Гиперчувствительность и аллергические реакции: при первом появлении кожной сыпи или любой другой тяжелой побочной реакции препарат следует отменить. Пациентам со склонностью к аллергическим реакциям и с бронхиальной астмой ко-тримоксазол следует назначать с осторожностью.
Инфильтраты в легких (по типу эозинофильного и аллергического альвеолита) могут проявляться такими симптомами как кашель или одышка. При появлении или внезапном нарастании указанных симптомов необходимо повторно обследовать пациента и рассмотреть вопрос о прекращении лечения ко-тримоксазолом.
Нарушения со стороны почек: сульфонамиды, включая ко-тримоксазол, могут усиливать диурез, особенно у пациентов с отеками, вызванными сердечной недостаточностью.
Тщательный контроль функции почек и концентрации калия в сыворотке крови необходим пациентам, получающим высокие дозы ко-тримоксазола (в том числе при лечении пневмонии, вызванной Р. jirovecii), а также следующим группам пациентов: пациентам с нарушением метаболизма калия в анамнезе, получающим стандартные дозы препарата; пациентам с почечной недостаточностью; пациентам, получающим препараты, способствующие развитию гиперкалиемии.
Серьезные нежелательные реакции: сообщалось о летальных исходах, хотя и редких, связанных с такими побочными реакциями, как патологические изменения крови, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром) и молниеносный некроз печени.
Особые группы пациентов: у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями, например нарушением функции почек и/или печени, либо при одновременном приеме других препаратов существует повышенный риск тяжелых побочных реакций; в этих случаях риск связан с дозой и продолжительностью терапии.
Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах этих серьезных побочных эффектов и тщательно контролироваться на предмет возникновения кожных реакций. Риск развития тяжелых кожных реакций наиболее высок в первые несколько недель лечения. Если появляются признаки или симптомы тяжелых кожных реакций (например, прогрессирующая сыпь, часто с волдырями или сопутствующими поражениями слизистой оболочки), терапию ко-тримоксазолом следует прекратить. Течение данных реакций во многом определяется ранней диагностикой и немедленным прекращением приема всех подозреваемых лекарственных средств, что улучшает прогноз. После появления тяжелых кожных реакций, связанных с использованием ко-тримоксазола, пациент никогда не должен повторно применять ко-тримоксазол.
Продолжительность лечения ко-тримоксазол ом должна быть как можно более короткой, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
При нарушении функции почек дозу следует скорректировать. Пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина 15-30 мл/мин), получающих ко-тримоксазол, необходимо тщательно мониторировать на предмет развития симптомов токсичности (тошнота, рвота, гиперкалиемия).
У пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с уже имеющимся дефицитом фолиевой кислоты или почечной недостаточностью, могут возникнуть гематологические изменения, характерные для недостатка фолиевой кислоты. Они исчезают после назначения фолиевой кислоты.
Из-за возможности гемолиза ко-тримоксазол не следует назначать пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Как и при назначении любых сульфонамидов, необходимо соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции щитовидной железы.
Пациенты, для обмена веществ которых характерно «медленное ацетилирование», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфонамидам.
Длительная терапия: при длительном назначении ко-тримоксазола необходимо регулярно определять число форменных элементов крови.
При значительном снижении числа любых клеток крови ко-тримоксазол следует отменить.
Пациентам, длительно получающим лечение ко-тримоксазолом (особенно при почечной недостаточности), необходимо регулярно делать общий анализ мочи и контролировать функцию почек. Во время лечения нужно обеспечить достаточное поступление жидкости в организм и адекватный диурез для предотвращения кристаллурии.
Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, может появляться как на фоне длительного применения, так и через 2-3 нед. после прекращения лечения; проявляется диареей, лейкоцитозом, лихорадкой, болями в животе (иногда сопровождающимися выделением с каловыми массами крови и слизи). При возникновении этих явлений в легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол (колестирамин, колестипол), в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение ванкомицина внутрь или метронидазола. Нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.
Не следует применять препарат Бисептол 480 в лечении фарингита, вызванного бета-гемолитическими стрептококками из группы А. Эрадикация этих бактерий в носоглотке данным препаратом менее эффективна, чем при применении пенициллина.
Следует избегать введения ко-тримоксазола у пациентов с диагностированной порфирией или у пациентов, находящихся в группе риска развития порфирии. Как триметоприм, так и сульфонамиды (хотя это не специфично для сульфаметоксазола) связаны с клиническими обострениями порфирии.
Респираторная токсичность
При применении сульфаметоксазол и три метоприм-содержащих лекарственных препаратов очень редко сообщалось о тяжелых случаях респираторной токсичности, иногда приводящей к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Появление симптомов дыхательных расстройств, сопровождающихся, в том числе, кашлем, лихорадкой и одышкой, в сочетании с рентгенологическими признаками легочной инфильтрации и ухудшением функции внешнего дыхания, может быть связано с начальными признаками развития ОРДС. В таких случаях необходимо прекратить применение лекарственного препарата и назначить соответствующее лечение.
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ)
Очень редко сообщалось о случаях развития ГЛГ при применении сульфаметоксазол и триметоприм-содержащие лекарственные препараты.
ГЛГ - угрожающий жизни синдром аномальной активации иммунной системы, характеризирующийся клиническими признаками и симптомами избыточной системной воспалительной реакции (например, лихорадка, увеличение печени и селезенки, гипертриглицеридемия, гипофибриногенемия, гиперферритинемия, цитопения и гемофагоцитоз). При появлении начальных признаков аномальной активации иммунной системы, пациентов необходимо незамедлительно обследовать. Если установлен диагноз ГЛГ применение лекарственного препарата следует прекратить.
Препарат содержит 420 мг пропиленгликоля в 1 мл, что соответствует 2100 мг в 5 мл. Совместное применение с другими субстратами алкогольдегидрогеназы, такими как этанол, может вызывать побочные действия у детей в возрасте до 5 лет.
Хотя не было продемонстрировано токсического воздействия пропиленгликоля на размножение и развитие потомства, он может проникать через плацентарный барьер и в молоко матери. В связи с этим применение препаратов, содержащих пропиленгликоль у беременных женщин или женщин, кормящих грудью, следует рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.
Пациенты с почечной или печеночной недостаточностью должны оставаться под наблюдением врача из-за угрозы возникновения различных побочных эффектов, связанных с пропиленгликолем, таких как нарушения функции почек (острый некроз почечных канальцев), острая почечная недостаточность и нарушения функции печени.
В одной ампуле препарата содержится 12,4% об. этанола (спирта), т. е. до 500 мг/5 мл, что эквивалентно 11,88 мл пива или 4,95 мл вина. Это вредно для пациентов с алкогольной болезнью. Содержание алкоголя следует учитывать при применении препарата у беременных или кормящих грудью женщин, детей и пациентов из групп высокого риска, например, с заболеваниями печени или эпилепсией.
Препарат содержит 34,5 мг натрия в 5 мл, что соответствует 1,73% рекомендованной ВОЗ максимальной суточной дозы натрия 2 г у взрослых.
Препарат следует развести перед применением. Содержание натрия в растворе для разведения следует учитывать при расчете общего содержания натрия в приготовленном разведении препарата. Для получения подробной информации о содержании натрия в растворе, используемом для разведения препарата, следует ознакомиться с его инструкцией по применению.
В состав препарата Бисептол 480 входят два антибактериальных компонента. Препарат Бисептол 480 следует применять только в случаях, когда по мнению врача предполагаемая польза от его применения превышает любой возможный риск; следует рассмотреть возможность применения однокомпонентных эффективных антибактериальных препаратов.