Перед применением препарата Элмапарин® проконсультируйтесь с лечащим врачом или работником аптеки, или медицинской сестрой.
Обязательно предупредите Вашего лечащего врача, если какой-либо из нижеуказанных пунктов относится к Вам:
- если у Вас нарушение функции печени;
- если у Вас нарушение функции почек;
- если у Вас повышенное артериальное давление;
- если ранее у Вас была диагностирована язва желудка или 12-перстной кишки или другие заболевания с повышенным риском кровотечения;
- если у Вас воспалительные заболевания сосудистой оболочки или сетчатки глаз (хориоретинальные сосудистые заболевания);
- послеоперационный период после операций на головном и спинном мозге или на глазах;
- если Вы превысили рекомендованную продолжительность лечения (10 дней);
- несоблюдение рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения);
- если Вы принимали, принимаете или собираетесь принимать препараты, повышающие риск кровотечения, например, ацетилсалициловую кислоту и другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиагрегантные средства;
- если Вы пожилого возраста;
- если Ваша масса тела менее 40 кг;
- проведение спинальной или эпидуральной анестезии, спинномозговая пункция (прокол в области поясницы в диагностических целях или для обезболивания) (риск развития гематомы);
- при длительном применении высоких доз низкомолекулярных гепаринов нельзя исключать риск снижения плотности костной ткани (остеопороз), особенно если у Вас повышен риск развития остеопороза.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития гепарин- индуцированной тромбоцитопении, в течение всего курса лечения препаратом Элмапарин® необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови.
Сообщалось о редких случаях ГИТ, в том числе тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами. Возможность развития ГИТ важно учитывать в следующих случаях:
- при тромбоцитопении;
- при значительном уменьшении уровня тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с нормальными показателями);
- при отрицательной динамике клинических проявлений тромбоза, по поводу которого пациенту назначено лечение;
- при возникновении тромбоза на фоне лечения флебита (воспаление стенки вены), легочной эмболии (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами), тромбоза артерий нижних конечностей, инфаркта миокарда или инсульта;
- при ДВС-синдроме.
В этих случаях необходимо немедленно организовать постоянный мониторинг количества тромбоцитов. Применение препарата Элмапарин® при этом следует прекратить.
Если тромбоцитопения развивается на фоне лечения гепаринами (обычными или низкомолекулярными), Ваш врач может рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, а лечение антикоагулянтами необходимо продолжить, то возможно применение другого низкомолекулярного гепарина. В этом случае Ваш лечащий врач будет ежедневно контролировать число тромбоцитов в крови и лечение должно быть прекращено как можно раньше, поскольку признаки исходной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата.
Лабораторный мониторинг
Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих низкомолекулярные гепарины и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения мониторинг состояния пациентов проводится следующим образом:
- После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении препарата Элмапарин® с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже более 1 %. Определение количества тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала лечения;
- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (период максимального риска);
- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.
- При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении препарата Элмапарин® с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:
- если ранее проводилось лечение нефракционированными гепаринами (НФГ) или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ более 0,1 % и даже более 1 %;
- при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.
В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (менее ОД %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 часа после начала терапии;
- при появлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Вам следует обратиться к врачу в случае их появления.
Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня менее 150000/мм3 (150 х 109/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением.
При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина более 50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина.
Любое значительное снижение количества тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания врача еще до того, как уровень достигнет критического значения.
В случае снижения количества тромбоцитов врач должен:
- немедленно оценить динамику тромбоцитопении;
- прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;
- провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.
Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, врач может заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.
В случае замены гепарина антагонистами витамина К (АВК) последние следует назначать только после нормализации количества тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.
Замена гепарина антагонистами витамина К
- Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение (МНО)) для контроля за действием антагонистов витамина К.
Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения значения МНО, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек
Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению выведения надропарина у пациентов с почечной недостаточностью. Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается Вашим врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения по сравнению с риском развития тромбоэмболии.
Пациенты пожилого возраста
Перед началом лечения препаратом Элмапарин® у пациентов пожилого возраста необходимо оценить функцию почек.
Повышение концентрации калия в крови (гиперкалиемия)
Гепарин или надропарин кальция может повысить концентрацию калия в крови, особенно у пациентов с гиперкалиемией или у пациентов с дополнительным риском повышения содержания калия в крови, например, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, нарушением обмена веществ (метаболическим ацидозом) или при одновременном применении препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты для снижения артериального давления), НПВП).
Риск гиперкалиемии повышается при длительном лечении, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.
Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция
Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом после использования препарата Элмапарин®, приводящих к неврологическим расстройствам, в том числе длительным или постоянным параличам, повышается у пациентов с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как НПВП, антиагрегантные средства (препараты, препятствующие тромбообразованию) или другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункции. Поэтому вопрос о совместном применении нейроаксиальной блокады (методы обезболивания, воздействующие непосредственно на спинной мозг) и антикоагулянтов (препараты, уменьшающие свертываемость крови) в этом случае решается индивидуально врачом после оценки соотношения польза/риск в следующих ситуациях:
- у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;
- у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.
Если пациенту проводится люмбальная пункция (введение иглы в спинномозговой канал на поясничном уровне), спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать интервал минимум 12 часов между введением препарата Элмапарин® в профилактических дозах или 24 часа в терапевтических дозах и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы. Для пациентов с почечной недостаточностью могут рассматриваться более длительные интервалы.
Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорные или двигательные нарушения (онемение или слабость нижних конечностей), проблемы с мочевым пузырем и/или кишечником. Вам необходимо помнить о необходимости информирования врача при появлении любых неврологических симптомов.
При обнаружении таких нарушений требуется срочное соответствующее лечение, включая декомпрессию спинного мозга.
Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства
При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП и антиагрегантные средства, так как это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное наблюдение.
В клинических исследованиях у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без повышения зубца Q надропарин применялся в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозах, не превышающих 325 мг в сутки.
Некроз кожи
О случаях отмирания (некроза) кожных покровов сообщалось очень редко. В таких случаях лечение должно быть немедленно прекращено.
Пациенты с механическими клапанными протезами (включая беременных женщин)
Применение надропарина кальция для снижения риска тромбозов и эмболий у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца не рекомендуется.
Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбозов и эмболий, в связи с этим применение надропарина кальция не рекомендовано.
Низкая масса тела
Перед началом лечения препаратом Элмапарин® необходимо оценить функцию почек у пациентов с низкой массой тела.
Пациенты с ожирением
У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Поэтому рекомендуется наблюдение данных пациентов на предмет появления признаков и симптомов тромбоэмболических осложнений.
Дети и подростки
Не вводите препарат детям до 18 лет, поскольку безопасность и эффективность применения лекарственного препарата Элмапарин® у детей и подростков не установлены.
Препарат Элмапарин® содержит натрий
Данный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на один шприц (одну ампулу), то есть, по сути, не содержит натрия.
Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:
Несовместимость
В связи с отсутствием исследований совместимости, данный лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.
Режим дозирования и способ применения
Режим дозирования
Профилактика тромбоэмболических осложнений
- При общехирургических вмешательствах
Рекомендованная доза препарата составляет 0,3 мл (2850 анти-Ха ME) подкожно за 2-4 часа до операции. Затем препарат вводят 1 раз в день в течение всего периода риска тромбообразования (но не менее 7 дней) и до перевода пациента на амбулаторный режим.
- При ортопедических вмешательствах
Препарат назначают подкожно из расчета 38 анти-Ха МЕ/кг веса, дозировка зависит от массы тела пациента (указана в таблице 1 ниже) и может быть увеличена до 50 % на 4-ый послеоперационный день. Начальная доза назначается за 12 часов до операции, 2-ая доза - через 12 часов после завершения операции. Далее препарат продолжают применять 1 раз в сутки в течение всего периода риска тромбообразования до перевода пациента на амбулаторный режим. Минимальный срок терапии составляет 10 дней.
Таблица 1. Дозирование препарата при профилактике тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах
| Масса тела пациента(кг) | Доза препарата, вводимого за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее 1 раз в сутки до 3-го дня после операции | Доза препарата, вводимого один раз в сутки, начиная с 4-го дня после операции |
| | Объем, мл | Анти-Ха ME | Объем, мл | Анти-Ха ME |
| < 50 | 0,2 | 1900 | 0,3 | 2850 |
| 50-69 | 0,3 | 2850 | 0,4 | 3800 |
| ≥ 70 | 0,4 | 3800 | 0,6 | 5700 |
- У пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме в связи с острой терапевтической патологией или госпитализированных е отделения реанимации или интенсивной терапии Препарат назначают подкожно 1 раз в сутки. Доза зависит от массы тела пациента и указана в таблице 2. Препарат применяют в течение всего периода риска тромбообразования.
Таблица 2. Дозирование препарата при профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования
| Масса тела пациента (кг) | Доза препарата, вводимого 1 раз в сутки |
| Объем препарата, мл | Анти-Ха ME |
| ≤ 70 | 0,4 | 3800 |
| > 70 | 0,6 | 5700 |
Для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).
