Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 91-101.
Эффективный комплекс мер профилактики инфекционных заболеваний, ранней диагностики, специфического лечения и реабилитации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи обеспечил успехи российской системы здравоохранения. Однако, несмотря на существенный прогресс в снижении заболеваемости и ликвидации ряда социально опасных заболеваний в Российской Федерации, инфекционные заболевания, в том числе хронический вирусный гепатит С (ХГС), являются значимой причиной смертности населения в работоспособном возрасте [6]. Особую проблему в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов представляют вирусный гепатит С (ВГС) и ВИЧ-коинфекция, взаимоотягощающие друг друга, влияние которых и определяет неблагоприятное течение болезни.
По данным различных авторов, распространенность ВГСинфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от 33 до 59% [3], а у потребителей внутривенных психоактивных веществ (ПАВ) может превышать 80% [3]. В России наибольший уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией приходится на пациентов молодого возраста (20-40 лет), которые, как правило, инфицируются ВГС при внутривенном введении ПАВ. По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, у 59% пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете, выявлен ХГС [5]. Несмотря на достигнутые успехи в увеличении продолжительности и качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, исходы ХГС являются определяющей причиной смертности у данной категории пациентов.
Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) на 50-м Международном конгрессе в г. Вене в 2015 г. представила обновленные рекомендации по лечению ХГС [18]. В руководстве представлены режимы терапии ХГС с генотипами 1-6 и включены новейшие безинтерфероновые режимы терапии на базе недавно одобренных в странах Европейского союза препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) [18]. Схемы лечения ХГС представлены как для пациентов с моноинфекцией ВГС, так и для ВИЧ-коинфицированных, а также для больных с циррозом печени и без такового.
Обновленное руководство рассматривает пациентов с ВИЧконфекцией как одну из приоритетных групп для назначения противовирусной терапии. В новой редакции руководства EASL декларирует широкий спектр показаний к терапии ХГС - лечение должны получать все категории пациентов, готовые лечиться и не имеющие специфических противопоказаний. Терапия показана в том числе и пациентам с умеренными и тяжелыми стадиями фиброза печени (F2-F4 по Metavir), хотя для больных с фиброзом F0-F1 лечение может быть отложено, но в таком случае необходимо регулярно отслеживать течение заболевания для своевременного назначения терапии [18].
Конечная цель противовирусной терапии - полная эрадикация ВГС-инфекции, а также предупреждение аутоиммунных и метаболических заболеваний, включая поражения щитовидной железы и сахарный диабет, развития патологии почек и других внепеченочных проявлений. Революционный переворот в противовирусной терапии ХГС был сделан благодаря разработке ПППД (табл. 1) [19, 27].
Безусловно, стандартные и пегилированные интерфероны совместно с рибавирином также являются эффективными противовирусными препаратами. Однако было установлено, что эти препараты оказывают целый ряд побочных эффектов, которые ограничивают их использование при лечении тяжелых пациентов. К числу побочных эффектов относятся тяжелые психические расстройства, депрессия, тромбоцитопения, лейкопения, анемия, а также высокий риск развития рецидивов и отсутствие устойчивого вирусологического ответа (УВО) примерно у 1/3 пациентов при позднем назначении терапии, включающей интерфероны и рибавирин.
В новых рекомендациях подчеркивается, что пациентов даже с декомпенсированным циррозом, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение в режиме безинтерфероновой терапии.
Ввиду этого разработка ПППД, блокирующих жизненный цикл ВГС, представляется крайне важной задачей.
Главными мишенями ПППД являются белки ВГС, которые жизненно важны для его репликации. Аминокислотная последовательность этих белков кодируется геномом ВГС.
На рис. 1 схематически показаны организация генома ВГС и его белки-мишени для ПППД. ВГС состоит из поверхностных гликопротеинов и липидного бислоя, внутри которого находится нуклеокапсид (комплекс core-белка и РНК) [35, 39].
