Репродукт. здоровье детей и подростков. 2015. № 3. С. 73-96.
Рекомендуемые нормы потребления микронутриентов
Рациональное питание женщины во время беременности и в период кормления грудью определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье ребенка. Особая роль в этом принадлежит витаминам и минеральным веществам.
Организм матери во время беременности является единственным источником для плода витаминов и других пищевых веществ, а молоко матери при грудном вскармливании - единственным источником этих микронутриентов для младенца.
Потребность человека в витаминах и минеральных веществах (физиологическая потребность) - объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции и не зависит от наших знаний. На основании научных данных по изучению физиологической потребности устанавливается рекомендуемая норма потребления (РНП) витаминов и минеральных веществ (табл. 1).
РНП полностью покрывает потребность любого человека. Уточненные в 2008 г. "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ" не только учитывают реальную обеспеченность населения нашей страны микронутриентами, но и полностью согласуются с мировыми тенденциями [1].
Потребности организма женщины в период беременности в нутриентах закономерно возрастают от I к III триместру и в период кормления грудью. Соответственно, РНП для беременных женщин во второй половине беременности и кормящих женщин по разным витаминам на 10-50% выше, чем для женщин детородного возраста, поскольку женщина должна обеспечить витаминами не только свой организм, но и организм ребенка (табл. 1).
Потребность женщины в йоде при беременности и кормлении грудью возрастает еще более заметно, увеличиваясь в 1,5-1,9 раза по сравнению с таковой небеременных женщин.
Потребление с пищей витаминов и минеральных веществ беременными и кормящими женщинами
Анализ фактического питания кормящих женщин показал [2, 3], что потребление витаминов А, С, В1 и В2 не достигает рекомендуемых норм (рис. 1). Особенно ощутимы недостаток витамина В1 и кальция. Их потребление едва достигает половины от рекомендуемого. Весьма ощутим недостаток большинства минеральных веществ.
Даже максимально разнообразный рацион не может покрыть потребность организма в витаминах. Главным образом это объясняется тем, что современному человеку в отличие от его предков требуется меньший объем пищи. Связано это с резким - почти в 2 раза для взрослого человека - снижением энерготрат за последние 50-70 лет. Однако потребность в витаминах и минеральных веществах у человека осталась прежней.
Расчеты показывают, что даже идеально построенный рацион взрослых, рассчитанный на 2500 ккал в день, дефицитен по большинству витаминов и минеральных веществах по крайней мере на 20% [4].
Помимо вышеуказанных причин, неудовлетворительная обеспеченность витаминами обусловлена потреблением рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов, таких как белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, а также пищевых продуктов, подвергнутых интенсивной технологической обработке, нерациональным питанием (некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе пищевых продуктов и др.). Причиной неадекватной обеспеченности витаминами и минеральным веществами являются и несбалансированные рационы питания, и качество самих продуктов, пищевая ценность которых при использовании современных технологий производства значительно снижена.
В соответствии с рекомендациями оптимального питания в сутки рекомендуется потреблять 3-6 порций овощей, от 2 до 4 порций молока и молочных продуктов, 2-3 раза в день мясо и/или рыбу [5].
По данным Федеральной службы государственной статистики (2014 г.), значительная доля взрослых потребляет эти продукты в недостаточном количестве [6]. Недостаточное потребление морской рыбы жирных сортов приводит к недостаточному поступлению витамина D, йода, эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (докозогесаеновой кислоты). К основным нарушениям полноты и сбалансированности питания населения нашей страны относятся превышение калорийности рациона над уровнем энергозатрат, что приводит к избыточной массе тела и ожирению среди детского (до 20%) и взрослого (более 55%) населения; избыточное потребление жира - более 35% калорийности; избыточное потребление добавленного сахара и соли; недостаточное потребление большинства витаминов группы В, D, С, Е, каротиноидов; недостаточное потребление минеральных веществ, в том числе в условиях природного йоддефицита [7].
Это означает, что рацион современной женщины, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный энерготратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством витаминов и минеральных веществ.
Обеспеченность витаминами беременных и кормящих женщин
Обследования последних лет, проводимые НИИ питания и другими учреждениями Минздрава России, показывают, что дефицит витаминов среди беременных и кормящих женщин продолжает сохраняться у значительной части обследованных независимо от времени года [8, 9].
Как следует из рис. 2, дефицит витаминов группы В выявляется у 20-50% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-21%, каротина - у 40% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (4,3-13%). При этом недостаточность витаминов обнаруживается у женщин вне зависимости от сезона года и места проживания [10, 11].
