Внутрь в один прием, желательно в одно и то же время суток. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения
Перед началом лечения определяют международное нормализованное отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.
Взрослые
Пациентам с нормальной массой тела и исходным МНО менее 1,2 назначают 10,5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.
В амбулаторных условиях и у пациентов с с тромбофилиями (наследственной недостаточностью протеина С или S) рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.
Для пожилых пациентов, пациентов с небольшой массой тела с МНО более 1,2, или имеющих сопутствующие заболевания, или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение двух последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на третий день терапии.
| День | МНО | Доза варфарина, мг/день |
| 1 | - | 10,5 (4,5*) |
| 2 | - | 10,5 (4,5*) |
| 3 | <2,0 | 10,5 (4,5*) |
| от 2,0 до 2,4 | 6 |
| от 2,5 до 2,9 | 3 |
| от 3,0 до 3,4 | 1,5 |
| >4,0 | пропустить один день |
| 4-6 | <1,4 | 10,5 |
| от 1,4 до 1,9 | 7,5 |
| от 2,0 до 2,4 | 6 |
| от 2,5 до 2,9 | 4,5 |
| от 3,0 до 3,9 | 3 |
| от 4,0 до 4,5 | пропустить один день, затем 1,5 |
| >4,5 | пропустить два дня, затем 1,5 |
| 7- | от 1,1 до 1,4 | недельная доза варфарина повышается на 20% |
| от 1,5 до 1,9 | недельная доза варфарина повышается на 10% |
| от 2,0 до 3,0 | доза сохраняется |
| от 3,1 до 4,0 | снижается на 10% |
| >4,5 | пропустить пока МНО не снизится до <4,5, затем продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20% |
*Обозначены начальные дозы для пациентов с наследственной недостаточностью протеина S или С.
Измерение МНО производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6 день лечения.
В случае больших отклонений в уровне МНО или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть меньше 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО.
При длительной терапии корректировка проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует корректировки, то следующее измерение МНО должно проводиться через 1 или 2 недели после корректировки. После этого измерения продолжаются до достижения 4 недельных интервалов.
При отсутствии возможности рутинного мониторинга МНО, необходимого при применении варфарина, переходят на другие пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан). При этом важно избегать одновременного применения варфарина и другого препарата в терапевтических дозах. Необходимо отменить варфарин, и далее ежедневно контролировать МНО.
При достижении МНО <2,0 (обычно в течение трех дней после отмены варфарина) начинают применение апиксабана или дабигатрана; при достижении МНО <3,0 начинают прием ривароксабана.
Пациенты, которые ранее принимали варфарин
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5 день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.
Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами.
Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети
Данные о применении варфарина у детей ограничены.
Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в день при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в день при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых.
Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного педиатра. Дозы подбирают в соответствии с приведенной ниже таблицей.
| I. День 1 | Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела. |
| II. Дни со 2 по 4, если значение МНО: | Действия: |
| от 1 до 1,3 | Повторить ударную дозу; |
| от 1,4 до 1,9 | 50% от ударной дозы; |
| от 2,0 до 3,0 | 50% от ударной дозы; |
| от 3,1 до 3,5 | 25% от ударной дозы; |
| >3,5 | Прекратить введение препарата до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы. |
| III. Поддержание, если значение МНО: | Действия (недельная доза): |
| от 1 до 1,3 | Повысить дозу на 20%; |
| от 1,4 до 1,9 | Повысить дозу на 10%; |
| от 2,0 до 3,0 | Без изменений; |
| от 3,1 до 3,5 | Снизить дозу на 10%; |
| >3,5 | Прекратить введение варфарина до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, на 20% меньшей, чем предыдущая. |
Пациенты с печеночной недостаточностью
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг.
Плановые (элективные) хирургические вмешательства
Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел "Передозировка").
| Определить МНО за неделю до назначенной операции. |
| Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают: - за 5 дней до операции, если МНО>4,0 - за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0 - за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0 |
| Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО>1,8. |
| Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. |
| Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина. |
| Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций. |
Если Вы пропустили прием очередной дозы варфарина и заметили это в течение 12 часов, по возможности быстрее примите пропущенную дозу. Следующую дозу принимайте как обычно. Если прошло более 12 часов после пропущенной дозы, не принимайте ее. Следующую дозу принимайте как обычно. Если пропущено больше одной дозы, следует обратиться за рекомендациями к врачу. Ни в коем случае не принимайте двойную дозу для замены пропущенной. Рекомендуется вести запись приема доз варфарина.