В последние годы в здравоохранении РФ проводятся значительные преобразования. Руководством страны поставлена масштабная задача - в сжатые сроки реализовать качественный потенциал отечественного здравоохранения, в том числе в диетологии, на основе оптимизации требований к организации и осуществлению лечебного питания в медицинских организациях (МО). В этом направлении Минздравом России в последние несколько лет проведена большая работа. Изменения, активно вводимые в нормативно-правовую базу системы здравоохранения, охватывают практически все направления лечебного питания.
При осуществлении Госсанэпиднадзора за лечебным питанием в МО специалисты в области гигиены питания руководствуются преимущественно СанПиН 2.1.3. 2630-10 [24] и СанПиН 2.1.6. 1079-01 (с изменениями) [23]. В этих документах главным образом сконцентрированы гигиенические принципы организации лечебного питания, обеспечивающие его безопасность для пациентов: требования к поступлению, учету, транспортировке, хранению продуктов, поточности технологического процесса (недопущению перекрещивания путей движения на пищеблоке сырья и готовой пищи, грязной и чистой посуды, работников, занятых обработкой сырья, изготовлением и реализацией готовых блюд, и др.), к технологии приготовления блюд, оборудованию, санитарному содержанию пищеблока и буфетных, личной гигиене персонала, медосмотрам, гигиенической аттестации работников пищеблоков, производственному контролю приготовления блюд и т.д.
Однако в вышеуказанных санитарных правилах практически отсутствуют современные требования к организации и практическому осуществлению диетологической помощи в МО, к новым методам оптимизации лечебного питания больных, унификации, стандартизации и индивидуализации рационов пациентов, белковой коррекции питания и использованию в питании больных специализированных, в том числе обогащенных микронутриентами пищевых продуктов, витаминно-минеральных комплексов и биологически активных добавок (БАД) к пище - нутрицевтиков. Все эти вопросы более подробно изложены в документах сначала Минздравсоцразвития, а затем Минздрава России.
В связи с этим целью настоящей публикации явилось отразить основные современные требования к оптимизации рационов лечебного питания в МО и обеспечению контроля за их соблюдением в рамках требований, изложенных в Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (от 21.11.2011, № 323-ФЗ) [13], приказах и других документах Минздравсоцразвития и Минздрава России [7, 10, 11, 14, 16, 18, 22, 27, 28], в научных и научно-практических публикациях по данному направлению деятельности специалистов [1, 2, 5, 6, 15, 19, 30].
Это существенно поможет в деятельности должностных лиц, осуществляющих госсанэпиднадзор за лечебным питанием в МО. Грамотная, профессиональная оценка полноценности диет для больных важна не только для выявления нарушений и привлечения к ответственности виновных, но и для содействия своевременному внедрению, унификации, стандартизации и индивидуализации (персонализации) питания больных, защиты их прав на качественную, научно обоснованную диетологическую помощь.
Недостаточное внимание к полноценности и сбалансированности диетического питания снижает эффективность лечебных мероприятий, способствует наслоению алиментарно-зависимой патологии на основное и сопутствующие заболевания, утяжелению их течения, удлинению сроков реабилитации, возникновению осложнений, учащению побочных эффектов лекарственной терапии и др.
Для успешной деятельности по улучшению диетического (лечебного и профилактического) питания необходимо, прежде всего, руководствоваться Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" [13], где зафиксировано право граждан на получение лечебного питания при нахождении на лечении в стационарных условиях, право на получение достоверной и своевременной информации о нормах питания, качестве и безопасности пищи, стандартных видах лечебного питания и специализированных продуктах. В статье 39 главы 4 этого Закона дано определение лечебного питания как питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития, особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, выполняющего профилактические и лечебные задачи. При этом подчеркивается, что лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий по реабилитации больных пациентов. Оно предполагает использование специальных пищевых рационов и блюд с установленными химическим составом и энергетической ценностью, формируемых из определенных пищевых продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, и приготовляемых по особым технологиям.