Недостаточность микронутриентов характерна не только для женщин, проживающих в России, но и является довольно частым явлением среди жителей других стран, в том числе экономически развитых. Так, по данным 2008-2011 гг., дефицит витамина D, оцениваемый по уровню в крови, обнаруживается у значительной части беременных женщин, обследованных и проживающих в Турции, Пакистане, США, Канаде, Китае [13, 14]. Сниженный уровень фолиевой кислоты в крови беременных женщин, по данным 2001-2011 гг., имеет место несколько реже и выявляется у 18-35% жительниц США, Канады, Индии, Китая [15, 16].
Результаты обследований свидетельствуют о том, что практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной деятельности.
Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье не только самой женщины, но и ее ребенка.
Последствия дефицита витаминов и минеральных веществ у женщин в период беременности и кормления грудью
Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов и минеральных веществ, во время беременности отрицательно сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в преконцептуальный период и, тем более, во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск развития перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.
В табл. 2 систематизирован далеко не полный перечень клинически доказанных возможных последствий дефицитов микронутриентов у беременных женщин.
Как следует из этой таблицы, врожденные пороки плода могут быть следствием дефицита не только фолиевой кислоты, но и других витаминов, а также цинка.
Дефицит витаминов группы В способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6.
Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме.
Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях (костный мозг, эпителий кишечника и др.). Дефицит фолата при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки (порок развития нервной системы эмбриона), а также гипотрофии и недоношенности.
Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша.
Эпидемиологические исследования по принципу "случай-контроль" показывают корреляцию между дефицитом витамина D и неблагоприятным исходом беременности - не только вследствие ограничения роста плода, но из-за риска развития преэклампсии и бактериального вагиноза [25]. Кроме того, достаточное поступление витамина D во время беременности имеет важное значение для развития скелета плода, формирования зубной эмали, а также общего роста плода и его развития. Предполагается, что дефицит витамина D воздействует на иммунную функцию не только матери, но и новорожденного и младенца в течение первого года жизни.
Дефицит йода в преконцептуальный период и, тем более, во время беременности наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, выкидышей, увеличивает вероятность мертворождения, рождения глухонемых и умственно отсталых детей, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений нервно-психического развития детей [27].
Материнское молоко остается незаменимым пищевым продуктом для детей первых месяцев жизни [8, 28]. Недостаточное или неправильное питание матери во время беременности и лактации, т.е. дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, и, как следствие, выделение молока с пониженным содержанием витаминов, может являться одной из причин развития алиментарно-зависимых состояний у детей раннего возраста, таких как гипотрофия, гиповитаминозы, анемия.
Многочисленными исследованиями доказано, что недостаточная или пограничная обеспеченность витаминами кормящих женщин отрицательно сказывается на показателях роста, а также нервно-психического развития ребенка [29, 30].
Женщины, дополнительно не принимавшие витамины в течение беременности и кормления грудью, не в состоянии обеспечить своего ребенка необходимым количеством витаминов. Количество молока и содержание в нем витаминов покрывает потребность ребенка в витаминах не более чем наполовину [2, 31, 32].
Оценка обеспеченности витаминами детей, получающих молоко женщин, не принимающих поливитамины, показала, что более чем у половины младенцев (52-67%) снижена экскреция витаминов С и В2 с мочой, что свидетельствует об их недостаточной обеспеченности этими витаминами [33].
Эти результаты согласуются с тем, что дети, рожденные матерями, недостаточно обеспеченными витамином В2, в течение всего периода грудного вскармливания также имели дефицит этого витамина [34].
Именно поэтому содержание витаминов в грудном молоке рассматривают как неинвазивный метод диагностики гиповитаминозных состояний кормящих женщин [34-36].
Не следует при этом забывать, что гиповитаминозные состояния женщины отрицательно сказываются и на ее самочувствии, повышая утомляемость, раздражительность, ухудшая состояние кожи, волос, способствуют развитию анемии, замедляют восстановление организма после родов.
Роль полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3
Насыщенные жирные кислоты и длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются основными структурными и функциональными компонентами клеточных мембран, от которых зависят такие характеристики, как микровязкость и проницаемость мембран.
К незаменимым длинноцепочечным ПНЖК, которые организм человека не способен синтезировать и должен получать только с пищей растительного происхождения, относятся 18-атомные кислоты семейств n-6 и n-3 (или ω-6 и ω-3): линолевая кислота (ЛК) с 2 двойными связями (C18:2 ω-6) и альфа-линоленовая кислота (АЛК) с 3 двойными связями (C18:3 ω-3).
