В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД) приняла масштабы всемирной эпидемии. Так, по данным Международной диабетологической федерации [1], в 47 европейских странах проживает 52,8 млн человек, больных СД, в возрасте от 20 до 79 лет. Средняя распространенность СД составляет 8,5-7,0%, однако лидирующие позиции занимают Португалия (12,7%) и Россия (11,5% населения). Наименьшее число больных СД выявлено в Албании (3%) и Азербайджане (2,6%). Однако согласно национальному регистру [2] показатель распространенности СД в РФ составляет 2,55%.
Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения СД типа 1 и 2, развитие и прогрессирование осложнений остаются актуальной проблемой. Так, хроническая периферическая нейропатия развивается более чем у 30% пациентов, а ее тяжелые проявления наблюдаются у 10 % [3]. Важно отметить, что с увеличением стажа СД возрастает частота верификации данного осложнения.
В многочисленных исследованиях доказано, что уже при манифестации СД у 3,5-7,5% пациентов уже имеются признаки диабетической нейропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных СД, через 10 лет - у 20-25%, через 15 лет - у 23-27% и через 25 лет - у 55-65% больных [4-13]. Проявления диабетической нейропатии отличаются многообразием (рис. 1).
В настоящие время в России используются 2 направления или подхода в лечении диабетической полинейропатии (ДПН) (в ряде случаев они могут комбинироваться и взаимодополняться): применение патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическое лечение является первой линией выбора, так как снижает не только нейропатические симптомы, но и улучшает нейропатический дефицит, приводящий к развитию диабетической стопы. Лекарства, снимающие нейропатическую боль, являются второй линией терапии - эти средства должны использоваться, если патогенетическое лечение неадекватно снижает невропатическую боль. К сожалению, при лечении ДПН в России в силу различных причин назначают препараты без опоры на доказательную базу и знание патогенетических механизмов [15]. В ряде случаев отсутствие эффективности связано с плохой компенсацией СД у пациента. Какие же средства в настоящее время используются в России для лечения ДПН? На циклах общего или первичного усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО нами было опрошено 93 специалиста (табл. 1).
Существенные различия в выявлении ДПН между специалистами, имеющими клиническую практику по эндокринологии и/или диабетологии, и врачами с минимальным стажем, по всей видимости, обусловлен именно клиническим опытом и владением знаниями и умениями. При анализе назначаемой терапии отмечено, что специалисты в комплекс терапевтического воздействия не включили пероральный сахароснижающие препараты в отличие от врачей с малым стажем работы. По всей видимости, это обусловлено "аксиомным" (для врачей "со стажем") достижением нормогликемии у пациентов с СД.
Патогенетическая терапия:
- α-липоевая кислота,
- нейротропные комплексы витаминов группы B,
- препараты на основе гемодеривата.
Симптоматическая терапия:
- габапентин,
- прегабалин,
- дулоксетин,
- венлафаксин,
- трициклические антидепрессанты,
- карбамазепин.
При выборе препарата следует ориентироваться на следующие аспекты:
1. Степень доказательной базы в отношении безопасности и эффективности препарата (данные международных преклинических, клинических исследований, метаанализов).
2. Национальный опыт, ведущих медицинских центров.
3. Социально-экономичесие аспекты и др.
Однако в реальной клинической практике при выборе лекарственного средства врач-специалист (по данным анкетирования) ранжировал в следующем порядке основные показатели, оказывающие влияние на его выбор:
1. Наличие препарата в аптечной сети или списке льготного обеспечения.
2. Рекомендации ведущих специалистов, в том числе упоминание препаратов в национальных рекомендациях.
3. Собственный опыт и др.
В качестве иллюстрации состояния проблемы ведения пациента с ДПН, представляем историю болезни пациента Д., 74 лет. Диагноз СД типа 2 был верифицирован около 18 лет назад. В табл. 2 приведены данные по сопутствующим заболеваниям и их терапии.
Важно отметить, что на протяжении всего стажа болезни, он был осмотрен различными специалистами:
терапевтом - 3, неврологом - 5, окулистом - 17 раз.
В то же время пациент каждые 3-6 мес наблюдался у хирурга. При обращении пациент предъявлял жалобы на чувство жажды, слабость, потливость, боли в ногах, ощущение "ползанья мурашек". При анализе данных дневника самоконтроля отмечена неудовлетворительная компенсация: гликемия натощак составляла 8,1-10,9 ммоль/л, постпрандиально - 8,9-16,8 ммоль/л. В табл. 3 систематизированы данные об изменениях в лечении СД и его осложнений.
При углубленной обследовании у пациента выявлены - диабетическая нейропатия II стадии (с нарушениями вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности), диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, диабетическая ретинопатия (препролиферативная стадия).
При анализе данных пациента Д. выявлены:
- отсутствие последовательности в лечении СД - применение меньших, чем необходимо, доз препаратов, с одной стороны, и позднее начало медикаментозного лечения, с другой;
- социальные проблемы: развод с женой и переезд в деревню, необходимость самостоятельно готовить пищу - все это объясняет достаточно длительную декомпенсацию СД;
- отсутствие приверженности к общепринятым алгоритмам лечения больных СД типа 2;
- позднее начало лечения ДПН, возможно связано с тем, что проявления ДПН ошибочно воспринимались как симптомы варикозной болезни вен нижних конечностей.
Таким образом, для лечения пациента Д. принято решение об изменении сахароснижающей терапии.
Принимая во внимание постоянное желание пациента уйти от инсулина, назначена комбинированная терапия - лантус 20 ЕД вечером и таблетированный препарат глимекомб (в одной таблетке содержится гликлазид 40 мг и метформин 500 мг) - 2 таблетки.
Для лечения ДПН назначен препарат Мильгамма композитум (в одном драже - содержится бенфотиа-мин 100 мг и пиридоксина гидрохлорид 100 мг). Выбор этого нейротропного комплекса обусловлен многогранной направленностью действия препарата. Основные и дополнительные эффекты Мильгаммы композитум суммированы в табл. 4.
Пациент повторно прошел обучение в специализированной школе для больных СД.
Таким образом, после изменения терапии и повышения мотивации у пациента отмечена положительная динамика показателей углеводного обмена, что позволило отменить инсулинотерапии и перевести пациента на прием пероральных сахароснижающих препаратов.
В табл. 5 систематизированы показатели углеводного обмена и субъективных ощущений пациента на фоне терапии.
Выраженных гипо- или гипергликемических состояний не зафиксировано. Помимо субъективных ощущений была отмечена положительная динамика при оценке по шкалам TSS NDS. Таким образом, важно отметить, что только комплексное лечение: применение комбинированных (двукомпонентных) сахароснижающих препаратов и лекарственных средств, направленных на лечение и профилактику осложнений сахарного диабета (Мильгамма композитум), может не только способствовать достижению целевых значений гликемии, но и существенно повысить качество жизни пациентов. Пациент с СД типа 2 нуждается не только в комплексном лечении, но и совместном ведении-лечении пациента эндокринологом, подиологом, неврологом, кардиологом, окулистом и другими специалистами.
Сведения об авторе
Елена Валерьевна Доскина - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии
Место работы: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва
e-mail: Elena-doskina@rambler.ru