Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:
1. Режим дозирования и способ применения
Режим дозирования
Лечение анемии у пациентов с хроническим заболеванием почек
Цель лечения — показатель гемоглобина (Hb) 100-120 г/л. Hb не должен превышать 120 г/л. При повышении Hb более чем на 20 г/л (1,3 ммоль/л) за 4 недели дозу препарата следует уменьшить. У пациентов с артериальной гипертензией, сердечнососудистыми заболеваниями и цереброваскулярными заболеваниями недельное возрастание Hb и его целевые показатели следует определять индивидуально, в зависимости от клинической картины. Следует проводить тщательное наблюдение за пациентом с целью подбора минимальной дозы, достаточной для обеспечения максимального эффекта препарата.
Лечение препаратом Эпостим® проводится в 2 этапа.
Стадия коррекции
Подкожное введение: начальная доза составляет 20 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. При недостаточном повышении Hb (менее 2,5 г/л в неделю) дозу можно увеличивать каждые 4 недели на 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. Суммарную недельную дозу препарата можно так же делить на ежедневные введения.
Внутривенное введение: начальная доза составляет 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. При недостаточном повышении Hb через месяц дозу можно увеличить до 80 МЕ/кг 3 раза в неделю. При необходимости в дальнейшем дозу следует увеличивать на 20 МЕ/кг 3 раза в неделю с месячным интервалом.
Независимо от способа введения, максимальная доза не должна превышать 720 МЕ/кг в неделю.
Поддерживающая терапия
Для поддержания целевого показателя Hb (100-120 г/л) дозу вначале следует уменьшить в 2 раза от предыдущей. Впоследствии поддерживающую дозу подбирают индивидуально, с интервалом в 2 или 4 недели. При подкожном введении недельную дозу можно вводить за 1 прием или делить на 3 или 7 введений в неделю. При стабилизации состояния на фоне однократного введения в неделю можно перейти на однократное введение с двухнедельным интервалом, в этом случае может понадобиться увеличение дозы.
Лечение препаратом Эпостим®, как правило, проводится длительно. При необходимости его можно прервать в любое время.
Лечение симптоматической анемии у пациентов с солидными и гематологическими немиелоидными опухолями, получающих химиотерапию
Начальная доза составляет 30000 ME в неделю (450 МЕ/кг в неделю) однократно, или недельная доза может быть разделена на 3 или 7 введений. Терапия препаратом Эпостим® показана при Hb ≤110 г/л (6,83 ммоль/л). Показатель Hb не должен превышать 130 г/л (8,07 ммоль/л).
При повышении Hb на 10 г/л (0,62 ммоль/л) через 4 недели терапию следует продолжать в той же дозе.
При повышении Hb менее чем на 10 г/л (0,62 ммоль/л) через 4 недели дозу следует удвоить. При отсутствии повышения Hb на 10 г/л (0,62 ммоль/л) через 8 недель лечение следует прервать, т.к. ответ на терапию препаратом Эпостим® маловероятен.
Лечение следует продолжать в течение 4 недель после окончания химиотерапии. Максимальная доза не должна превышать 60 000 ME в неделю.
При достижении целевого показателя Hb для конкретного пациента дозу препарата следует уменьшить на 25-50 %.
Для предотвращения повышения Hb более 130 г/л может потребоваться дальнейшее уменьшение дозы.
При возрастании Hb более чем на 20 г/л (1,3 ммоль/л) в месяц следует снизить дозу препарата Эпостим® на 25-50 %.
Подготовка пациентов к взятию донорской крови для последующей аутогемотрансфузии
На протяжении всего курса лечения гематокрит не должен превышать 48 %. Дозу препарата определяют врач-трансфузиолог и хирург индивидуально, в зависимости от того, какой объем крови будет взят у пациента и от его эритроцитарного резерва:
- Объем крови, который будет взят у пациента, зависит от предполагаемой кровопотери, имеющихся в наличии методик консервации крови и общего состояния пациента; он должен быть достаточным для того, чтобы избежать переливания крови от другого донора.
- Объем крови, который будет взят у пациента, выражается в единицах (одна единица эквивалентна 180 мл эритроцитов).
