Факторы риска персистенции вульвовагинита у девочек и оптимизация терапии

Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2014. - № 3. - С. 45-50.

В структуре гинекологических заболеваний у детей и подростков вульвовагинит (ВВ) занимает одно из первых мест. В нейтральном периоде жизни у девочек их частота достигает 60-70% [3].

В большинстве случаев причиной ВВ в детском возрасте являются условно патогенные микроорганизмы, такие как стрептококк, стафилококк, энтерококк, кишечная палочка. Возникновение ВВ у девочек обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы. К ним относятся: избыточная складчатость слизистых оболочек; замедленная пролиферация эпителия влагалища; недостаточное смыкание половых губ в задних отделах. До пубертатного периода из-за низкой эстрогенной насыщенности влагалище девочки имеет щелочную реакцию, поэтому нет условий для существования молочнокислых бактерий. Поэтому в возрасте до 10 лет имеются все условия для существования патогенных микроорганизмов [2, 8].

Предрасполагающими факторами могут быть нарушения обмена веществ, заболевания, снижающие иммунную защиту организма, такие как детские вирусные инфекции, частые заболевания ротои носоглотки, бронхиты. Еще одной проблемой, способствующей развитию бактериальных неспецифических ВВ в детском возрасте, являются заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): колит, дискинезия и дисбактериоз кишечника. Увеличение распространенности данной патологии провоцирует неоправданное или бесконтрольное использование антибактериальной терапии [4].

Воспалительные заболевания вульвы у девочек дошкольного возраста, как правило, являются следствием фоновых заболеваний. В большинстве случаев основную роль в развитии ВВ играют дисбиотические сдвиги в микрофлоре кишечника. В этом случае клиническое течение ВВ характеризуется длительным течением с тенденцией к частым рецидивам.

В последние годы все большее значение в генезе ВВ приобретают микробные ассоциации с участием 2-6 возбудителей аэробного и анаэробного происхождения [7, 8].

Не только бактериальные, но и вирусные агенты могут поражать девочек в возрасте до 5 лет. Частота вирусного поражения вульвы и влагалища составляет 10-25%, преимущественно инфицирование происходит вирусом простого герпеса. Это является следствием снижения иммунитета в этом возрасте [9].

Основным и, как правило, единственным симптомом этого гинекологического заболевания являются бели.

Несмотря на большую распространенность ВВ у девочек, некоторые вопросы остаются нерешенными. Высокая частота ВВ у девочек в допубертатном возрасте диктует необходимость поиска возможных предпосылок. Анатомо-физиологические особенности не являются единственной причиной ВВ у детей.

Актуальность этой проблемы определяется не только значимой частотой ВВ у девочек, но и тем, что при хронизации воспалительного процесса они могут способствовать нарушению становления менструального цикла, а также репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью данного исследования явилось выявление аспектов, способствующих нарастающей частоте и персистенции ВВ у девочек.

Материал и методы

Обследованы 190 девочек в возрасте от 3 до 8 лет. Основную группу составили 98 пациенток с персистирующим ВВ. Диагноз установлен на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных. Критерии исключения - ВВ, вызванный ИППП, выявленный методом ПЦР. В контрольную группу вошли 92 девочки без клинических проявлений ВВ. Ретроспективно проанализированы особенности перинатального анамнеза: внутриутробное инфицирование (ВУИ) во время беременности, преждевременные роды, рост и масса тела при рождении [синдром задержки развития плода (СЗРП), макросомия], особенности развития первого года жизни и ухода за ребенком (длительность использования памперсов, применение ароматических влажных салфеток и дезинфицирующих средств). При сборе соматического анамнеза учитывали сведения о перенесенных детских заболеваниях, отмечали данные аллергического анамнеза, наличие патологии со стороны различных органов и систем, экстрагенитальных воспалительных заболеваний, эндокринной патологии. Специальные методы обследования: антропометрия, гинекологический осмотр, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинальных выделений.