Длинноцепочечные ПНЖК имеют особое значение для оптимального развития и функционирования органа зрения и нервной системы. Эти жирные кислоты являются предшественниками физиологически значимых частично незаменимых длинноцепочечных одной ПНЖК семейства ω-6 - арахидоновой (эйкозатетраеновая) кислоты (С20:4 ω-6, АРК) - и двух ПНЖК семейства ω-3: эйкозапентаеновой кислоты (С20:5 ω-3, ЭПК) и докозагексаеновой кислоты (С22:6 ω-3, ДГК).
Однако у человека способность к синтезу ЭПК и ДГК из АЛК незначительна и не обеспечивает полностью физиологических потребностей организма. От 50 до 70% поступивших с пищей ЛК и АЛК в течение первых суток после их потребления подвергаются бета-окислению, обеспечивая энергетические потребности организма [4].
Примерно десятая часть поступающей с пищей АЛК превращается в ЭПК, и лишь около 5% - в ДГК [23, 37]. Иногда в литературе в силу своей исключительной значимости можно даже встретить устаревшее обозначение ПНЖК как витамин F.
ДГК является основной ПНЖК в клеточных мембранах сетчатки глаза (в фоторецепторах), а также в нервных клетках [38].
В клетках серого вещества коры головного мозга здорового человека содержится 13% ДГК и 9% АРК. Содержание ДГК в сетчатке глаза достигает 20%, тогда как в жировой ткани - менее 1%. Наиболее быстрые темпы накопления ДГК в мозге ребенка происходят во время беременности и в первый год жизни ребенка. На эти этапы развития непосредственно влияет состояние питания матери в течение беременности и впоследствии в течение первого года жизни, если ребенок находится на грудном вскармливании.
В России, в соответствии с МР 2.3.1.2432-08, физиологическая норма потребления ω-6 жирных кислот для взрослого человека составляет 5-8% от калорийности суточного рациона, ω-3 - 1-2%.
Оптимальное соотношение ПНЖК ω-6 и ω-3 должно составлять 5:1. Источником ЭПК и ДГК в питании человека служат морепродукты (рыба, крабы, моллюски, креветки). Одной из проблем питания современного человека является то, что соотношение ПНЖК n-6:n-3 в пищевых продуктах составляет 15:1-25:1 [37, 39, 40]. Это обусловлено потреблением мясной продукции, полученной от животных, вскармливаемых зерном с высоким содержанием ω-6 ПНЖК [39]. Так, в Европе потребление n-6 ЛК за последние 20 лет возросло на 50% [37]. Считается, что во время беременности потребление ДГК должно составлять 200 мг/сут, при этом потребление до 3 г/сут является безопасным [41, 42].
В табл. 3 суммированы данные, подтверждающие значение ДГК для нормального протекания беременности и развития новорожденного. Обогащение рациона в ходе беременности способствует сохранению беременности и снижает риск осложнений при беременности [43]. В эпидемиологических исследованиях установлена прямая связь между недостаточной обеспеченностью n-3 жирными кислотами и повышением риска преждевременных родов и развития послеродовой депрессии, а также поведенческих расстройств у детей (дефицит внимания и гиперактивность) [44, 45].
Обеспеченность беременной женщины АК и ДГК соотносится с когнитивными, двигательными и зрительными функциями детей, обследованными в возрасте 7-8 лет. Обеспеченность ребенка ДГК при рождении напрямую ассоциирована с моторикой и остротой зрения. Показано, что повышенное потребление ПНЖК снижает риск преэклампсии у беременных [47]. Однако справедливости ради следует отметить, что в ряде работ связи между содержанием ДГК в грудном молоке и нервно-психическим развитием ребенка (визуальное восприятие, мелкая моторика, восприимчивость речи) не обнаружено [52].
Низкий ω-3 индекс (процент суммы ЭПК+ДГК от суммы всех жирных кислот в эритроцитах) в конце беременности связан с более высокой вероятностью депрессии у женщин через 3 мес после родов [46]. В ходе обследования с 1999 по 2002 г. матерей и детей - участников проекта "Viva" (США), который представлял собой проспективное наблюдательное исследование, было выявлено, что более хороший ω-3 ПНЖК статус матери и плода ассоциируется с более низким риском ожирения ребенка в возрасте 3 лет [51].
Не меньшее значение могут иметь противовоспалительные свойства ДГК [53].
По результатам плацебо-контролируемого исследования, дополнительное потребление с 18-й по 22-ю неделю беременности по 400 мг ДГК уменьшало возникновение респираторных заболеваний в первый месяц жизни ребенка и продолжительность симптомов болезни на 1, 3 и 6-м месяце [48].