В соответствии с этим законом к специализированным продуктам лечебного питания относятся пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом. Они оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
Признание значимости полноценного питания в укреплении здоровья человека, снижении риска возникновения алиментарно-зависимых заболеваний и лечении больных [3, 17, 21] существенно расширило сферу применения диетологической помощи. Так, приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н [14] утвержден порядок оказания медицинской, в том числе диетологической, помощи как на этапах первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических организациях и в условиях дневного стационара, так и на этапах специализированной (высокотехнологической) медицинской помощи в стационарах круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. В связи с новыми задачами оказания диетологической помощи населению, организации кабинетов врачей-диетологов в амбулаторно-поликлинических организациях, отделений диетологии дневных стационаров, отделений диетологии как структурных подразделений медицинских организаций для оказания специализированной медицинской помощи по профилю "Диетология" (для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями), сфера деятельности специалистов в области гигиены питания значительно расширяется. Это обусловлено увеличением как объектов Госсанэпиднадзора за лечебным питанием, так и объемов санитарно-просветительной работы, в том числе в области профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, которая является неотъемлемой частью деятельности специалистов указанных подразделений. В ее проведении большую помощь врачам-диетологам могут оказать специалисты в области гигиены питания. Для этого они должны хорошо знать не только вопросы пищевой санитарии и гигиены, но и основы рационального, оптимального питания, состояние питания и здоровья населения России, документы и меры, принимаемые руководством страны по улучшению питания и здоровья населения, принципы построения здорового и диетического (лечебного и профилактического) питания, причины возникновения алиментарно-зависимых заболеваний, пищевые факторы, способствующие снижению их риска развития.
Большой вклад в развитие системы организации лечебного питания и его контроля в МО внес приказ Минздрава России от 05.09.2003 № 330 с последующими изменениями [11]. Этот приказ является важным руководством к деятельности не только врачей лечебного профиля и диетологов, но и должностных лиц органов Роспотребнадзора, осуществляющих Госсанэпиднадзор за питанием в МО. В нем представлены нормативы химического состава и энергетической ценности 6 стандартных диет (основная; с механическим и химическим щажением; повышенным содержанием белка; пониженным содержанием белка; пониженной калорийностью, повышенным содержанием белка (для больных туберкулезом); даны сведения о хирургических и разгрузочных диетах (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, соковая, мясная и другие), специальных диетах (калиевая, магниевая, при инфаркте миокарда, для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская и др.); приведена таблица соотношений в различных диетах белка, жиров, углеводов и энергетической ценности, приходящихся на традиционные и специализированные продукты (белковые композитные смеси).
В приказе Минздрава России от 05.8.2003 № 330 с изменениями [11] отражены среднесуточные продуктовые наборы 6 стандартных диет; рационов для взрослых и детей, в том числе детей, пострадавших от радиационного воздействия, используемых в санаторно-курортных организациях различного профиля (кроме туберкулезных).
В помощь тем специалистам, которые организуют и контролируют питание в МО, представлены таблицы взаимозаменяемости аналогичных продуктов (например, яйца на яичный меланж мороженный) по массе, а также таблицы взаимозаменяемости пищевых продуктов по белку и углеводам с указанием количества масла в граммах, которое нужно добавить или исключить из суточного рациона.
Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 с изменениями [11] заложил основы функционирования новой системы организации лечебного питания, включающей стандартизацию диет, стандартизацию диетотерапии, стандарты белковой коррекции питания и унификацию требований к диетологической помощи пациентам.
В приказе Минздрава России № 395н от 21.06.2013 [7] утверждены новые нормы лечебного питания. Для 6 вариантов стандартных диет приведен новый набор продуктов и их количество, в том числе смеси белковой композитной сухой и витаминно-минеральных комплексов (из расчета 50-100% от физиологической нормы суточного потребления).
Важные характеристики специализированной пищевой продукции диетического (лечебного и профилактического) питания, в том числе смесей белковых композитных сухих "Дисо" отражены в Техническом регламенте таможенного союза - ТР ТС 027/2012 [9], ГОСТ Р 53 861 - 2010 [20], технических условиях - ТУ 9197-006-74688236-07 [26].