У 30 девочек основной группы, родители которых дали информированное согласие на проведение лечения, была оценена эффективность препарата Полижинакс ® Вирго производства французской компании "Лаборатория Иннотек Интернасиональ". Динамика клинических симптомов (зуд вульвы, наличие патологических белей, гиперемия преддверия влагалища, отек половых губ) оценивалась на 3-й и 7-й день терапии, а также через месяц после окончания лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003, Statistica (v 6,0) SPSS for Windous (v.13,0) и компьютерной программы R×S (Rows×Columisis). Достоверность различий дисперсии оценивали непараметрическим критерием Фишера. Статистическая проверка гипотез различий средних независимых выборок с одинаковыми и различными дисперсиями осуществлялась с использованием соответствующего двухвыборочного параметрического критерия Стьюдента (t). Вычисляли среднее значение (М), среднеквадратичное отклонение (σ), ошибку средней арифметической (m). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе перинатального анамнеза (табл. 1) было выявлено, что в 1-й (основной) группе в 2 раза чаще было диагностировано ВУИ по сравнению со 2-й (контрольной) группой (30,6±4,7% против 15,2±3,7%, p 1-2 <0,01), достоверно чаще были преждевременные роды (22,4±4,2% против 5,4±2,4%, p 1-2 <0,01). В 1-й группе обращает на себя внимание значительная доля рождения детей как с малой массой тела (36,7±4,9% против 10,9±3,2%, p 1-2 <0,001), так и с большой (20,4±4,1% против 6,5±2,6%, p 1-2 <0,01). В основной группе чаще выявлены те или иные нарушения правил интимной гигиены (20,4±4,1% против 8,7±2,9%, p 1-2 <0,05). Кроме того, в группе девочек с ВВ в 2,5 раза чаще возникали синехии (17,3±3,8% против 6,5±2,6%, p 1-2 <0,05).

Еще одной предполагаемой причиной персистенции ВВ является наличие соматической патологии. Заслуживает внимание тот факт, что к моменту обследования не имели соматической патологии только 15,3±3,6% девочек в основной и 20,7±4,2% в контрольной группе (табл. 2). Это является подтверждением ухудшения состояния здоровья у современных детей уже в период раннего и среднего детства. Ретроспективный анализ перенесенных детских инфекций (корь, скарлатина, паротит) не выявил достоверных различий в сравниваемых группах. В структуре экстрагенитальной патологии ведущее место в обеих группах занимали частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), но, тем не менее, у девочек основной группы по сравнению с контрольной группой их частота была достоверно выше (72,1±3,8% против 61,6±3,1%, p 1-2 <0,05). Следует признать, что в сравниваемых группах мы не выявили достоверных различий в частоте таких гнойно-воспалительных заболеваний, как ангина, бронхит, пневмония, отит.

Аллергические реакции в анамнезе констатированы у 38,8±4,9% девочек основной группы, что было более чем в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (16,3±3,9%, p 1-2 <0,01).

Очевидно, что рецидивирующий ВВ зачастую может быть маркером гастроэнтерологической патологии. Это нашло подтверждение и в данном исследовании, так, дисбактериозом кишечника, проявляющимся запорами или диареей, страдала каждая третья девочка основной группы (34,7±4,8%), тогда как в контрольной группе частота данной патологии составляла 16,3±3,9% (p 1-2 <0,01). Частота гастрита в 1-й группе составила 24,5±4,3%, тогда как в контрольной группе - 10,9±3,2% (p 1-2 <0,05).

