Расстройства гинекологического здоровья, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивного потенциала, в России и в мире отмечаются у 50-75% современных девочек-подростков. Для подросткового возраста наиболее характерно нарушение ритма менструаций по типу редких менструаций, с тенденцией к их прекращению, а также нарушения по типу маточных кровотечений пубертатного периода, в том числе на фоне формирования синдрома поликистозных яичников, с данными патологиями сталкиваются гинекологи всего мира в своей практике, и они же являются наиболее частой причиной не только эндокринного бесплодия в будущем, но и нарушения обмена веществ, развития сахарного диабета типа 2 и риска инфаркта миокарда в дальнейшем.
Подростковый возраст сам по себе является кризисным периодом, в котором происходит перестройка основных систем организма при напряжении всех процессов адаптации. Наличие соматической патологии или заболеваний гинекологической сферы, при которых идет сбой гормонального гомеостаза, влияет на эмоциональный статус и когнитивные функции [9, 10]. В серии исследований отечественных и зарубежных авторов получены доказательства влияния половых стероидов на центральную нервную систему, участия в контроле не только репродуктивной функции и сексуального поведения, но и модулирования процессов формирования нейропсихологических реакций, нейропротективного, нейротрофического действия, влияния на когнитивные функции и настроение [3, 7, 9, 11]. На сегодняшний день известно, что женские и мужские половые гормоны задействованы в развитии и созревании центральной нервной системы, половой дифференцировке головного мозга [6]. При гормональном дисбалансе, характерном для подросткового периода, особенно при его усугублении на фоне гинекологической патологии, снижается устойчивость к стрессовым воздействиям, создаются условия к развитию разнообразных психических расстройств и депрессии, нарушению социального функционирования, что показано для целого ряда состояний, таких как стойкое отсутствие менструаций или редкие менструации, эндометриоз, воспалительные рецидивирующие гинекологические заболевания, маточные кровотечения, предменструальный синдром [1, 2, 8]. Актуальность предлагаемого исследования, с одной стороны, обусловлена значительным увеличением за последние годы частоты гинекологической патологии среди детей подросткового возраста, а с другой - их тяжелыми социально-демографическими последствиями, выражающимися в снижении репродуктивной функции молодежи, возникновении тревожных и депрессивных расстройств у этой категории девочек, что создает трудности в семье и в процессе школьного обучения, приводит к социальной дезадаптации подростков [8].
Проведено обследование 40 девочек с нарушениями менструального цикла в возрасте 15-18 лет (средний возраст 16,2±0,9 (M±SD). Было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование девочек для уточнения диагноза и подбора адекватной коррекции нарушений и дальнейшего ведения пациенток. Кроме того, была проведена оценка гендерной идентичности девочек с использованием модификация опросника С. Бэм по изучению фемининности-маскулинности (BSRI), оценка депрессивных симптомов была произведена с помощью шкалы депрессии Бека.
Показаниями к включению девочек в исследование были совпадение дебюта заболевания с началом периода полового созревания; дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, проявляющаяся нейроэндокринными и нейротрофическими нарушениями; отсутствие других эндокринных, соматических и инфекционных заболеваний.
Показано, что наиболее часто девочки-подростки обращаются к детскому гинекологу с жалобами на нарушения регулярного менструального цикла с момента становления менструальной функции (73,3%) с развитием гипофункции яичников (96,7%), что представлено в большинстве случаев редкими менструациями (олигоменорея регистрируется у 53,3% пациенток), с тенденцией к развитию вторичной аменореи (отсутствие менструаций у 40,0% пациенток), как проиллюстрировано на рис. 1. Также девочки жаловались на обильные менструации в 16,7% случаев и болезненность в течение менструаций (30,0%).
Рис. 1. Характеристика менструального цикла у девочек-подростков
Также одной из главных жалоб пациенток было указание на неудовлетворенность внешним видом девочек-подростков по сравнению со сверстницами в связи с повышенным ростом волос на теле, в том числе в нетипичных для женщин местах: по верхнему краю губы, подбородку, вокруг сосков, по средней линии живота, на внутренней поверхности бедер (80,0%), повышенную сальность кожи и наличие угревых высыпаний на лице, коже спины, груди (акне в 56,7% случаев), трофические изменения кожи в виде полос растяжения белого и багрового цвета в области молочных желез, животе, на бедрах и пояснице (стрии на коже в 26,7% случаев), что формирует у девочек ощущение собственного несовершенства (рис. 2). Сами девочки в 60,0% случаев активно жаловались на то, что "плохо выглядят", считая себя непривлекательными. Потеря привлекательности из-за возникшего заболевания может способствовать формированию комплекса неполноценности у девочек, акцентуации на своем состоянии и предрасполагать к нарушениям эмоциональной сферы.