Приказом Миздравсоцразвития России от 04.06.2007 № 397 [10], внесшим изменения в постановление Министерства труда и социального развития России от 15.02.2002 № 12, расширены возможности улучшения лечебного питания в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, в психоневрологических интернатах. Для повышения пищевой ценности диетических рационов названного контингента предусмотрено внедрение стандартов белковой коррекции с использованием белковой композитной смеси.
В 2009 г. Минздравсоцразвития России утвердил методические рекомендации и информационное письмо по оценке эффективности применения смесей белковых композитных сухих в диетотерапии больных с наиболее распространенными алиментарно-зависимыми заболеваниями [18], организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов [16] и оптимизации питания больных в санаторно-курортных организациях [22].
Вопросы развития ведущими специалистами РФ системы стандартизации диетического (лечебного и профилактического) питания в МО различного профиля отражены также в ряде специализированных практических руководств по данному направлению медицинской деятельности [5, 25].
Эффективно осуществлять диетологическую помощь пациенту невозможно без предварительной оценки его пищевого статуса [28]. Для выполнения этой сложной, исключительно трудоемкой работы наиболее целесообразно использовать современные компьютерные технологии. Такая технология в последние годы разработана в ФГБУ "НИИ питания" РАМН. Она называется "Нутритест-ИП" [5]. Это многоуровневая система диагностики нарушений пищевого статуса пациента.
Система состоит из трех модулей. Первый из них - "Нутритест-ИП-1". Он предназначен для использования уже на стадии амбулаторно-поликлинического обследования пациента и предполагает оценку его питания по набору используемых пищевых продуктов, измерение и оценку антропометрических данных. Исследуются также уровни содержания в крови глюкозы и холестерина. Полученные при этом результаты позволяют специалисту уже на первой стадии обследования пациента на основании применения прогностических моделей установить компонентный состав его тела, соматотип и оценить индивидуальный риск развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение "Нутритест-ИП-1" позволяет скорректировать продуктовый набор рационов, кулинарной обработки пищи и режима питания.
Второй модуль системы - "Нутритест-ИП-2" предназначен для использования в стационарах МО. Помимо определения и оценки показателей, перечисленных в модуле "Нутритест-ИП-1", модуль "Нутритест-ИП-2" включает изучение состава тела биоимпедансометрическими методами или методом рентгеновской денситометрии. В более широком ассортименте проводятся исследования состава крови и мочи.
"Нутритест-ИП-2" позволяет обоснованно назначать один из вариантов стандартной диеты в условиях стационарного лечения пациентов. При необходимости включать в ее состав специализированные пищевые продукты, использовать продукты для энтерального и парентерального питания, а также БАД к пище - нутрицевтики, являющиеся источниками дефицитных в питании витаминов, макро- и микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот различных семейств, про- и пребиотиков и др.
И наконец третий модуль системы - "Нутритест-ИП-3" - это модуль, относящийся к высокотехнологичной комплексной индивидуальной диагностике нарушений пищевого статуса пациента на основе методов метаболомного анализа, оценки обеспеченности организма основными пищевыми веществами, витаминами, макро- и микроэлементами, энергией, состояния гормонального, иммунного и антиоксидантного статусов, микробиоценоза кишечника, пищевой непереносимости.
Этот модуль предназначен для использования в крупных МО и стационарах и позволяет индивидуализировать (персонализировать) диетотерапию за счет улучшения набора традиционных пищевых продуктов, использования специализированных пищевых продуктов, в том числе смесей белковых композитных сухих, витаминно-минеральных комплексов и БАД к пище. Персонализированные диеты формируются на основе потребности каждого конкретного больного в пищевых веществах и энергии, степени функциональных расстройств, выявляемых нарушений пищевого и метаболического статуса. Обеспечение необходимого химического состава и калорийности как стандартных, так и индивидуализированных (персонализированных) диет обеспечивается путем подбора имеющихся в картотеке блюд [4]. Причем при необходимости их широкий ассортимент позволяет заменять одно блюдо другим, сохраняя при этом предусмотренные для пациентов суточной меню-раскладкой химический состав и энергетическую ценность рационов. Частично также решение проблемы может достигаться выпиской пациентам дополнительного питания, увеличением или уменьшением в рационе буфетной продукции (хлеб, сахар, масло), а также рекомендацией необходимых продуктовых передач.