Одной из возможных причин персистенции и рецидивирования ВВ могут быть эндокринопатии. По нашим данным, нарушение жирового обмена, проявляющееся избыточной массой тела, отмечено у 26,5±4,6% пациенток 1-й группы, что в 2,4 раза чаще по сравнению с контрольной группой (10,9±3,2%, p 1-2 <0,01). Также у девочек с ВВ достоверно выше была частота сахарного диабета (13,3±3,4% против 4,3±2,1%, p 1-2 <0,05). Несмотря на данные литературы о том, что глистные инвазии являются предрасполагающим фактором ВВ, мы не выявили значимых различий у девочек сравниваемых групп. Частота глистных инвазий была невелика в обеих группах - соответственно 8,2±2,8% и 5,4±2,4%, р>0,05.

У 30 девочек с клиническими проявлениями ВВ в качестве местной терапии был использован препарат Полижинакс ® Вирго. Препарат назначался в виде интравагинальных инстилляций содержимого 1 капсулы 1 раз в сутки на протяжении 6 дней на ночь после туалета наружных половых органов.

При выборе данного препарата мы руководствовались рядом требований, предъявляемых к лечебному препарату в данной возрастной группе. Одним из преимуществ препарата Полижинакс ® Вирго является его комбинированный состав, включающий неомицина сульфат 35 000 ЕД, полимиксина В сульфат 35 000 ЕД и нистатин 100 000 ЕД. В результате чего он обладает широким спектром антимикробного действия в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов и вместе с тем оказывает фунгицидное действие на дрожжеподобные грибы. Помимо этого, входящий в состав препарата гель диметикон оказывает трофическое и противоотечное действие на эпителиальные клетки, а также обладает местным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим эффектом [1].

При выборе препаратов для местной терапии ВВ у девочек также следует учитывать такое понятие как "комплайенс" - согласие пациента, а в данной ситуации родителей девочки следовать рекомендациям врача [5, 6]. Как оказалось, у 17% девочек родители отказываются от использования у своих детей влагалищных форм лекарственных средств, объясняя это опасением повреждения девственной плевы [1].

Следует подчеркнуть, что при применении данного препарата уже на 3-й день использования отмечалось исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого у 23 (76,7%) пациенток. Сразу после окончания местной терапии симптомы купировались у 27 (90,0%) девочек, а стойкая ремиссия сохранялась у них и через месяц после проведенного лечения. Тем не менее, у 3 (10%) пациенток, несмотря на уменьшение клинических симптомов, все же при визуальном осмотре сохранялась умеренная гиперемия преддверия влагалища - это были девочки с патологией мочевыделительной системы. Что касается соблюдения продолжительности курса терапии, то, со слов матерей девочек, все полностью завершили назначенный курс и отметили удобство применения данного препарата.

Широкий спектр действия препарата Полижинакс ® Вирго, отсутствие побочных реакций и осложнений, а также удобная форма введения обеспечивают высокий комплайенс терапии. Учитывая все выше перечисленное, представляется целесообразным его использование как препарата выбора для этиотропной терапии ВВ у девочек.

Подводя итог анализа факторов, способствующих персистенции ВВ у девочек, можно сказать, что неблагоприятное течение перинатального периода (ВУИ, СЗРП или макросомия при рождении, недоношенность), нарушают адаптацию ребенка и могут предрасполагать к возникновению ВВ у девочек. Наличие упорного и длительного течения ВВ у девочек данной возрастной группы также обусловлено наличием экстрагенитальной патологии инфекционного и неинфекционного генеза, приводящей к нарушению защитной функции слизистых оболочек нижнего отдела генитального тракта. Несмотря на то, что основным, а иногда единственным симптомом ВВ являются бели, при хронизации воспалительного процесса возникает риск нарушений становления менструального цикла и репродуктивной функции женского организма. Это диктует необходимость комплексного подхода к ведению девочек с ВВ с привлечением врачей смежных специальностей, таких как иммунологаллерголог, эндокринолог, уролог.

Сведения об авторе

Анна Борисовна Хурасева - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, место работы: ГБОУ ВПО "Курский государственный медицинский университет" Минздрава России

Почтовый адрес: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3

Телефон: (903) 872-64-62

e-mail: anna_mail@bk.ru