Эндокринология: обзоры литературы. 2013. №1На Междисциплинарном совете экспертов под председательством академика РАМН, профессора, директора ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА А.Г. Чучалина c участием ведущих российских специалистов в сфере пульмонологии, эпидемиологии, микробиологии, вакцинологии, иммунологии, нефрологии, онкогематологии, кардиологии, ВИЧ-инфекции обсуждались актуальные аспекты эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики пневмоний, включая заболевания пневмококковой этиологии, современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции.
Участники Междисциплинарного совета экспертов отмечают следующее.
Рост заболеваемости и смертности от пневмоний и инвазивных пневмококковых заболеваний (ИПЗ) среди пожилых людей, пациентов с сопутствующей хронической патологией [8], иммунодефицитными состояниями [6], находящихся в закрытых коллективах, представляет серьезную угрозу здоровью и благополучию общества как в РФ, так и во всем мире [5].
У лиц старше 65 лет частота инвазивных пневмококковых инфекций составляет 45 на 100 000, при этом в возрастной группе 18-34 года - только 3,8 на 100 000 населения [1, 7]. В то же время ряд состояний серьезно повышают риск развития пневмококковых инфекций.
Так, частота ИПЗ в группе пациентов 18-64 лет с онкогематологическими заболеваниями составляет 186 на 100 000 населения [1], среди ВИЧ-инфицированных - 173 на 100 000 [5], у взрослых с иммуносупрессией 562-2031 на 100 000 [6], у взрослых с анатомической и/или функциональной аспленией - 562:100 000 [11, 12], при хронической почечной недостаточности - 89 на 100 000 [16], у больных с ишемической болезнью сердца и сердечно-сосудистой недостаточностью от 36 до 483 на 100 000 [11-13].
В этиологической структуре бактериальных менингитов доля пневмококковых менингитов (ПМ) по России составила от 15 до 20%. Заболеваемость пневмококковыми менингитами в РФ 0,15-0,24 на 100 000. В Российской Федерации регистрируется наибольшая частота ПМ среди взрослого населения, с наибольшим числом заболевших в возрастной категории 45-64 года (29%) [33]. Значимость пневмококковых менингитов подтверждается высоким уровнем летальности, который колеблется в пределах 18-40%, достигая среди лиц старше 65 лет 59−70% [31]. Необходимость в реанимационной помощи возникает у 80% больных [33].
По данным отчетной формы № 1 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" в 2011 г. 448 418 людей в РФ перенесли пневмонию (показатель 316 на 100 000) [9]. Смертность от внебольничных пневмоний (ВБП) у взрослых составляет 5-7%, а среди людей, имеющих хронические заболевания или цирроз печени, достигает 15-30% [7, 30]. ВБП у людей старше 65 лет в Европе встречаются с частотой 18 на 1000 человек соответствующего возраста, при этом 25-35% случаев пневмоний у взрослых требуют госпитализации [6]. Значимая роль в этиологии пневмоний у взрослых принадлежит S. pneumoniae (является причиной 30-50% ВБП) [7].
В РФ в 2006 г. было зарегистрировано 2,5 млн граждан, больных сахарным диабетом. Между тем более точные данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных коллективом ЭНЦ в различных регионах страны в течение 5 лет начиная с 2000 г., показали, что истинная численность больных в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения страны) [36]. Пациенты с сахарным диабетом обладают повышенным риском заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции в связи с нарушениями в работе иммунной системы, обусловленными дефицитом фагоцитоза. Исследования по эпидемиологии подтверждают, что пациенты с сахарным диабетом, особенно имеющие осложнения в органах-мишенях (кардиопатия, ретинопатия), подвержены дополнительному высокому риску осложнений, госпитализации и смертности от пневмококковой инфекции [37]. Риск заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у пациентов с СД составляет до 51,4 на 100 000 взрослых, что в 6 раз выше, чем в общей популяции (рис. 1) [35].
Увеличение частоты ИПЗ и пневмоний серьезно увеличивает государственные расходы на здравоохранение.
Повышение уровня антибиотикорезистентности особо подчеркивает значимость иммунопрофилактики [31].