При обследовании 108 пар мать-новорожденный было установлено, что низкие уровни циркулирующей в крови ДГК связаны с нарушением у плода чувствительности к инсулину, и, возможно, вовлечены в "программирование" восприимчивости к диабету 2-го типа у матерей с гестационным диабетом [49].
Значение пробиотиков в питании беременных и кормящих женщин
Не ставя целью проанализировать весь накопившийся материал о роли пробиотиков для нормального протекания беременности и здоровья ребенка, приведем лишь некоторые примеры, описанные в литературе в последние годы.
Вагинальная микрофлора здоровых женщин включает разнообразные анаэробные и аэробные бактерии разных родов и видов с преобладанием рода Lactobacillus.
Активность лактобацилл помогает поддерживать естественный здоровый баланс микрофлоры влагалища. Эта роль особенно важна во время беременности, поскольку дисбаланс микробиоты влагалища является одним из наиболее важных механизмов преждевременных родов и перинатальных осложнений.
Распространенность запоров у беременных женщин колеблется от 11 до 38% и наблюдается в основном во время III триместра беременности, хотя симптомы могут проявляться начиная с 12-й недели беременности. Прием комплекса, включающего Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W52, Bifidobacterium longum W108, Lactobacillus casei W79, Lactobacillus plantarum W62 и Lactobacillus rhamnosus W71 (общее количество 4×109 КОЕ), 20 беременными женщинами сопровождался повышением частоты дефекации с 3,1 в начале исследования до 6,7 раза в неделю (р<0,01) [54]. Одновременно происходило уменьшение ощущения неполного опорожнения кишечника с 90,0 до 40,0% (р<0,01), напряжения во время дефекации со 100 до 65% (р=0,01), приступов боли в животе с 60 до 20% (р=0,01), эпизодов рефлюкса с 60 до 20% в неделю (р=0,01).
Прием смеси Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus приводил к модуляции микрофлоры во влагалищном секрете и уровня цитокинов у беременных женщин, что, как предполагают авторы, имеет потенциальные благоприятные последствия для предотвращения преждевременных родов [55].
Известно, что желудочно-кишечный тракт новорожденных быстро заселяется бактериями в утробе матери и после рождения, начиная с факультативных аэробов, таких как Enterobacteriaceae, и в последующем анаэробных бифидобактерий. Колонизация бифидобактериями, по-видимому, играет решающую роль в защите организма от патогенных бактерий, способствуя формированию иммунной системы слизистой оболочки и, следовательно, защиты от различных заболеваний в дальнейшей жизни. Предполагается, что микробиота ребенка формируется за счет материнской кишечной микрофлоры и диеты. Прием пробиотиков снижает общую смертность недоношенных новорожденных.
Высказывается мнение, что наличие лактобактерий и/или бифидобактерий или их ДНК представляет собой надежный маркер микробиоты молока здоровой женщины [56].
В проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что прием родившими женщинами Lactobacillus acidophilus и Bifidobacteria lactis (2×109) с 1-3-го дня после родов уменьшал количество некротизирующих энтероколитов у вскармливаемых грудным молоком новорожденных с низкой массой тела при рождении [57].
Представленные данные свидетельствуют о том, что прием беременными и кормящими женщинами пробиотиков в составе ВМК представляется весьма целесообразным.
Пути коррекции дефицита микронутриентов
Одним из способов устранения полигиповитаминозов и недостатка ПНЖК является дополнительный постоянный регулярный прием витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Обнаруженная достоверная положительная корреляция между содержанием витаминов в рационе и грудном молоке обосновывает целесообразность постоянного применения поливитаминных комплексов в питании кормящих женщин.
Это подтверждается тем, что содержание витаминов в молоке женщин, принимавших витамины в течение всей беременности и прекративших их прием сразу же после рождения ребенка, уже через 2 нед снижается до уровня, характерного для женщин, не принимавших витамины [2, 32, 33, 58]. Ежедневный прием ВМК, обеспечивающий дополнительное поступление от 100 до 150% от рекомендуемого суточного потребления витаминов для кормящих матерей, уже через 3 нед привел к заметному увеличению суточной секреции витаминов с молоком. Витаминный состав этого молока занял промежуточное положение между молоком женщин, не принимавших и продолжающих прием поливитаминов. Увеличилась степень удовлетворения потребности младенца в витаминах за счет молока матери.
Положительный сдвиг указывает на то, что более длительный прием поливитаминных комплексов постепенно обеспечит достижение суточного выделения витаминов, характерного для кормящих женщин, хорошо обеспеченных этими нутриентами, и необходимого для удовлетворения потребности собственного ребенка в витаминах.