Стандартизация и унификация требований к организации лечебного питания помогают не только его совершенствованию, но и обоснованному расходованию на него финансовых средств и повышению эффективности диетотерапии в комплексном лечении больных.
Важным достижением является тот факт, что лечебное питание вместе с его белковой коррекцией учтено при формировании единицы объемов медицинской помощи и оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования - ОМС [12].
Надзор за оптимизацией рационов больных в МО должен осуществляться с учетом всех вышеизложенных требований стандартизации, унификации и индивидуализации лечебного питания.
В ходе проведения мероприятий по контролю специалист по гигиене питания и привлекаемый к этой работе аккредитованный эксперт должны выборочно осуществлять оценку применяемых в МО стандартных диет, их химического состава и энергетической ценности как путем расчетов по таблицам химического состава [29], так и с использованием лабораторных методов исследования.
Для того чтобы грамотно оценить и проконтролировать полноценность и сбалансированность рационов в МО, нужно рассчитать в них содержание белка, жиров и углеводов, а по возможности и других пищевых веществ, энергетическую ценность.
Если в рационы включены продукты, обогащенные витаминами и/или минеральными веществами или проводится дополнительно С-витаминизация, используются БАД к пище - нутрицевтики, то суточные количества дополнительно принятых веществ приплюсовывают к их содержанию в суточном рационе. Суммарное количество веществ сравнивают с нормой [8, 11] и оценивается степень удовлетворения суточной потребности в процентах. Наряду с этим устанавливают в сравнении с нормой долю энергии, приходящуюся на белки, жиры, углеводы, долю белка животного происхождения от общего количества белка, долю жира растительного происхождения от общего количества жира, долю моно- и дисахаридов от общего количества углеводов. Все это оценивают в каждом стандартном рационе.
Устанавливается также в сопоставлении с нормой выполнение набора продуктов каждого стандартного рациона с учетом их взаимозаменяемости, в том числе в связи с различными сезонами года (если замена проводилась).
При использовании белковой коррекции стандартных диет необходимо уточнить: выполняется ли рекомендуемая доля белка, жиров, углеводов и энергии за счет традиционных пищевых продуктов и белковой композитной смеси с учетом требований взаимозаменяемости продуктов животного происхождения (молока, творога, мяса и яиц) на белковую композитную смесь при равноценном количестве белков, жиров и углеводов. Необходимо также установить, правильно ли используется для этих целей картотека блюд, в том числе тех, которые содержат специализированную белковую композитную смесь.
Если в ходе проверки обнаруживаются отклонения в перечисленных показателях и они связаны с затруднениями в составлении врачом-диетологом сбалансированных меню-раскладок (плановых, сезонных, сводных), то специалист органа Роспотребнадзора должен уметь оказать профессиональную квалифицированную консультативную помощь в решении возникших проблем, изложить требования к построению лечебных рационов, объяснить, какие составляющие лечебного питания и как должны быть взяты на вооружение (перечень пищевых продуктов, в том числе специализированных продуктов диетического (лечебного и профилактического) питания, таблицы химического состава российских пищевых продуктов, суточные нормы содержания и соотношения основных пищевых веществ и калорийности в стандартных диетах, нормативы пропорций в суточных рационах пищевых веществ и энергии, приходящихся на традиционное питание и питание, составленное белковыми композитными смесями и другие).
Осуществляя мероприятия по контролю полноценности питания, следует удостовериться в грамотном использовании витаминно-минеральных комплексов.
Для этого прежде всего необходимо внимательно ознакомится с ведением соответствующей документации.
Необходимо также проверить правильность заполнения бракеражного журнала в отношении выполнения меню, качества блюд, правильности их кулинарной обработки, выхода блюд и санитарного состояния пищеблока.
