Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 66-71.
Более 50 лет назад исследователи хламидийной инфекции впервые собрались, чтобы обсудить свои находки и открытия. Конференция, посвященная данной патологии, проводится 1 раз в 4 года на территории заповедника Асиломар, расположенного на побережье Тихого океана (Asilomar Conference Grounds, Pacific Grove, California). В ходе проведения базовых научных секций были рассмотрены вопросы молекулярной и клеточной биологии, иммунологии, генетики и генома. Большинство докладов было выполнено представителями США, Канады, Австралии и Голландии. Со стороны России был представлен 1 доклад [1].
Организатором конгресса и руководителем научного комитета был профессор Джулиус Счачтер (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, США). Он представил обзор, касающийся современных представлений о диагностике хламидийной инфекции. Изменения в алгоритме диагностики хламидийной инфекции, включенные в последние 4 года, носили скорее эволюционный, а не революционный характер. С момента внедрения тестов ДНК амплификации (NAAT: nucleic acid amplification - метод амплификации нуклеиновых кислот), способствующих повышению уровня диагностики на 30 %, за последние 20 лет никаких значимых изменений в алгоритм диагностики хламидийной инфекции введено не было. На сегодняшний день тестовая система Aptima Combo2 - лидер на мировом рынке. Существуют 2 варианта использования этой системы: определение Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae в совокупности и отдельно для подтверждения первого положительного результата. Несмотря на введение новых тест-систем такого типа в практику, на сегодняшний день нет "золотого стандарта" диагностирования хламидийной инфекции. Стандартом диагностирования инфекции у пациента считается положительный результат 2 тестов NAAT, взятых из любых точек забора материала, в том числе возможно повторное исследование из одной точки (PIS (patient infected standart) - стандарт для определения инфицированности пациента). FDA (Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) поддерживает этот тест, однако существуют критические замечания по поводу погрешностей в отношении полученных результатов. Однако погрешности не имеют большого значения, дело в том, что сам тест неверен концептуально. Согласно тесту пациент может считаться инфицированным, если все образцы положительные. Но это неверно с биологической точки зрения. Женщина может быть инфицирована согласно результатам исследования материала, взятого из одной точки его забора, и не быть согласно результатам исследования материала, взятого из других точек его забора.
Так, для молодых женщин характерно инфекционное поражение уретры при отсутствии выявления инфекции в цервикальном канале. Для таких женщин отрицательные результаты исследования материала из цервикального канала являются ложноотрицательными. CDC (Center for Disease Control and Prevention - Центр по контролю и профилактике заболеваемости) после долгого обсуждения выпустил новые рекомендации по лабораторному определению ДНК Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae (Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae-2014 - Рекомендации для лабораторного выявления Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae-2014). Согласно этим рекомендациям, точкой забора материала для женщин является влагалищный мазок, а для мужчин - первая порция мочи. NAAT рекомендован в качестве диагностического метода. Более ранние рекомендации о необходимости подтверждения первичных результатов исследования были отменены. Это было сделано не столько потому, что все результаты корректны, сколько из-за того, что рутинные повторные тесты, применяемые в отношении полученных положительных результатов, не улучшают предсказательной ценности. Однако подтверждающие тесты необходимы для выявления Neisseria gonorrhoeae в случае обнаружения Neisseria spp.
Серологических тестов, предназначенных для рутинного использования в диагностических лабораториях и выполняемых для выявления хламидиоза, не существует [2].
Рубцевание и фиброз фаллопиевых труб, вызванные Chlamydia trachomatis, являются причиной 10-30 % всех случаев женского бесплодия [3]. В то же время коммерчески доступная серологическая диагностика, применяемая с целью выявления последствий инфицирования Chlamydia trachomatis, не позволяет дифференцировать вероятность развития острой инфекции от вызванного Chlamydia trachomatis бесплодия. Диагностика затруднена также из-за недостаточной чувствительности, специфичности и подтвержденной кросс-реакции с антителами к другим видам хламидий [4]. Кроме того, при использовании лапароскопии и гистеросальпингографии есть вероятность микс-диагностики, поскольку они могут выявить только блок маточных труб, но не другие их повреждения (адгезия, рубцы) [5]. Поэтому необходимо дальнейшее развитие диагностической техники, способной выявлять бесплодие, ассоциированное с хламидийной инфекцией. Таким пациентом следует рекомендовать ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) без дополнительного проведения диагностической лапароскопии. Для повышения результатов диагностики S. Menon и соавт. исследовали антитела к Peptide 11 (производное HtrA Chlamydia trachomatis) в сочетании с Hsp60 и CT443. В результате исследования чувствительность антител к этим антигенам у бесплодных женщин достигла 83 %, а специфичность 78 % [6].