В настоящее время для иммунизации взрослых зарегистрировано два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная 23-валентная пневмококковая вакцина (ППВ23) и конъюгированная пневмококковая 13-валентная вакцина (ПКВ13).
Пневмококковая 23-валентная вакцина (ППВ23) используется с 1981 г., содержит очищенные полисахариды 23 серотипов пневмококка, эффективна в плане индивидуальной краткосрочной (не более 5 лет) защиты от ИПЗ и пневмоний у здоровых взрослых лиц молодого возраста, однако не формирует иммунной памяти у привитых любого возраста [34], менее эффективна в отношении ИПЗ у пожилых взрослых [4, 5] и неэффективна у иммунокомпроментированных пациентов любого возраста и взрослых и детей с сопутствующими заболеваниями [4].
Пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ13) зарегистрирована в мире в 2009 г., в России - в 2012 г. В декабре 2011 г. FDA (США) и EMA (страны Европейского союза) по ускоренному пути регистрации, используемому для препаратов при угрожающих жизни заболеваниях, зарегистрировали ПКВ13 для вакцинации пациентов в возрасте 50 лет и старше [3].
Основные преимущества ПКВ13 - способность формировать иммунную память и возможность ревакцинации без риска потери напряженности иммунного ответа [10].
ПКВ13 (Превенар13) является конъюгированной вакциной, что обеспечивает высокую иммуногенность и возможность длительной эффективной защиты от пневмококковых заболеваний (в том числе пневмонии и инвазивных заболеваний), вызываемых S. pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F, 23F.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в состав ПКВ13 входят наиболее значимые на территории РФ серотипы [14-16].
Имеется достаточно научных данных о том, что пациенты с сахарным диабетом адекватно реагируют на введение пневмококковой вакцины, продуцируя достаточный уровень иммунного ответ. Среди 6000 участников регистрационного исследования 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (Превенар-13) у 800 лиц старше 50 лет был сахарный диабет [3].
Вакцинация пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакциной всех лиц в возрасте 50 лет и старше рекомендована в Австрии [20], Венгрии [17], Германии (Саксонии) [21], Испании (Галисия) [22], Испании (Мурия) [23], Италии (Сицилия) [24], Италии (Пьемонт) [25], Греции [26], Литве [27], Эстонии [28], Болгарии [29].
Вакцинация ПКВ13 рекомендована пациентам групп риска в ряде стран Европы и США [2, 18, 19].
ВОЗ и Европейская медицинская ассоциация (EMA) рекомендуют при необходимости проведения иммунизации взрослых против пневмококковой инфекции начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [1, 3, 4].
На основании представленных данных Междисциплинарный совет экспертов рекомендует:
1. Включить вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ13 всем взрослым лицам, достигшим возраста 50 лет, и пациентам групп риска в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, эндокринологии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, трансплантологии, инфекционным заболеваниям (ВИЧинфекции).
2. При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой вводить пневмококковую 13-валентную конъюгированную вакцину (ПКВ13), с последующей вакцинацией полисахаридной 23-валентной вакциной при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 недель после вакцинации конъюгированной вакциной.
3. Определить стратегию по включению вакцины против пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок для лиц 50 лет и старше как одного из методов, повышающих индекс здоровья нации.
Сведения об авторах
А.Г. Чучалин
Cтепень/зв.: доктор медицинских наук
Должность: профессор, академик РАМН, директор ФГБУ "Научно- исследовательский институт пульмонологии" ФМБА России, председатель правления Российского респираторного общества, главный терапевт- эксперт Минздрава РФ
Место работы: ГУ "НИИ пульмонологии ФМБА России", Москва
Александр Сергеевич Аметов
Cтепень/зв.: доктор медицинских наук, профессор
Должность: заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии, член Правления Российской ассоциации эндокринологов
Место работы: ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России
e-mail: alexander.ametov@gmail.com
М.П. Костинов
Место работы: ГУ "НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН", г. Москва
Н.И.Брико
Место работы: ФГБОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России
Н.Ф. Снегова
Место работы: ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
Марина Геннадьевна Галицкая
Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук
Должность: заведующая отделением вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва
Место работы: ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва
e-mail: gal.marinag@mail.ru
С.В. Сидоренко
Место работы: ФГУП "Государственный научный центр по антибиотикам", Москва