Отсюда вытекает несколько важных выводов. Во-первых, женщинам, принимавшим витамины во время беременности, ни в коем случае не следует прекращать их прием после рождения ребенка. Во-вторых, женщинам, не принимающим витамины, независимо от срока лактации следует немедленно включить их в свой рацион.
Требования к витаминно-минеральным комплексам для беременных и кормящих женщин
Дозы витаминов в составе витаминно-минеральных комплексов
В настоящее время в аптечной сети имеется большое количество ВМК отечественного и зарубежного производства. Они отличаются по композиционному составу (набор витаминов и минеральных веществ) и дозам. В соответствии с действующей в РФ законодательной базой содержание витаминов и минеральных веществ в биологически активных добавках (БАД) к пище может варьировать в диапазоне от 15 до 300% от рекомендуемого суточного потребления. В результате состав ВМК бывает весьма несбалансированным. Так, содержание одного из витаминов может составлять около 100% от рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого - не превышать и 15% от рекомендуемой нормы. Следующий пример наглядно демонстрирует сказанное. В Швейцарии при анализе состава 254 ВМК [59] оказалось, что примерно половина из них содержит витамины в дозе, превышающей 150% от рекомендуемого суточного потребления. Примерно 2/3 ВМК содержали минеральные вещества в дозе 50-150% от их рекомендуемого потребления. Йод, столь необходимый беременным женщинам, содержался только в 25% ВМК.
Между дозой витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для ликвидации витаминной недостаточности, и, наоборот, чем более высокая доза, тем более короткий срок необходим для оптимизации витаминной обеспеченности [60-62]. При этом продолжительность приема, необходимая для достоверного повышения концентрации конкретного витамина в крови, весьма отличается для разных витаминов. Дозы, составляющие 30-50% от физиологической потребности организма в витаминах, не могут ликвидировать существующий дефицит в короткие сроки, они пригодны лишь для предотвращения ухудшения витаминной обеспеченности [61, 62].
Учитывая более высокую потребность в витаминах и распространенность недостаточности витаминов группы В и витамина D у беременных женщин, это означает, что в предназначенных для женщин в этом физиологическом состоянии ВМК дозы этих микронутриентов должны быть около 100% от РНП.
В последние годы все чаще появляются предназначенные для планирующих беременность, беременных и кормящих женщин ВМК, в состав которых входят ДГК и ЭПК. Иногда все компоненты БАД к пище содержатся в одной таблетке или капсуле, иногда представляют собой комплекс, состоящий из таблетки с витаминами и минеральными веществами и жиросодержащей капсулы. Существуют комплексы, в состав которых входят Lactobacillu и/или Bifidobacterium.
Композиционный состав ВМК и функциональное взаимодействие витаминов и минеральных веществ
Поскольку, как правило, у женщин детородного возраста, беременных и кормящих женщин встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов, целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов. Сочетание микронутриентов в составе ВМК вполне естественно не только потому, что в пищевых продуктах и обычном рационе питания витамины присутствуют одновременно, но и вследствие существования межвитаминных функциональных связей витаминов в организме.
В отношении витаминов группы В существует устоявшееся понятие "функционально связанные витамины". Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы, в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамидных коферментов - биологически активных форм ниацина (витамина РР). Это послужило основанием для введения понятия вторичного эндогенного или сопутствующего дефицита витаминов группы В.
На практике это означает, что обязательным условием для устранения дефицита витамина В6 является адекватная обеспеченность организма витамином В2, а для ликвидации дефицита витамина РР необходимо достичь оптимальной обеспеченности организма витаминами В2 и В6 [63, 64].
Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, взаимно усиливается влияние на кроветворение фолиевой кислоты и цианокобаламина.
Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются все витамины группы В. Совместное действие витаминов группы В приводит к эффекту, которого невозможно достичь применением каждого из них.
Необходимым условием осуществления витамином D своих функций является полноценное обеспечение организма человека всеми витаминами, необходимыми для образования гормонально активной формы витамина D и осуществления контролируемых ею многочисленных физиологических процессов, включая обмен кальция и остеогенез.
Так, аскорбиновая кислота необходима для нормального осуществления процессов стероидогенеза, в том числе синтеза важнейшего предшественника витамина D - холестерина [65]. Аскорбиновая кислота играет важную роль в образовании в печени транспортной формы витамина D - 25-гидроксивитамина D (25-ОHD) и в почках - активных гормональных форм этого витамина: 1,25-дигидроксивитамина D (1,25(ОН)2D) и 24,25-дигидроксивитамина D (24,25(OH)2D).
Коферментные формы витамина В2 входят в состав активного центра флавопротеиновых монооксигеназ, осуществляющих гидроксилирование витамина D при его превращении в гормонально активную форму 1,25(ОН)2D [66].