Пациенты с тяжелыми формами заболевания, вызванного хламидийной инфекцией, часто демонстрируют иммунный ответ на Сhlamydial heat shock protein 60 (Chsp60).
Поскольку в строении этого протеина около 50 % последовательностей аминокислот, идентичных таковым у человека, существует предположение о том, что причиной аутоиммунного воспалительного процесса может быть молекулярная мимикрия. Кроме того, у большинства пациентов с урогенитальной инфекцией в сыворотке крови выявляют IgG и IgA к Chlamydia trachomatis. Группа финских ученых (одни из ведущих мировых специалистов по исследованию хламидиоза) проанализировали связь между уровнем антител к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови и вероятностью наличия трубного фактора бесплодия [7].
Результат исследования подтвердил, что неинвазивный тест выявления антител к Chlamydia trachomatis (IgG, IgA, MOMP, HSP60) может быть использован для определения тактики лечения пациентов с бесплодием. Повышенный уровень антител соответствует выявленному при лапароскопии и гистеросальпингографии поражению маточных труб. Однако этот комбинированный иммунологический тест не выявляет повреждение маточных труб во всех случаях их диагностики в ходе проведения лапароскопии и гистеросальпингографии. Это может быть объяснено тем, что данные методы вариабельны в отношении оценки повреждения маточных труб. Лапароскопия и гистеросальпингография в большей степени могут дать информацию об анатомии маточных труб, а иммунологический тест представляет больше информации о функциональном состоянии фаллопиевых труб, а также о состоянии эндометрия после поражения хламидийной инфекцией [7].
В Финляндии провели исследование по изучению антител к Сhlamydia trachomatis в группе пациенток с внематочной беременностью и невынашиванием беременности с 1998 по 2005 г. Было отмечено, что IgG к Chlamydia trachomatis и Hsp60-антитела ассоциированы с высокой частотой развития внематочной беременности. В то же время никакой связи между прерыванием беременности и уровнем хламидийных антител не выявлено. Риск эктопической беременности повышался после 35 лет, что было связано с повторяющимся воздействием хламидийной инфекции и подтверждалось выявлением Hsp60-антител при эктопической беременности [8].
По-прежнему актуально выявление антител, свидетельствующих в пользу персистенции хламидийной инфекции. IgG свидетельствуют о риске развития хламидийной инфекции (так называемый serological scar - серологический след), они могут персистировать, их уровень повышается при острой инфекции. IgМ выявляются только при острой инфекции. IgА - короткоживущие антитела. Выявленные IgЕ ассоциированы с диагностированием астмы. Одновременное повышение титров IgG и IgА может указывать на астму и бесплодие. Hsp60 связаны с трахомой, бесплодием. Однако будущее в области персистенции за исследование протеинов с помощью протеомного анализа [9].
По мнению E. Becker, вирулентность хламидий определяется большой семьей полиморфных мембранных протеинов (polymorphic membrane protein - рmp). У Chlamydia Trachomatis существуют 9 рmp-генов, которые подразделены на 6 подтипов (A, B и С, D, E и F, G и I, Н). Ранее было выдвинуто предположение об экспрессии генов рmp при восходящей хламидийной инфекции, а также о том, что их наличие или отсутствие у инфицированных женщин может быть биомаркером поражения верхних отделов генитального тракта.
