой лечения и реабилитации постинсультной спастичности.
Дозы и способ введения препарата при лечении спастичности верхней и нижней конечностей у детей 2-17 лет с детским церебральным параличом.
Раствор препарата вводят иглой размером 23-26 G.
Раствор препарата возможно вводить под ЭМГ-контролем для установления мышц, вовлеченных в патологический процесс, с использованием иглы для ЭМГ-контроля.
Расчет дозы препарата и определение числа точек для инъекций проводится индивидуально для каждого пациента в зависимости от выраженности спастичности, учитывая размер, количество и локализацию вовлеченных в патологический процесс мышц.
Таблица 4. Дозы препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином при введении в мышцы верхней и нижней конечностей при лечении спастичности у детей с ДЦП в возрасте 2-17 лет
| Мышца | Суммарная доза |
| Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц нижней конечности |
| - спастическая эквинусная установка стопы (динамический эквинус или трицепс- синдром): |
| m. gastrocnemicus (Икроножная мышца) | 4-6 ЕД/кг |
| m. soleus (Камбаловидная мышца) | 6-8 ЕД/кг |
| m. tibialis posterior (Задняя большеберцовая мышца) | 2-4 ЕД/кг |
| - аддукторный синдром: |
| m. adductor longus (Длинная приводящая мышца бедра) | 4-6 ЕД/кг |
| m. adductor brevis (Короткая приводящая мышца бедра) | 4-6 ЕД/кг |
| m. adductor magnus (большая приводящая мышца бедра) | 4-6 ед/кг |
| - синдром, сопровождающийся повышением тонуса в заднемедиальной группе мышц бедра (hamstring-синдром): |
| m. biceps femoris (двуглавая мышца бедра) | 6- 10 ед/кг |
| m. semimembranosus (полуперепончатая мышца) | 4-6 ед/кг |
| m. semitendinosus (полусухожильная мышца) | 6-10 ед/кг |
| - повышение спастичности в четырехглавой мышце бедра (rectus-синдром)**: |
| m. rectus femoris (прямая мышца бедра) | 4-6 ед/кг |
| m. vastus lateralis (латеральная порция четырехглавой мышцы бедра) | 4-6 ед/кг |
| синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц верхней конечности |
| - сгибателъно-пронаторная установка предплечья: |
| m. pronator teres (круглый вращатель предплечья) | 0,8-1,6 ед/кг |
| m. pronator quadrates (квадратный вращатель предплечья) | 0,8-1,6 ед/кг |
| m. biceps brachii (двуглавая мышца плеча) | 1,6-3,2 ед/кг |
| m. brachialis (плечевая мышца) | 1,6-3,2 ед/кг |
| - синдром приведения плеча и его внутренней ротации: |
| m. pectoralis major (большая грудная мышца) | 4-6 ед/кг |
| - сгибательная установка кисти: |
| m. flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| - сгибательная установка 2-5 пальцев кисти, сгибательная установка первого пальца кисти, установка приведения первого пальца кисти: |
| m. flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. flexor digitorum profundus (глубокий сгибатель пальцев) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. flexor pollicis brevis (короткий сгибатель большого пальца кисти) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. adductor pollicis (мышца, приводящая большой палец кисти) | 0,8-1,6 ед/кг* |
| m. opponens pollicis (мышца, противопоставляющая большой палец кисти) | 0,4-0,8 ед/кг* |
| * максимальная суммарная разовая доза при сгибательной установке кисти и при сгибательной установке пальцев кисти, которая использовалась в клинических исследованиях препарата, не превышала 80 ед. ** детям до 7 лет проведение инъекций в четырехглавую мышцу бедра противопоказано. |
максимальная суммарная разовая доза на один курс лечения, использованная в клинических исследованиях, составила не более 200 ед, распределенная между выбранными мышцами.
в клинических исследованиях период наблюдения за пациентами составил 12 недель после инъекции. уменьшение мышечного тонуса отмечалось через неделю после инъекции, достигая максимума в течение 4-8 недель. на 12 неделе также отмечалось снижение уровня спастичности по сравнению с исходным уровнем.
при дцп целесообразно применять инъекции препаратом релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином в комбинации со стандартной схемой лечения и комплексом реабилитационных процедур.
дозы и способ введения препарата при лечении аксиллярного гипергидроза.
инъекции раствора препарата производят внутрикожно при помощи инсулинового шприца с иглой 30 g. инъекции могут быть сделаны в 10-20 точек в зависимости от степени выраженности гипергидроза. для уменьшения болезненности ощущений перед процедурой допускается применение местных анестезирующих средств.
область введения препарата определяют пробой минора.
проба проводится до лечения и, при необходимости, в динамике, при комнатной температуре после 15-минутного отдыха.
для проведения пробы необходимо:
-5% спиртовой раствор йода;
- картофельный крахмал;
- маркер;
- антисептик;
- кисточка;
- марлевые салфетки.
пациент находится в положении лежа, руки под головой. область потоотделения обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода и через 1 минуту на эту зону салфеткой или кисточкой наносят тонким слоем картофельный крахмал. результаты теста оценивают через 5 минут. при наличии потоотделения визуально наблюдается окрашивание обработанной поверхности в синий цвет. интенсивность окраски (от бледно-синего до сине-черного) коррелирует с активностью потоотделения. после проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают спиртом или другим антисептиком.