- Возможность донорства зависит, главным образом, от объема крови у данного пациента и исходного гематокрита. Оба показателя определяют эндогенный эритроцитарный резерв, который рассчитывается по следующей формуле:
Эндогенный эритроцитарный резерв = объем крови [мл] х (гематокрит - 33) / 100 Женщины: объем крови [мл] = 41 [мл/кг] х масса тела [кг] + 1200 [мл]
Мужчины: объем крови [мл] = 44 [мл/кг] х масса тела [кг] + 1600 [мл] (при массе тела ≥45 кг).
Показание к применению препарата Эпостим® и его разовая доза определяются по номограммам, исходя из требуемого объема донорской крови и эндогенного эритроцитарного резерва.
Максимальная доза не должна превышать 1600 МЕ/кг в неделю при внутривенном введении и 1200 МЕ/кг в неделю при подкожном введении.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
В клинических исследованиях необходимость в изменении дозы не определена.
Пациенты с нарушением функции печени
Отдельные клинические исследования у пациентов с печеночной недостаточностью не проводились. Информация по дозированию у пациентов с печеночной недостаточностью отсутствует.
Дети
У детей и подростков доза препарата зависит от возраста: как правило, чем меньше возраст, тем более высокие дозы препарата Эпостим® требуются. Но поскольку индивидуальный ответ на препарат предсказать невозможно, целесообразно начинать со стандартного режима дозирования (см. пункты «Лечение анемии у пациентов с хроническим заболеванием почек» и «Профилактика анемии у недоношенных новорожденных»).
При лечении анемии, ассоциированной с хроническим заболеванием почек, препарат Эпостим® не следует назначать детям до 2 лет.
Профилактика анемии у недоношенных новорожденных
Препарат вводят в дозе 250 МЕ/кг 3 раза в неделю, как можно раньше, предпочтительно с 3-го дня жизни, в течение 6 недель.
Способ применения
Шприц, ампула и флакон с препаратом Эпостим® готовы к применению. Содержащийся в них раствор стерилен и не содержит консервантов. Применять следует только светлый прозрачный раствор, не содержащий видимых включений. Если после инъекции в шприце, ампуле или флаконе осталось некоторое количество препарата, повторное введение его недопустимо.
Лечение анемии у пациентов с хроническим заболеванием почек
Подкожно или внутривенно (в течение 2 минут). Пациентам, находящимся на гемодиализе, — через артериовенозный шунт в конце сеанса диализа. Пациентам, не получающим гемодиализ, предпочтительно вводить препарат подкожно, во избежание пункции периферических вен.
Лечение симптоматической анемии у пациентов с солидными и гематологическими немиелоидными опухолями, получающих химиотерапию
Препарат вводят подкожно.
Подготовка пациентов к взятию донорской крови для последующей аутогемотрансфузии
Внутривенно (в течение 2 минут) или подкожно 2 раза в неделю на протяжении 4 недель.
В тех случаях, когда показатель гематокрита у пациента (>33 %) позволяет осуществить отбор крови, препарат Эпостим® следует ввести в конце процедуры.
Профилактика анемии у недоношенных новорожденных Препарат вводят подкожно.
2. Противопоказания
- Гиперчувствительность к эпоэтину бета или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия.
- Инфаркт миокарда или инсульт в течение предшествующего месяца, нестабильная стенокардия или повышенный риск тромбоза глубоких вен (при венозной тромбоэмболии в анамнезе) - при назначении для увеличения объема донорской крови для аутогемотрансфузии.
3. Особые указания и меры предосторожности при применении
С осторожностью
- Рефрактерная анемия при наличии бласттрансформированных клеток, тромбоцитоз, эпилепсия и хроническая печеночная недостаточность.
- Масса тела менее 50 кг для увеличения объема донорской крови для последующей аутотрансфузии.
Особые указания
В медицинской документации пациента следует указывать торговое наименование и номер серии препарата. Замена препарата Эпостим® любым биологическим лекарственным препаратом требует согласования с лечащим врачом.
Неадекватное применение препарата здоровыми людьми (например, в качестве допинга) может вызывать резкое увеличение показателя Hb, сопровождающееся угрожающими жизни осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Поскольку в отдельных случаях отмечались анафилактоидные реакции, первая доза препарата Эпостим® должна вводиться под контролем врача.
Следует регулярно контролировать показатели тромбоцитов, гематокрита и Hb на фоне терапии препаратом Эпостим®.