Коферментная форма витамина В6 - пиридоксальфосфат играет важную роль в модификации структуры белков-рецепторов стероидных гормонов, в том числе рецепторов (VDR) гормонально активной формы витамина D [67]. Никотинамидные коферменты (производные витамина РР) необходимы в качестве источника восстановительных эквивалентов в процессах гидроксилирования витамина D с образованием 1,25(ОН)2D [67]. Фолиевая кислота необходима для поддержания пролиферативной способности клеток, в том числе клеток костной ткани в процессах ее роста и обновления [67].
Витамин Е как антиоксидант выступает в качестве протектора микросомальных и митохондриальных гидроксилаз, в том числе участвующих в синтезе гормонально активной формы витамина d [67]. витамин к участвует в посттрансляционной модификации кальцийсвязывающих белков, в том числе кальцийсвязывающего белка, синтез которого на генетическом уровне индуцирует гормонально активная форма витамина d.
в процессах остеогенеза задействованы и другие микронутриенты. значение витаминов с и в6 в остеогенезе определяется также их ролью в синтезе и созревании коллагена - белка костной ткани, образующего соединительнотканные волокна, которые придают костям упругость при деформации, и формирующего центры нуклеации (зародышеобразования), облегчающие пространственно ориентированное, упорядоченное отложение кристаллов основного минерального вещества костей - гидроксиапатита.
аскорбиновая кислота непосредственно участвует в процессе созревания коллагена, катализируя гидроксилирование в молекуле коллагена остатков пролина в гидроксипролин [67]. дефицит витамина с у морских свинок, не способных так же, как и человек, синтезировать этот витамин, нарушая образование указанных форм витамина d, ведет к развитию вторичного, функционального d-гиповитаминоза, который выражается в гипокальциемии, снижении всасывания кальция в кишечнике, а также в уменьшении минеральной плотности скелета [65, 68, 69].
существенная роль в поддержании структуры и прочности скелета принадлежит также витамину в6 [70], который в форме пиридоксальфосфата входит в состав лизилоксидазы - фермента, обеспечивающего образование поперечных "сшивок" между соседними белковыми цепями коллагена, что придает волокнам этого белка особую прочность [70]. имеющееся в литературе сообщение о низкой обеспеченности витамином в6 людей с переломами шейки бедра согласуется с представлением о том, что недостаток этого витамина может повышать риск и тяжесть остеопоротических изменений [70].
аналогичные нарушения могут развиваться при дефиците витамина в2, коферментная форма которого входит в состав монооксигеназ, катализирующих синтез транспортной и гормональной форм витамина d [67].
таким образом, необходимым условием реализации витамином d его функции по поддержанию гомеостаза кальция и ремоделированию скелета является оптимальное обеспечение организма витаминами с и в2, принимающими непосредственное участие в образовании активных форм витамина d. недостаток этих витаминов даже при нормальном снабжении организма кальцием и витамином d тормозит реализацию их функции по поддержанию нормальной структуры и минеральной насыщенности скелета.
правильность этого вывода, сделанного на основе экспериментальных исследований, убедительно подтверждается результатами многочисленных эпидемиологических исследований, демонстрирующих положительную корреляцию между уровнем потребления витамина с и плотностью скелета у людей, в частности у женщин постменопаузного возраста, наиболее подверженных остеопорозу и переломам костей [70].
недостаточное потребление цинка и меди также может оказывать негативное влияние на формирование кости, так как дефицит меди снижает скорость медьзависимого процесса образования поперечных сшивок коллагена, осуществляемого медьсодержащей лизилоксидазой, в ходе которого образуется органический матрикс костей, а само деление клеток остеобластов является цинк-зависимым процессом [71].
улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. ликвидировать недостаток витамина d и обусловленный им рахит у младенца невозможно без устранения недостаточности других витаминов (с, е, k, группы в), участвующих в превращении витамина d в свою активную форму или процессах остеогенеза [72, 73]. иначе говоря, при недостаточной обеспеченности организма другими витаминами прием витамина d не всегда может скорректировать нарушения, причиной которых является недостаток активных форм витамина d. таким образом, достаточное, т.е. соответствующее возрастной физиологической потребности, потребление витаминов и минеральных веществ является необходимым условием для поддержания костной системы беременной и кормящей женщины, а также формирования скелета ребенка.
в связи с этим очевидно, для того чтобы эффективно использовать витамин d как для профилактики рахита, так и для снижения риска болезней недостаточности этого витамина, необходимо применять его в сочетании с полным набором всех необходимых для реализации его ценных свойств витаминов в дозах, соответствующих физиологической потребности организма. на основании экспериментальных данных в.б. спиричевым была сформулирована концепция "витамин d + 12 витаминов" [67, 72, 74].