P. Timms и соавт. предоставили большое количество данных в отношении разновидностей хламидий.
Тип Chlamydiae в настоящий момент включает 9 линий Chlamydiaceae с хорошо изученным генотипом, однако скоро их будет больше (Simkaniaceae, Waddliaceae, Parachlamydiaceaea, Rhabdochlamydiaceae, Criblamydiacea, Piscichlamydiaceae, Clavichlamydiaceae, Parilichlamydiaceae). Для этих линий широко используется термин "Chlamydia-like organisms" (организмы, подобные хламидиям). Однако существует еще один термин "environmental Chlamydiae" (дословно "относящиеся к окружающей среде"). Оба этих термина имеют свои недостатки. Однако термин "организм, подобный хламидиям" указывает лишь на то, что микроорганизмы им подобны. В то же время они действительно являются хламидиями, поскольку внутри рода сохраняется цикл развития, присущий хламидиям. Термин "environmental Chlamydiae" не слишком хорошо их характеризует, поскольку некоторые представители могут приводить к развитию заболеваний у высших позвоночных. Поэтому более подходящий термин - "организмы, подобные хламидиям" (Chlamydialike organisms - CLOs). В противоположность всем остальным семейство Waddlia размножается в клеточных линиях млекопитающих значительно лучше, чем в амебах. Более того, наиболее интересен тот факт, что именно эти возбудители приводят к развитию респираторных заболеваний и становятся причиной неблагоприятных исходов беременностей у человека. Waddlia может пролиферировать внутри макрофагов и индуцировать лизис клеток.
В США и Германии Waddlia chondrophila была изолирована из клеток плодов после самопроизвольного прерывания беременности. Серопозитивность у женщин к Waddlia chondrophila жестко связана с невынашиванием беременности, что подтверждено двумя независимыми исследованиями, выполненными в Лондоне. Кроме того, этот возбудитель был идентифицирован во влагалищных мазках и плаценте пациенток с диагнозом невынашивание беременности, в том числе иммуногистохимически [11].
Одним из самых перспективных направлений изучения хламидийной инфекции является поиск эффективных вакцин для предупреждения заболевания. По мнению A. W. Olsen и соавт. (2014), будущие вакцины должны контролировать инфекционный процесс через сбалансированный иммунный ответ, опосредованный работой нейтрализующих антител и CD4-клеток, без развития патологических процессов, вызванных реакцией иммунной системы [12].
CD4-клетки, продуцирующие IFN-γ Th 1 -клетки, играют центральную роль в развитии протективного иммунитета при поражении генитального тракта Chlamydia trachomatis [13]. В противоположность этому В-клетки ранее рассматривались как необязательный компонент иммунного ответа на первичное инфицирование Chlamydia trachomatis [14].
Однако экспериментальные работы на мышах показали, что при исчезновении этих антител, в норме циркулирующих в крови, исчезает барьер, сдерживающий бактерии в генитальном тракте при первичном инфицировании [15].
Антигены MOMP, CPAF, 60-kDa crp, PMP - на сегодняшний день основные кандидаты для создания будущих вакцин. В то же время эксперименты на мышах показали, что ТС0582 - иммуннодоминантный антиген, отвечающий за формирование гидросальпингса [16]. Доказано, что введение мышам живых Chlamydia trachomatis приводит к развитию более выраженного протективного ответа по сравнению с введением убитых микроорганизмов, что коррелирует с уровнем CD4+-T-клеток, экспрессирующих IFN-γ и TNF-α с или без IL-2 [17]. В 2007 г. O’Connell первым показал, что у мышей, интравагинально привитых Chlamydia trachomatis, лишенных плазмида, отсутствует восходящая инфекция генитального тракта. Иммунизация нативным МОМР также высокоэффективна и приводит к развитию сильной иммунной протекции [18].
За редким исключением все культуры Chlamydia trachomatis несут 7,5 kbp плазмид в пределах от 4 до 10 единиц на клетку [19]. Функция плазмида не до конца известна, однако сохранение в ходе эволюции порядка нуклеотидной последовательности (<1 % различий) подтверждает его важную биологическую роль [20]. В ходе обследовании 279 пациенток, инфицированных Chlamydia trachomatis, шведскими учеными были выявлены значительно менее выраженная симптоматика уретрита, уретральной инфекции и абдоминальных болей при заражении nvCT [new variant (новый вариант) Chlamydia trachomatis] по сравнению с wtCT [wild type (диким типом) Chlamydia trachomatis], что, безусловно, подтверждает разницу в вирулентности между этими типами [21].