Следует с осторожностью применять препарат Эпостим® при рефрактерной анемии при наличии бласттрансформированных клеток, эпилепсии, тромбоцитозе и хронической печеночной недостаточности. До начала лечения препаратом Эпостим® необходимо исключить дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, т. к. он снижает эффективность терапии.
Следует исключить дефицит железа до начала лечения препаратом Эпостим®, а также в течение всего периода терапии. При необходимости может быть назначена дополнительная терапия препаратами железа в соответствии с клиническими рекомендациями.
Отсутствие эффекта
Наиболее частыми причинами неполного ответа на лечение средствами, стимулирующими эритропоэз, являются дефицит железа и воспаление (как результат уремии или прогрессирующего метастатического рака). Следующие состояния снижают эффективность лечения средствами, стимулирующими эритропоэз: хроническая кровопотеря, фиброз костного мозга, резкое увеличение концентрации алюминия, обусловленное гемодиализом, дефицит фолиевой кислоты или витамина В12, гемолиз.
Если все перечисленные состояния исключены и у пациента наблюдается внезапное снижение Hb, ретикулоцитопения и обнаруживаются антитела к эритропоэтину, необходимо провести исследование костного мозга для исключения парциальной красноклеточной аплазии (ПККА). При развитии ПККА терапию препаратом Эпостим® необходимо прекратить и пациентов не следует переводить на терапию другими стимуляторами эритропоэза.
ПККА, вызванная нейтрализующими анти-эритропоэтин антителами, может быть ассоциирована с терапией стимуляторами эритропоэза, в том числе и с терапией препаратом Эпостим®. Не рекомендуется переводить пациентов на терапию препаратом Эпостим® при подозрении на наличие или при подтвержденном наличии нейтрализующих эритропоэтин антител.
Эффект на опухолевый рост
Эпоэтины являются факторами роста, которые в основном стимулируют образование эритроцитов.
Эритропоэтиновые рецепторы могут присутствовать на поверхности различных опухолевых клеток. Нельзя исключить, что средства, стимулирующие эритропоэз, могут стимулировать рост злокачественного образования любого типа.
В клинических исследованиях при лечении анемии у онкологических пациентов эпоэтином бета статистически достоверного ухудшения показателя выживаемости и прогрессирования опухоли не зарегистрировано.
Пациенты с хроническим заболеванием почек или со злокачественными опухолями, получающие химиотерапию
У пациентов с хроническим заболеванием почек или со злокачественными опухолями, получающих химиотерапию, могут возникать эпизоды повышения АД и ухудшение течения уже имеющейся артериальной гипертензии, особенно при резком повышении Hb. Повышение АД может быть устранено медикаментозно, при отсутствии эффекта необходим временный перерыв в лечении препаратом Эпостим®. Рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление (особенно в начале терапии), в том числе между сеансами диализа у пациентов с анемией почечного генеза. У отдельных пациентов с хроническим заболеванием почек может возникать гипертонический криз с явлениями энцефалопатии даже при нормальном или низком АД. Необходима немедленная консультация терапевта и особенно при возникновении внезапных острых мигренеподобных головных болей.
У пациентов с хроническим заболеванием почек отмечалось увеличение концентрации калия в сыворотке крови, однако причинно-следственная связь с эпоэтином бета не была установлена. В ходе лечения препаратом Эпостим® рекомендуется периодически контролировать концентрацию калия в сыворотке крови. При возникновении гиперкалиемии необходимо временно отменить терапию препаратом Эпостим® до нормализации концентрации калия.
Пациентам с хроническим заболеванием почек требуется увеличение дозы гепарина во время сеанса гемодиализа вследствие повышения Hb. Возможна окклюзия диализной системы при неадекватной гепаринизации. Рекомендуются ранняя ревизия шунта и своевременная профилактика тромбозов (например, прием ацетилсалициловой кислоты). Возможно умеренное дозозависимое увеличение количества тромбоцитов в пределах нормы, особенно после внутривенного введения эпоэтина бета с последующим самостоятельным возвращением к нормальным значениям при продолжении терапии. В первые 8 недель терапии необходим еженедельный подсчет форменных элементов крови, особенно тромбоцитов.