После вхождения ВГС в гепатоцит на матрице его РНК, используя трансляционный аппарат клетки хозяина, синтезируется полипротеин, который расщепляется протеазами клетки хозяина и вируса на 10 зрелых вирусных белков, в том числе неструктурных (NS). Одна из вирусных протеаз, участвующих в посттрансляционном процессинге полипротеина представляет собой гетеродимерный комплекс из белков NS3 и NS4A (NS3/4A). NS3 обладает протеолитической активностью (т.е. "разрезает" полипротеин вируса на 4 фрагмента), а NS4 представляет собой мембранный белок, который действует как кофактор. Комплекс NS3/4А закреп- ляет белки ВГС на эндоплазматическом ретикулуме гепатоцита, выполняет функцию геликазы, "раскручивающей" вирусную РНК и клеточную ДНК, способствует значительному ухудшению иммунного ответа на инвазию ВГС и регулирует гиперфосфорилирование NS5A. Синтез новых вирусных РНК происходит в высокоорганизованном репликационном комплексе, включающем белки NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. NS5B является РНК-зависимой РНК-полимеразой, необходимой для репликации ВГС. NS5A ингибирует апоптоз инфицированных вирусом гепатоцитов, участвует в организации и регуляции репликационного комплекса, а также в сборке вирусных частиц и их экзоцитозе из гепатоцитов [17, 29].
Таким образом, высокоспецифичное ингибирование этих белков приводит к блокированию жизненного цикла ВГС и его последующей эрадикации.
В терапии ПППД главная роль отводится асунапревиру, Викейра Пак, даклатасвиру, симепревиру и софосбувиру.
В Российской Федерации зарегистрированы 4 препарата: телапревир [25] и боцепревир [16, 31] (I поколение), симепревир [22, 26, 32] и Викейра Пак (II поколение) [27, 28, 37].
Особо следует выделить препарат Викейра Пак, который является первой комбинацией ПППД, зарегистрированной в нашей стране, и может применяться в противовирусной терапии без пег-интерферона (пег-ИФН) и рибавирина. Новые ПППД даклатасвир [23, 24] и асунапревир [14] в ближайшее время пройдут регистрацию в Российской Федерации. Ожидается регистрация отечественного препарата нарлапревир, который будет применяться в комбинированной терапии с пег-ИФН и рибавирином.
Препараты телапревир, боцепревир и симепревир уже назначают пациентам в нашей стране для профилактики рецидивов и сокращения сроков лечения. Из них наиболее эффективен симепревир. Наш личный опыт применения ПППД свидетельствует о перспективности лечения пациентов с ХГС генотипа 1. Применение телапревира и симепревира позволило достичь у пациентов УВО с отсутствием резистентности на протяжении 12-недельного наблюдения после терапии.
Пациенты с фиброзом в стадии F3-F4 и рецидивом после приема пегасиса и рибавирина получали тройную терапию, включающую пегасис, рибавирин и телапревир.
Пациенты с ХГС и стадией фиброза F4 после рецидива на фоне двухкомпонентной терапии пегинтроном альфа-2 (пег-ИФН-α) и рибавирином получали курс лечения симепревиром в комбинации с пегинтроном альфа-2 (180 мкг 1 раз в неделю) и рибавирином (800-1200 мг/сут) в течение 12 нед. Последующие 12 нед пациенты получали только пегинтрон альфа-2 и рибавирин. Отмечены нормализация клинико-лабораторных показателей и снижение вирусной нагрузки до практически неопределяемого уровня. Пациенты продолжают наблюдаться.
В связи с тем, что у ряда пациентов имеются противопоказания к двухкомпонентной терапии пегинтроном альфа-2 и рибавирином, использование ПППД как компонента тройной терапии у больных с ВИЧ-коинфекцией затруднительно, и нас вдохновила регистрация нового комбинированного ПППД Викейра Пак, который не требует назначения интерферонов и является первым эффективным ПППД.
Викейра Пак применяется в безинтерфероновых режимах терапии [13, 21, 28] и заслуживает внимания при лечении больных ХГС как моноинфекцией, так и при лечении пациентов с ВИЧ-коинфекцией.
Викейра Пак - новый противовирусный препарат, который представляет комбинацию 3 противовирусных препаратов прямого действия с различными механизмами ингибирования белков ВГС, ответственных за его репликацию, и непересекающимися профилями резистентности, что позволяет лечить ВГС-инфекцию, блокируя разные этапы жизненного цикла вируса. В состав препарата входят дасабувир, омбитасвир, паритапревир и ритонавир (рис. 2).