Рис. 2. Структура основных жалоб пациенток
Структура психоэмоциональных показателей, характерных для девочек-подростков с нарушениями менструального цикла, представлена в виде частых жалоб на упорные головные боли (33,3%), эмоциональную нестабильность, неуверенность в себе, в своих силах (33,6%), высокую тревожность, конфликтность, тошноту и рвоту при эмоциональной нагрузке (13,3%), повышенную чувствительность к стрессовым воздействиям, головокружения и обмороки (6,7%), утомляемость и слабость (40,0%), расстройства сна (30,0%), снижения аппетита (23,3%). Перечисленные жалобы также препятствуют социальной адаптации подростков, обусловливают трудности в учебе, межличностных отношениях, ограничивают физическую и психическую активность подростков. Таким образом, в поздний подростковый период при активном напряжении систем адаптации во время гормональной перестройки и развития организма для пациенток проявляется синергизм негативного воздействия факторов, обусловленных соматическим заболеванием, психологической реакции на него, и социальных факторов в виде особенно интенсивных учебных нагрузок в последних классах школы, выпускных и вступительных экзаменов, первых курсов института, происходит перенапряжение функциональных систем и психической сферы, снижение способности к регуляции и адаптации.
При анализе структуры гендерной идентичности с помощью опросника полоролевых отношений С. Бем, в подавляющем большинстве случаев у девочек с нарушениями ритма менструаций наблюдается непротиворечивость первичной гендерной идентификации. Для 61,5% девочек была характерен фемининный психологический пол, для 34,6% девушек была показана ярко-выраженная фемининность, и для 3,8% - андрогинность (рис. 3). Но одновременно с этим больше половины опрошенных девочек (53,3%) не считали себя "женственными", 60,0% подростков считали себя "непривлекательными" и 43,3% указывали, что они "нежизнерадостные". При анализе корреляций между указанными характеристиками была выявлена положительная корреляционная связь между показателями "женственный" и "привлекательный" (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,60; р<0,05). Показано, что для девочек потеря характеристики "женственность", а это было выявлено для большинства девочек-подростков с нарушениями менструального цикла, ассоциировалась со снижением собственной "привлекательности". Была показана положительная корреляционная связь между видом нарушения менструального цикла и показателем удовлетворенности своим телом (r=0,41; p<0,05), для пациенток с отсутствием менструаций больше полугода этот показатель был ниже (16,7%), нежели для девочек с редкими, но самостоятельными менструациями (52,9%).
Рис. 3. Структура гендерной идентичности девочек-подростков с нарушениями ритма менструаций
При анализе симптомов депрессии с использованием шкалы депрессии Бека у девочек с нарушениями менструального цикла были выявлены депрессивные расстройства различной степени выраженности в 40,0% случаев: легкая депрессия в 30,0%, умеренная - в 3,3%, выраженная депрессия в 6,7% случаев (рис. 4). Была показана положительная корреляционная связь между наличием депрессивного расстройства разной степени выраженности и неудовлетворенностью девочки своим внешним видом (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,46; p<0,05). Также была выявлена слабая положительная корреляционная связь между показателями выраженности депрессивного расстройства и вида нарушения менструального цикла (коэффициент корреляции Кендалла r=0,28; p<0,05), для пациенток с отсутствием менструации депрессивные расстройства были более характерны (50,0%), чем для девочек с редкими самостоятельными менструациями или при регулярном цикле (37,5%).
Рис. 4. Показатели депрессивных расстройств девочек-подростков с нарушениями ритма менструаций
Наши результаты согласуются с работами ряда авторов, которые показали, что для пациенток с нарушениями менструального цикла характерными чертами являются повышенная тревожность, неуверенность в своих силах, беспокойство по поводу возможных неудач, склонность в колебаниях настроения, импульсивность поведения [4, 5]. Выявленные факторы, особенно на фоне эмоциональной напряженности, могут приводить к чувству собственной неполноценности и невротизации подростков и еще больше усугублять течение заболевания. Определенные особенности гендерной идентичности и наличие депрессивных расстройств являются взаимодополняющими факторами уязвимости девочек-подростков с гинекологическими нарушениями и могут приводить к аномалиям развития личности подростков, предрасполагать к их социальной дезадаптации, на что следует обращать внимание при ведении таких пациенток.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ, проект "Структура гендерной идентичности подростков с репродуктивными нарушениями" № 13-36-01269а2.