аналогично невозможно устранить и нарушения, обусловленные дефицитом витамина в6, если существует недостаток витамина в2, поскольку в превращениях витамина в6 принимают участие витамин в2-зависимые ферменты.
польза от дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов в преконцептуальный период, во время беременности и кормления грудью
сравнительные обследования показали, что у кормящих женщин, регулярно принимавших поливитаминные комплексы (в частности комплекс фемибион, компания "dr. rеddys") во время беременности и продолживших их прием после рождения ребенка, содержание витаминов а, е, с, в2 в плазме крови находится на оптимальном уровне и значительно выше, чем у женщин, не принимавших витамины [2, 32, 33, 58].
среди женщин, постоянно принимавших поливитамины, дефицит витаминов а, с, е не обнаруживался, а недостаточность витаминов в2 и в6 встречалась в 2-4 раза реже (табл. 4).
в полном соответствии с тем, что содержание витаминов в молоке определяется витаминным статусом кормящей женщины, суточное выделение витаминов с грудным молоком женщин, включавших в рацион мультивитамины, в среднем в 2 раза превышает таковое у женщин, не получавших витамины.
количество молока у женщин, дополнительно принимавших витамины, также было значительно (в среднем в 1,85 раза) выше по сравнению с не получавшими витамины кормящими мамами. вследствие перечисленных выше факторов у большинства женщин из группы, обогащавших свой рацион витаминами, молоко оказалось достаточным по количеству (см. табл. 4) и качеству, т.е. по содержанию витаминов, для полноценного грудного вскармливания своего младенца [31, 32].
доказано, что только адекватное потребление йода беременными женщинами (≥200 мкг йода в сутки) позволяет существенно снизить у новорожденных частоту нарушений адаптации (в 2,3-2,5 раза), дисгармоничного физического развития (в 2,5-2,8 раза), перинатальной энцефалопатии (в 1,5-1,7 раза), острых инфекционных заболеваний (в 1,5-1,6 раза), неонатальной гипертиреотропинемии (в 4,2-9,4 раза) [75]. дети, получившие антенатальную йодную профилактику, имели лучшие показатели интеллекта, физического развития и адаптации, у них реже выявлялись патологические состояния, относящиеся к спектру йододефицитных заболеваний [76].
в последние годы в литературе накопились сведения, свидетельствующие о клинически доказанной пользе устранения дефицита отдельных витаминов у беременных женщин [49, 77, 78]. в табл. 5 суммированы результаты применения поливитаминов и вмк.
в последние годы в ходе сравнения эффективности использования при беременности вмк и витаминных комплексов получены доказательства преимущества сочетанного включения витаминов и минеральных веществ. прием беременными женщинами в возрасте 18-35 лет вмк в течение 20 нед привел к достоверно большему увеличению в сыворотке крови матерей и новорожденных уровней кальция, магния и глутатиона по сравнению с показателями женщин и их детей, не принимавшими поливитамины [84]. масса тела и окружность головы при рождении были больше у детей, чьи матери в течение 5 мес во время беременности получали содержащие кальций, железо и цинк вмк, по сравнению с младенцами, чьи матери не получали поливитаминные добавки [85].
таким образом, совершенно очевидна несомненная польза от дополнительного приема витаминов в физиологических дозах. восполнение дефицита микронутриентов у беременных женщин не увеличивает массу тела плода, а снижает риск рождения недоношенных и маловесных детей. метаанализ данных за 2000-2012 гг. свидетельствует о том, что дополнительное потребление дгк во время беременности и/или кормления грудью может продлить продолжительность беременности высокого риска, сопровождается увеличением массы тела ребенка при рождении, увеличением окружности головы и длины тела ребенка и может увеличить остроту зрения, координацию движения рук и глаз, внимание [49]. так, потребление по 600 мг дгк/сут во второй половине беременности привело к увеличению продолжительности беременности (на 2,9 дней) и массы тела новорожденных (на 172 г), сопровождалось уменьшением количества недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении [86].
включение в мембраны эритроцитов эйкозопентаеновой кислоты, поступающей с рыбьим жиром, увеличивается при одновременном приеме поливитаминов [87].
использование вмк и дгк в рекомендуемых безопасных дозировках в популяциях с алиментарным недостатком этих микронутриетов может предотвратить многие нарушения развития головного мозга и центральной нервной системы. устранение дефицита микронутриентов у беременных женщин проявляется в снижении риска врожденных пороков развития, а у кормящих женщин - в повышении содержания витаминов в грудном молоке, его количества, а также относительного числа женщин, способных обеспечить собственного ребенка необходимым количеством молока. среди планирующих беременность, беременных и кормящих женщин, постоянно принимающих вмк, недостаточная обеспеченность микронутриентами выявляется реже или не обнаруживается вовсе, что, безусловно, способствует поддержанию здоровья самой женщины.