Ритонавир не обладает противовирусной активностью в отношении ВГС, он выступает как фармакокинетический усилитель за счет ингибирования изофермента цитохрома - СYР3А. Викейра Пак выпускается в виде набора таблеток, покрытых пленочной оболочкой, и содержит активные вещества: дасабувирв дозе 250 мг; омбитасвир, паритапревир и ритонавир в дозах 12,5, 75 и 50 мг соответственно.
Дасабувир - овальные таблетки, покрытые пленочной светло-коричневого цвета с гравировкой "AV2" на одной стороне.
Омбитасвир + паритапревир + ритонавир - продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета с гравировкой "AV1" на одной стороне.
Способ применения и дозы
Викейра Пак следует принимать во время еды независимо от жирности и калорийности пищи. Рекомендуемая доза препарата Викейра Пак включает 2 таблетки: 1 - омбитасвир + паритапревир + ритонавир (12,5 мг + 75 мг + 50 мг) один раз в день утром и 1 таблетку дасабувира (250 мг) 2 раза в день - утром и вечером. Некоторым группам пациентов Викейра Пак назначают в комбинации с рибавирином (табл. 2).
Особые группы пациентов
Пациенты после трансплантации печени. Рекомендуемая продолжительность лечения пациентов с нормальной функцией печени и стадией фиброза по шкале Metavir 2 и менее после трансплантации печени с применением препарата Викейра Пак в комбинации с рибавирином составляет 24 нед для генотипов ВГС 1a и 1b. При применении препарата Викейра Пак с ингибитором кальциневрина необходима коррекция дозы ингибитора кальциневрина.
Высокая эффективность препарата у широкого круга пациентов с ХГС генотипа 1 доказана в крупномасштабных клинических исследованиях. Викейра Пак в сочетании с рибавирином или без него по результатам 12-недельной противовирусной терапии показал стабильно высокие результаты излечения у различных групп пациентов с ХГС генотипа 1, в том числе не ответивших на предыдущую терапию и у пациентов с компенсированным циррозом печени [36].
Особого внимания заслуживает частота успешного лечения пациентов с ХГС генотипа 1b без цирроза, которая составила 100% как у первичных пациентов, так и у пациентов с безуспешным опытом лечения после терапии Викейра Пак без рибавирина в течение 12 нед (клинические исследования Pearl III и Pearl II) [15, 21].
Клинические исследования SAPPHIRE I, SAPPHIRE II и PEARL IV установили, что средний уровень УВО у пациентов с генотипом 1a без цирроза, ранее не получавших лечение, а также с безуспешным опытом лечения (пег-ИФН/рибавирин) после терапии Викейра Пак с рибавирином на протяжении 12 нед составил 96% [20, 21, 40].
При этом у пациентов, которым доза рибавирина была изменена, не наблюдалось снижения частоты УВО12. Следует отметить, что частота УВО12 в каждом исследовании существенно не зависела от расы, пола, вирусной нагрузки, генотипа ИЛ-28b или стадии фиброза. Особого внимания заслуживает средний уровень УВО, который достигался у 99% у пациентов с генотипом 1b и компенсированным циррозом печени, ранее не получавших лечение, а также с опытом лечения (пег-ИФН/рибавирин) после терапии Викейра Пак и рибавирином в течение 12 нед (клиническое исследование TURQUOISE II). При этом исходная вирусная нагрузка, пол, возраст, исходный индекс массы тела, депрессия или биполярные расстройства в анамнезе и стадия фиброза не были связаны со снижением частоты УВО12. У пациентов, которым доза рибавирина была изменена, снижения частоты УВО12 не наблюдалось [33].
Более подробная информация о препарате Викейра Пак, который также известен как препарат 3D (сокращение от DAA), представлена в обзорах И.Г. Бакулина [1], С.Н. Бацких [2], О.О. Знойко [4], А.В. Рудаковой и соавт. [7] В обзоре О.О. Знойко приводится анализ результатов лечения ПППД в исследовании II фазы - AVIATOR, в котором принимали участие 572 пациента. Также рассматриваются тяжелые случаи лечения ХГС. Автор считает, что, принимая во внимание беспрецедентную эффективность 3D-терапии у самых трудных для лечения пациентов с циррозом печени, ранее не ответивших на противовирусную терапию (ПВТ), в ближайшие 2 года фактически не останется трудных пациентов. Средний уровень УВО достигался у 95% трудных пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом печени, ранее не получавших лечение, а также с опытом лечения (пег-ИФН/рибавирин) после терапии Викейра Пак и рибавирином в течение 24 нед [33].