общая доза вводимого в одну подмышечную область препарата составляет 30-50 ед. точки инъекции располагаются на расстоянии 1-6 см друг от друга. таким образом, 50 ед могут вводиться в 10-20 точек, по 5 ед на точку. если желаемый эффект не достигается, то возможно последующее увеличение дозы до 100 ед в каждую подмышечную область.
дозы и способ введения препарата при лечении цервикальной дистонии (спастической кривошеи).
раствор препарата вводят иглой размером 25-30 g/0,50-0,30 мм.
в клиническом исследовании по изучению применения препарата релатокс® при цервикальной дистонии, вводимые дозы препарата варьировали от 200 до 280 ед (общая суммарная доза).
как и при любом медикаментозном лечении, для пациентов, не получавших ранее терапии ботулиническим токсином, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. доза, вводимая в каждую точку, не должна быть более 50 ед.
в грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ед препарата. для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ед, при последующих курсах дозу корректируют с учетом ответа на начальное лечение (в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов). при любом разовом введении не стоит превышать общую (суммарную) дозу 300 ед. оптимальное количество точек для инъекции зависит от размера мышцы.
при лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.
в случаях, сопровождающихся подъёмом плеча, препарат должен быть введён дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.
при наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.
при наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.
таблица 5. дозы препарата релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином при введении у пациентов с цервикальной дистонией
| мышца | суммарная доза, ед |
| грудино-ключично-сосцевидная | 20-100 |
| ременная | 20-100 |
| мышца, поднимающая лопатку | 15-100 |
| трапециевидная | 15-80 |
клиническое улучшение проявляется в течение первых 2 недель после инъекции препарата. наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости, лечение может быть повторено. интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.
при сложных формах цервикальной дистонии (спастической кривошеи) или слабом эффекте от лечения следует провести эмг мышц шеи для более точного установления локализации напряжённых мышц.
дозы и способ введения препарата при лечении хронической мигрени
диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом, а введение препарата релатокс® возможно только под наблюдением невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.
рекомендуемая общая доза составляет 155-195 ед, препарат вводится внутримышечно с помощью иглы размером 30 g длиной 12,7 мм по 0,1 мл (5 ед) в 31-39 точек. инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи в соответствии с таблицей 6, у пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. за исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все остальные мышцы препарат вводят с обеих сторон (билатерально), при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина - на правой стороне головы и шеи.
в случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице.
таблица 6. дозы препарата релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином при введении у пациентов с хронической мигренью
| область головы/шеи | суммарная доза, ед | количество точек для инъекций* |
| затылочно-лобная мышца** | 20 | 4 |
| мышца, сморщивающая бровь** | 10 | 2 |
| мышца гордецов | 5 | 1 |
| затылочная** | 30-40 | 6-8 |
| височная** | 40-50 | 8-10 |
| трапециевидная** | 30-50 | 6-10 |
| шейные паравертебральные мышцы** | 20 | 4 |
| диапазон рекомендуемой общей дозы | 155-195 | 31-39 |
| * в 1 точку внутримышечной инъекции - 0,1 мл (5 ед) препарата релатокс®; ** доза распределяется с обеих сторон. |
рекомендованная частота повторных инъекций - каждые 12 недель.
дозы и способ введения препарата при коррекции вертикальных морщин шеи.
в образовании вертикальных морщин в области шеи участвуют тяжи m. platisma (платизмы).
процедура проводится пациенту в положении сидя, для визуализации тяжей платизмы пациенту необходимо максимально напрячь платизму, при этом отмечают тяжи с наиболее выраженной активностью. при максимальном напряжении платизмы тяж платизмы фиксируется между пальцами неведущей руки, другой рукой осуществляется введение препарата релатокс® непосредственно в тяж. количество точек введения препарата релатокс® от 4 до 12 (в зависимости от степени выраженности тяжей платизмы и птоза). расстояние между точками введения препарата релатокс® должно составлять около 2-3 см друг от друга по вертикальной линии тяжа. в каждую точку следует вводить по 1,0-5,0 бд препарата релатокс® внутримышечно по ходу мышечного тяжа. общее количество введенного препарата релатокс® при коррекции тяжей платизмы не должно превышать 40 ед.
особые группы пациентов
применение у пожилых
в целом, надлежащих исследований у пожилых людей не проводилось. рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. при лечении пожилых пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность.
применение у детей
безопасность и эффективность препарата релатокс® для лечения по каждому из показаний к применению не исследовалась у детей и подростков в возрасте меньшем, чем указано ниже для данного показания:
| дцп | 2 года |
| блефароспазм | 18 лет |
| цервикальная дистония | 18 лет |
| спастичность верхней конечности после ишемического инсульта | 18 лет |
| аксиллярный гипергидроз | 18 лет |
| хроническая мигрень | 18 лет |
* эффективность и безопасность препарата при коррекции вертикальных морщин шеи не изучена у лиц в возрасте до 35 лет.
применение при почечной и печеночной недостаточности
данных нет.