Lactobacillus - пробиотические микробы. Они запускают продуцирование двух компонентов антимикробной активности: молочной кислоты и перекиси водорода. В исследовании Z. Gong и соавт. было доказано, что Н2 О2 -продуцирующие лактобактерии инактивируют первичную хламидийную инфекцию. Более ранние исследования показали, что схожее действие лактобактерии оказывают на N. gonorrhoeae [23]. Порядка 95 % L. сrispatus продуцируют перекись водорода, являясь самым активным представителем лактобактерий.
Одним из основных вопросов, стоящих перед мировым сообществом, является устойчивость к лекарственной терапии. Согласно данным исследования, выполненного австралийскими учеными в 2013 г. [24], высокая концентрация азитромицина сохраняется во влагалищном содержимом до 9 дней после применения 1 г антибиотика.
Результаты данного исследования были озвучены на Всемирном конгрессе, посвященном инфекциям, передаваемым половым путем (STI&AIDS), в 2013 г. Кроме того, в связи со снижающейся чувствительностью к цефалоспоринам при лечении гонореи допускается использование азитромицина, положительный эффект которого был доказан в другой научной работе, также представленной на конгрессе STI&AIDS [25].
Диспут об эффективности азитромицина как основного препарата для лечения хламидийной инфекции был продолжен и на конгрессе в Асиломаре. В Австралии воспалительный процесс, вызванный Chlamydia trachomatis, является самым частым инфекционным заболеванием.
Его частота встречаемости составила 364,4 человек на 100 000 населения в 2012 г. В 42 % случаев данная патология с преимущественным поражением ректальной области диагностируется у мужчин, практикующих секс с мужчинами. При этом в отличие от уретритов, данное поражение протекает практически бессимптомно. В связи с актуальностью данной проблемы были проанализированы литературные источники из таких баз данных, как Medline, PubMed, Cochrane Controlled Trials Register и Australia New Zealand Clinical Trial Register, об эффективности терапии азитромицином [26]. Результаты анализа продемонстрировали высокую эффективность 1 г азитромицина при лечении ректальной хламидийной инфекции в 89,1 % случаев. При этом эффективность азитромицина в отношении лечения уретральной и цервикальной инфекций, согласно данным проведенного метаанализа, до сих пор сохраняется очень высокой - в пределах 94,3 %.
Австралийские ученые проанализировали эффективность терапии азитромицином (1 г) при лечении хламидийной инфекции. Терапия проводилась согласно рекомендациям CDC (2010). Альтернативная терапия заключается в назначении доксициклина в течение 7 дней, как правило, ее избегают из-за отказов со стороны пациенток. Азитромицин быстро абсорбируется из желудочнокишечного тракта после перорального использования, достигая наибольшей концентрации в сыворотке крови через 3-4 ч после приема. После этого азитромицин поступает в межклеточное пространство, достигая высокой тканевой концентрации. В тканях азитромицин медленно высвобождается, т. е. однократной дозы достаточно для терапии, продолжительность которой составляет 7 дней. Именно поэтому азитромицин - наиболее широко рекомендуемый препарат первой линии терапии хламидийной инфекции (National Management Guidelines for Sexually Transmissible Infections 2008: Sexual Health Society of Victoria). Предположительно неэффективность терапии азитромицином составляет 8 % и зависит от фенотипической и генотипической гетерогенности хламидий [28]. Особое внимание в исследовании было уделено разграничению реинфицирования и неудач со стороны лечения. Вывод, который сделали исследователи, был следующим: потенциальными факторами для развития резистентности могут быть высокая микробная нагрузка при инфицировании и изменение фенотипа хламидий.
Авторы планируют в дальнейшем сделать упор на генотипических изменениях возбудителей как на возможном и, вероятно, единственном объяснении устойчивости хламидий к терапии азитромицином [29].
OCEAN-SUM-ART-260215-MEDIA-1315-250216
Статья подготовлена при поддержке ООО "Тева"
Россия, г. Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35
Сведения об авторе
Светлана Олеговна Дубровина - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии", профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет", Ростов-на-Дону;
e-mail: s.dubrovina@gmail.com