Коинфекция ХГС и ВИЧ является наиболее частым сочетанием, ухудшающим прогноз каждого из заболеваний.
По нашим данным, сочетанные инфекции наблюдались у 60-80% умерших пациентов с ВИЧ/СПИДом [8].
Наибольшее число умерших в Санкт-Петербурге было в клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина и ГБУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" - у 986 умерших в 2012-2014 гг. основной причиной смерти был генерализованный туберкулез в различных сочетаниях (86%), реже - пневмоцистная пневмония (7%), криптококкоз (4,1%) и другие заболевания.
ХГС выявлен в различных вариантах у 80% умерших от разных причин. Эти данные свидетельствуют об актуальности лечения не только ВИЧ-инфекции, но и ВИЧ в сочетании с гепатитом С. Приведем один из клинических случаев.
Больной Станислав, 37 лет, героиновый наркопотребитель, со слов больного, в прошлом. В последние месяцы наркотики не употребляет. ВИЧ-инфекция выявлена в 2001 г. (ИФА и иммуноблот+). Получал АРВТ с 2010 г., исходный уровень СD4-клеток - 6 кл/мкл. Принимал комбивир и калетру. Диагностирована ВГС-инфекция: ПЦР HCV+. Уровень СD4-клеток через 3 мес повысился до 200 кл/мкл, но больному лечение гепатита С не предлагалось из-за низкого уровня СD4-клеток.
Спустя 2 мес в связи с ухудшением состояния и появлением асцита, госпитализирован, умер от кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. На аутопсии диагноз ВИЧ/СПИД подтвердился, выявлено истощение лимфатической ткани, фиброзно-каверзный туберкулез легких, ХГС в цирротической стадии, асцит-перитонит и кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.
Приведенное наблюдение свидетельствует о необходимости одновременного или ускоренного лечения сочетанных инфекций. Внедрение в практику высокоактивной ПВТ должно стать причиной пересмотра сложившиеся представлений о сроках назначения ПВТ пациентов с коинфекцией. Однако в рекомендациях Минздрава России по тактике лечения больных с ХГС и ВИЧ-коинфекцией регламентировано лечение гепатита С с уровнем СD4-клеток >350 кл/мкл, что, по нашему мнению, представляется неадекватным. Лечению должны подлежать все пациенты с ХГС и ВИЧ-коинфекцией. В соответствии с национальными рекомендациями [9, 11], лечение ХГС показано всем пациентам с коинфекцией ХГС/ВИЧ независимо от стадии фиброза. При этом время назначения и возможности выбора лекарственных средств зависят от числа СD4-лимфоцитов.
Тактика ведения пациентов представлена в табл. 3.
Согласно статистическим данным, в 2014 г. зарегистрировано 85 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации [6], выявляемость ХГС с циррозом печени составила 18%, ХГС отмечен более чем у половины больных. В соответствии с информацией о государственных заказах, на официальном сайте Российской Федерации в сети Интернет для размещения информации о заказах на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг (www.zakupki.gov.ru) в 2014 г. было заключено контрактов на сумму свыше 21,490 млрд руб., а расходы бюджетов субъектов РФ превысили 4,496 млрд руб. (табл. 4).
Как следует из данных табл. 4, расходы на лечение хронического вирусного гепатита С и В составили 3,180 млрд руб., что позволило обеспечить лечением около 5,5 тыс. пациентов. Это свидетельствует о недостаточном учете всех нуждающихся в лечении больных гепатитом С и ввиду этого данные требуют пересмотра. С учетом количества новых случаев ВИЧ-инфицирования в 2014 г. (85 252) среди граждан Российской Федерации [12], частоты коинфицирования ВГС и выявляемости цирроза печени (18%, согласно письму Минздрава России от 10.12.2012 № 24-0/10/2-4915) ежегодно в лечении ВГС-инфекции нуждаются свыше 9 тыс. пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХГС.