Назначение препарата Эпостим® перед отбором аутологичной донорской крови
Если препарат Эпостим® назначают перед отбором аутологичной донорской крови, следует придерживаться рекомендаций по процедуре донорства:
- кровь можно брать только у пациентов с величиной гематокрита ≥33 % (или гемоглобином не менее 110 г/л (6,83 ммоль/л));
- особую осторожность следует соблюдать у пациентов с массой тела менее 50 кг;
- объем крови, забираемый одномоментно, не должен превышать 12 % от расчетного объема крови пациента.
Возможно увеличение количества тромбоцитов в пределах нормы у пациентов, получающих эпоэтин бета перед отбором аутологичной донорской крови, поэтому следует контролировать число тромбоцитов еженедельно. Лечение эпоэтином бета прерывают при повышении тромбоцитов более чем на 150 х 109/л или при тромбоцитозе. Лечение препаратом Эпостим® показано только тем пациентам, которым наиболее важно избегать гомологичной гемотрансфузии, принимая во внимание соотношение риск — польза при гомологичной трансфузии.
Пациенты с нефросклерозом, не получающие диализ
Решение о применении препарата Эпостим® у пациентов с нефросклерозом, не получающих диализ, необходимо принимать индивидуально, так как нельзя полностью исключить возможность более быстрого ухудшения функции почек.
Терапия препаратами железа
В большинстве случаев одновременно с повышением гемоглобина снижается концентрация ферритина в сыворотке крови. Поэтому всем пациентам с анемией почечного генеза и с концентрацией ферритина сыворотки крови менее 100 мкг/мл или насыщением трансферрина менее 20 % рекомендуется пероральный прием препаратов железа (Fe2+) в дозе 200-300 мг/сутки. Пациентам с онкологическими и гематологическими заболеваниями терапию препаратами железа проводят по тем же принципам, при этом пациентам с миеломной болезнью, неходжкинскими лимфомами или хроническим лимфоцитарным лейкозом с насыщением трансферрина менее 25 % можно вводить 100 мг Fe3+ в неделю внутривенно. Дозу железа корригируют в зависимости от уровня сывороточного ферритина. Если он стойко сохраняется на уровне ниже 100 мкг/мл или есть другие признаки дефицита железа, дозу препаратов железа следует увеличить до 5-10 мг/сутки и проводить терапию до купирования признаков недостаточности железа. Пациентам с умеренной анемией перед плановым крупным оперативным вмешательством препарат назначают с учетом преимущества применения эпоэтина бета и повышением риска тромбоэмболических осложнений.
У пациентов, готовящихся к сдаче крови для последующей аутотрансфузии, поскольку у них есть указания на временный дефицит железа, пероральную терапию препаратами железа (Fe2+) в дозе 300 мг в сутки следует начинать одновременно с терапией препаратом Эпостим® и продолжать до нормализации показателей ферритина. Если несмотря на пероральную заместительную терапию железом, развиваются признаки недостаточности железа (концентрация ферритина ≤20 мкг/л или насыщения трансферрина менее 20 %), необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном внутривенном введении препаратов железа.
Дети
Назначение препарата Эпостим® при профилактике анемии у недоношенных новорожденных
Возможно незначительное повышение числа тромбоцитов при профилактике анемии у недоношенных новорожденных (вплоть до 12-14 дня), поэтому рекомендован регулярный контроль тромбоцитов.
Терапия препаратами железа
Недоношенным детям пероральная терапия препаратами железа в дозе 2 мг Fe2+ в сутки должна назначаться как можно раньше (самое позднее — на 14-й день жизни).
4. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия
Полученные до настоящего времени данные не выявили каких-либо взаимодействий препарата Эпостим® с другими препаратами. Во избежание несовместимости или снижения активности препарата нельзя использовать другой растворитель и смешивать препарат с другими лекарственными средствами или инъекционными растворами.
5. Передозировка
Симптомы
Терапевтический индекс препарата Эпостим® очень широкий, однако, следует принимать во внимание индивидуальный ответ на терапию в начале лечения. Возможен чрезмерный фармакодинамический ответ, т.е. чрезмерный эритропоэз с жизнеугрожающими сердечнососудистыми осложнениями.
Лечение
При высоком показателе Hb необходимо временно прервать терапию препаратом Эпостим®. При необходимости может быть проведена флеботомия.
6. Особые меры предосторожности при хранении
Хранить при температуре от 2 до 8 °С в оригинальной упаковке. Не замораживать.