В ходе проверок должны отбираться для лабораторных исследований блюда, а иногда и суточные рационы, для последующего приготовления усредненной пробы и определения в ней содержания основных пищевых веществ - белков, жиров и углеводов, калорийности.
При этом отклонения в химическом составе и энергетической ценности блюд и рационов не должны превышать 5% от данных по раскладке.
В ходе мероприятий по контролю целесообразно проверять приобретается ли йодированная соль и грамотно ли она используется в пищеблоке, соответствует ли в ней содержание йода заявленному количеству. Отклонения в содержании йода в йодированной соли не должны превышать ±38%.
При оценке качества лечебного питания в МО должностные лица органов Роспотребнадзора не должны игнорировать и такие методы контроля, как опрос больных об удовлетворенности питанием и учет остатков несъеденной пищи.
В ходе мероприятий по контролю лицам, осуществляющим проверку лечебного питания в МО, необходимо уточнить: проводится ли производственный контроль на пищеблоке, в буфетных и столовых и какие формы документации при этом ведутся; анализируется ли ежемесячно накопительная ведомость для уточнения реального расхода продуктов в пищеблоке и буфетных, выявлены ли нарушения и какие по ним приняты меры, имели ли место отклонения расхода денежных средств на продуктовые наборы рационов более чем на 3%; организован ли в МО лабораторно-инструментальный контроль за питанием и витаминизацией; контролируются ли продуктовые передачи больным, имеется ли список пищевых продуктов и напитков, целесообразных для передач, проверяются ли условия и сроки хранения продуктовых передач в отделениях МО; как отбираются и хранятся суточные пробы от каждой партии приготовленных блюд.
Проверка деятельности МО должностными лицами органов Роспотребнадзора показывает наличие серьезных недостатков, в том числе в организации лечебного питания. Далеко не во всех МО реализованы принципы стандартизации и индивидуализации (персонализации) питания, внедрены стандартные диеты с их белковой коррекцией.
Там, где эта работа ведется недостаточно активно, органы Роспотребнадзора в ходе проверок соблюдения в МО санитарных законодательных актов и выполнения санитарно-противоэпидемических мероприятий, должны всячески содействовать ее улучшению. От этого зависит качество и полноценность питания пациентов, что является важной ответственностью специалистов в области гигиены питания, осуществляющих госсанэпиднадзор. В тех МО, где современные принципы организации диетического (лечебного и профилактического) питания уже внедрены, органам Роспотребнадзора необходимо совершенствовать мероприятия по контролю, нацеленные на оптимизацию питания больных, в том числе за счет включения в диету специализированных пищевых продуктов, использования витаминно-минеральных комплексов.
С целью улучшения лечебного питания, повышения его качества и эффективности, совершенствования госсаэпиднадзора за ним необходимо скорейшее внедрение в МО (в больницах, а затем и в санаториях, организациях социального обслуживания, отделениях диетологии дневного и круглосуточного стационаров и др.) компьютерно-программного обеспечения для оценки полноценности и сбалансированности фактических рационов питания больных и составления оптимальных по химическому составу и энергетической ценности 7-дневных (для отдельных стандартных диет, в том числе для каждого сезона года), сводных меню-раскладок, а также для индивидуальной коррекции питания больных с учетом их пищевого статуса, привычек питания и других факторов.
При профессиональной подготовке и переподготовке специалистов в области гигиены питания, осуществляющих госсанэпиднадзор за лечебным питанием в МО, в программы повышения квалификации важно включать изложенные в статье аспекты. Знание и реализация их в практической деятельности указанного контингента специалистов будет способствовать повышению качества диетологической помощи населению.
Сведения об авторах
Суханов Борис Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории энзимологии питания ФГБУ "НИИ питания" РАМН (Москва)
E-mail: sukhanov@ion.ru
Керимова Марина Гасановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Москва)
E-mail: elizarova@ion.ru
Елизарова Елена Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры питания и токсикологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России (Москва)
E-mail: elizarova@ion.ru