Своевременное выявление ВГС и его лечение у ВИЧинфицированных пациентов может оказывать существенное влияние на увеличение продолжительности жизни у этой категории пациентов. За последние годы взгляды на ПВТ ХГС существенно изменились. Применение комбинированной (двойной) терапии пег-ИФН-α и рибавирином в клинической практике позволило значительно улучшить результаты лечения: при ВГС с генотипом 1 достижение УВО отмечалось в 45-50% случаев. Решение о назначении пациенту с ХГС ПВТ должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени (стадии заболевания), анализе вероятности успеха и потенциальных рисках развития нежелательных явлений ПВТ, наличия сопутствующих заболеваний и готовности пациента начать лечение. Ряд параметров существенно ограничивает решение о возможности начать лечение и выбор одобренных режимов терапии: уровень вирусной нагрузки, генотип ВГС, субтип генотипа 1 ВГС в случае включения в схему ПВТ симепревира. Особого внимания требует учет стадии заболевания, поскольку жизненный прогноз и вероятность ответа на ПВТ у пациента с циррозом печени существенно отличаются от таковых у пациентов без цирроза.
Результаты клинических исследований применения Викейра Пак у пациентов с коинфекцией ХГС/ВИЧ-1 свидетельствуют о высокой эффективности Викейра-Пак у больных ХГС на фоне ВИЧ-инфекции. Средний уровень УВО у пациентов с ВГС генотипа 1 и коинфекцией ВИЧ-1 после терапии Викейра Пак и рибавирином на протяжении 12 или 24 нед отмечен у 92% пациентов (клиническое исследование TURQUOISE I) [38].
Рецидив после терапии составил 1,6%, а вирусологическая неудача/прорыв во время терапии - 1,6% (рис. 3).
В исследовании TURQUOISE I изучалось применение Викейра Пак с рибавирином у взрослых пациентов с ХГС генотипа 1 и ВИЧ-1-коинфекцией, впервые начинающих лечение, а также после безуспешного опыта терапии ХГС. Ритонавир в составе Викейра Пак является ингибитором протеазы ВИЧ-1 и может вызывать резистентность к препаратам этого класса. Чтобы снизить данный риск, пациенты с ХГС/ВИЧ-1 должны принимать препарат Викейра Пак совместно с АРВТ.
Следует подчеркнуть, что 19% пациентов, участвовавших в исследовании, имели компенсированный цирроз, а 33% из них - безуспешный опыт двойной терапии. Пациенты не меняли режим АРВТ из-за отсутствия супрессии РНК ВИЧ-1 в плазме. Это очень важно, так как у большинства пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ-1 рецидивы возникают достаточно часто.
Атазанавир следует принимать без ритонавира с препаратом Викейра Пак, поскольку ритонавир уже имеется в составе препарата Викейра Пак. Дозу атазанавира 300 мг (без ритонавира) нужно принимать только в первой половине дня.
Дарунавир/ритонавир в комбинации противопоказан с препаратом Викейра Пак. Лопинавир/ритонавир 400/100 мг дважды в день и 800/200 мг 1 раз в день (вечером) увеличивает концентрацию паритапревира.
Совместное применение лопинавира/ритонавира и препарата Викейра Пак противопоказано.
Совместный прием препарата Викейра Пак с рилпивирином 1 раз в день противопоказан в связи с возможностью удлинения QT-интервала при более высокой экспозиции рилпивирина.
Вместе с тем нужна большая осторожность, так как между препаратом Викейра Пак и некоторыми антиретровирусными препаратами имеются лекарственные взаимодействия (табл. 5). Эти данные необходимо принимать во внимание при составлении схем лечения пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ-1. Лекарственные взаимодействия препарата Викейра Пак детально изучены в 24 исследованиях [36]. Применение препарата Викейра Пак в сочетании с рибавирином оценивали у 63 пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ-1, которые получали АРВТ на стабильной основе. Для большинства пациентов с ВГС и ВИЧ-коинфекцией, в том числе с циррозом печени, преимущества АРВТ превосходят медикаментозное повреждение печени в ходе терапии. АРВТ должна быть начата у пациентов с ХГС и ВИЧ-коинфекцией независимо от исходного количества CD4 Т-лимфоцитов. Исходные комбинированные схемы АРВТ для большинства пациентов с ХГС и ВИЧ-коинфекцией такие же, как и в случае моноинфекции ВИЧ. Однако схема лечения пациентов с ХГС и ВИЧ-коинфекцией должна учитывать потенциальные взаимодействия лекарств и их перекрестную токсичность в связи с лечением ХГС. Рекомендации по совместимости препаратов, представленные в табл. 5, основаны на имеющихся данных фармакокинетики взаимодействия или предсказанных на основе известных путей метаболизма препаратов для лечения ВИЧ и ХГС.