заключение
профилактика витаминной недостаточности у беременных и кормящих женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей.
не вызывает сомнения, что поливитаминные комплексы необходимо принимать в течение всего срока кормления грудью, постоянно, без перерывов. прием вмк в течение всей беременности и кормления грудью улучшает обеспеченность витаминами женщин (среди женщин, постоянно принимающих поливитаминные комплексы, дефицит выявляется реже или не обнаруживается вовсе), снижает риск врожденных дефектов развития, повышает количество и качество (содержание витаминов и минеральных веществ) грудного молока и, как следствие, обеспечивает ребенка необходимыми нутриентами.
оптимизация витаминного статуса кормящей женщины, и, следовательно, выделяемого молока, является естественным, максимально сохраняющим преимущества грудного вскармливания и одновременно безопасным способом улучшения витаминной обеспеченности грудных детей [2, 18, 32, 58].
вышеперечисленные особенности действия витаминов, существование межвитаминных взаимодействий, а также высокая частота встречаемости среди беременных и кормящих женщин именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
опасаться передозировки витаминов вследствие приема вмк не следует. витамины группы в и витамин с (водорастворимые витамины) в организме человека в сколько-нибудь значительных количествах не депонируются, а их избыток выводится с мочой. существуют лишь 2 витамина - а и d, длительный прием которых, причем в количествах, в сотни и даже в тысячи раз превышающих рнп, может вызвать гипервитаминоз. тератогенное действие витамина а проявляется в дозах от 24 000 до 30 000 ме/сут. допустимая доза витамина а для беременных - 6600 ме/сут (2 мг/сут) [88]. к тому же чаще всего в составе вмк для беременных и кормящих женщин он содержится в форме провитамина а - β-каротина.
не вызывает сомнения, что при выборе вмк для беременных и кормящих женщин следует отдавать предпочтение комплексам, содержащим полный набор витаминов, причем в количестве, сопоставимом с рекомендуемым суточным потреблением рнп для беременных и кормящих женщин, и ряд минеральных веществ, дефицит которых наиболее часто обнаруживается у женского населения россии (йод, кальций, железо, магний и цинк).
основное требование к вмк для беременных и кормящих женщин сводится к тому, чтобы набор витаминов в них был полным, а дозы витаминов приближались к физиологической потребности. в идеале желательно, чтобы они содержали дгк из рыбьего жира или водорослей и минеральные вещества, дефицит которых часто выявляется у женщин. большинство имеющихся в аптечной сети вмк, предназначенных для беременных и кормящих женщин, вполне отвечают этим принципам. комплексы, содержащие дгк и/или пробиотики, имеют определенные преимущества для здоровья женщины и ребенка.
поэтому на комплексах, содержащих неполный набор витаминов или содержащих слишком низкие (или, наоборот, слишком высокие, хотя и не превышают верхний допустимый уровень потребления в составе бад к пище) дозы, беременность и кормление грудью обычно указывают в качестве противопоказаний. если набор витаминов неполный, это указание делается для того, чтобы у женщины не создавалось иллюзии, что она принимает витамины и ей не о чем беспокоиться.
по всей видимости, следует согласиться с мнением ряда авторов [89], что существует необходимость разработки определенных образовательных мероприятий, повышающих осведомленность женщин в правильном выборе вмк.
авторы выражают благодарность членукорреспонденту ран м.м.г. гаппарову за идею данного исследования, к.б.н. д.в. риснику - за помощь при оформлении статьи. раздел, посвященный роли полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 в питании беременных и кормящих женщин, выполнен при финансовой поддержке российского научного фонда (грант № 14-16-00055).
сведения об авторах
вера митрофановна коденцова - доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ
место работы: фгбун "фиц питания и биотехнологии", москва
почтовый адрес: 109240, г. москва, устьинский проезд, д. 2/14
телефон: (495) 698-53-30
e-mail: kodentsova@ion.ru
мария владимировна гмошинская - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории возрастной нутрициологии
место работы: фгбун "фиц питания и биотехнологии", москва
e-mail: mgmosh@yandex.ru
оксана александровна вржесинская - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ
место работы: фгбун "фиц питания и биотехнологии", москва
почтовый адрес: 109240, г. москва, устьинский проезд, д. 2/14
телефон: (495) 698-53-30
e-mail: vr.oksana@yandex.ru