При одновременном назначении препаратов для лечения ХГС и ВИЧ должна тщательно оцениваться их вирусологическая эффективность и потенциальная токсичность.
Обновленная информация о принципах назначения препаратов доступна на интернет-сайте по руководству лечения ВГС-инфекции: www.hcvguidelines.org.
При назначении препарата Викейра Пак любой группе пациентов и, прежде всего с ВИЧ-коинфекцией, необходимо учитывать нежелательные явления. Как минимум у 10% пациентов отмечались слабость (48%), бессонница (19%) и другие побочные действия (табл. 6). Повышение концентрации общего билирубина в 2 раза и более относительно верхней границы нормы (чаще за счет непрямого билирубина) зарегистрировано у 34 (54%) пациентов. Как показали клинические исследования, приведенные в инструкции препарата Викейра Пак, выборочные отклонения лабораторных показателей, в частности повышение уровней общего билирубина и гемоглобина, должны быть учтены при лечении пациентов, особенно с циррозом печени.
Важно отметить, что приведенные побочные реакции не требовали назначения специфического лечения и/или отмены терапии препаратом.
Интерферонсодержащие схемы лечения ХГС генотипа 1 не всегда позволяют добиться оптимальных результатов, у 20-40% пациентов возникают рецидивы. Кроме того, принцип лечения "терапия по ответу" требует учета большого количества предикторов, постоянного лабораторного сопровождения для оценки эффективности лечения, коррекции побочных эффектов, дозы лекарственных препаратов, повторных консультаций специалистов, а в ряде случаев госпитализации и назначения дополнительных лекарственных средств. В отличие от предшествующей терапии, лекарственные препараты прямого действия обеспечивают не только высокую эффективность и безопасность, но и высокую приверженность пациентов лечению вследствие удобства использования таблетированных лекарственных форм в течение короткого времени. Лечение ПППД не требует частых визитов к специалисту и постоянного лабораторного сопровождения, что существенно сокращает непрямые медицинские расходы. Особо следует выделить пациентовс ВИЧ-коинфекцией, которые длительно употребляли инъекционные наркотики, и ввиду этого плохо переносят терапию интерферонами. Этим пациентам также показана современная терапия ПППД в безинтерфероновом режиме. Клинические исследования специ- алистов и наш личный опыт свидетельствуют о необходимости широкого использования ПППД.
Всемирная организация здравоохранения дополнила перечень основных лекарственных средств препаратами прямого действия для лечения ХГС (10): дасабувир/паритапревир/омбитасвир, симепревир, даклатасвир, софосбувир, что служит рекомендацией для расширения национальных ограничительных перечней государственной системы здравоохранения и стандартов лечения.
Благодарность. РНФ № 14-50-00069, Рег. № ИАС НИД 0.53.1740.2014: "Трансляционная биомедицина в СПбГУ".
Сведения об авторах
Аза Гасановна Рахманова - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры социально значимых инфекций
Место работы: СПб ГУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", Санкт-Петербург
e-mail: aza.rakhmanova@gmail.com
Евгений Евгеньевич Воронин - доктор медицинских наук, руководитель, главный внештатный специалист
Место работы: Научно-практический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации по оказанию медицинской помощи беременным и детям с ВИЧ-инфекцией, Санкт-Петербург
e-mail: rkibsekretar@yandex.ru
Владимир Владимирович Шаройко - доктор биологических наук, доктор медицины, ведущий научный сотрудник межкафедральной лаборатории биомедицинской химии
Место работы: Институт химии ФГАОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет"
e-mail: sharoyko@gmail.com