Лечение тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей
При отсутствии противопоказаний необходимо как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами. При лечении тромбоэмболии терапия препаратом должна продолжаться до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели МНО. Препарат назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 10 дней. Доза зависит от массы тела пациента и указана в таблице 3 (из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела).
Таблица 3. Дозирование препарата при лечении тромбоэмболии легочной артерии средней/тяжелой степени тяжести или проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей
| Масса тела пациента (кг) | Дважды в день, продолжительность 10 дней |
| Объем (мл) | Анти-Ха ME |
| < 50 | 0,4 | 3800 |
| 50-59 | 0,5 | 4750 |
| 60-69 | 0,6 | 5700 |
| 70-79 | 0,7 | 6650 |
| 80-89 | 0,8 | 7600 |
| ≥ 90 | 0,9 | 8550 |
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе
Доза препарата должна быть установлена для каждого пациента индивидуально, с учетом технических условий диализа.
Препарат вводится однократно в артериальную линию петли диализа в начале каждого сеанса. Для пациентов, не имеющих повышенного риска развития кровотечения, рекомендованы начальные дозы, достаточные для проведения 4-х часового сеанса диализа в зависимости от массы тела (см. таблицу 4).
Таблица 4. Начальные дозы препарата при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе
| Масса тела пациента (кг) | Инъекция в артериальную линию петли диализа в начале сеанса диализа |
| | Объем (мл) | Анти-Ха ME |
| < 50 | 0,3 | 2850 |
| 50-69 | 0,4 | 3800 |
| ≥ 70 | 0,6 | 5700 |
У пациентов с повышенным риском кровотечения рекомендовано применять половинную дозу препарата для проведения диализа.
В случае, если сеанс диализа продолжается дольше 4 часов, препарат может быть введен дополнительно в меньших дозах. При проведении последующих сеансов диализа доза должна подбираться индивидуально в зависимости от наблюдаемых эффектов.
Следует наблюдать за пациентом в течение процедуры диализа в связи с возможным возникновением кровотечений или признаков тромбообразования в системе для диализа.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
Препарат назначают подкожно 2 раза в день (каждые 12 часов). Продолжительность лечения обычно составляет 6 дней. В клинических исследованиях пациентам с нестабильной стенокардией/инфарктом миокарда без зубца Q препарат назначался в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг в сутки.
Начальная доза применяется как однократная внутривенная болюсная инъекция, последующие дозы вводятся подкожно. Дозы зависят от массы тела пациента и указаны в таблице 5 из расчета 86 анти-Ха МЕ/кг массы тела.
Таблица 5. Дозирование препарата при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
| Масса тела пациента (кг) | Начальная доза для внутривенного введения (болюсно) (мл) | Подкожная инъекция (каждые 12 часов) (мл) | Анти-Ха ME |
| < 50 | 0,4 | 0,4 | 3800 |
| 50-59 | 0,5 | 0,5 | 4750 |
| 60-69 | 0,6 | 0,6 | 5700 |
| 70-79 | 0,7 | 0,7 | 6650 |
| 80-89 | 0,8 | 0,8 | 7600 |
| 90-99 | 0,9 | 0,9 | 8550 |
| ≥ 100 | 1,0 | 1,0 | 9500 |
Особые группы пациентов
Лица пожилого возраста
- Профилактика тромбоэмболических осложнений при общехирургических вмешательствах, профилактика свертывания крови во время гемодиализа и лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
У пациентов пожилого возраста корректировка доз не требуется, за исключением пациентов с почечной недостаточностью. До начала лечения препаратом рекомендуется провести оценку функции почек (см. пункт ниже «Пациенты с почечной недостаточностью» и раздел 5.2 ОХЛП).
- Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной недостаточности и/или респираторной инфекции, и/или сердечной недостаточности), находящихся на постельном режиме или госпитализированнных в отделения реанимации или интенсивной терапии
У пациентов пожилого возраста может потребоваться снижение дозы до 0,3 мл (2850 анти-Ха ME).
Пациенты с почечной недостаточностью
- Профилактика тромбоэмболий
У пациентов с легкой степенью почечной недостаточности (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) снижение дозы не требуется.
У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина, что приводит к повышенному риску возникновения тромбоэмболии и кровотечений.
Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и < 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП).
Доза препарата должна быть снижена на 25-33 % у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП).
- Лечение тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
У пациентов с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) снижение дозы не требуется.
У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью наблюдается снижение экскреции надропарина, что приводит к повышенному риску развития тромбоэмболии и кровотечений.
Если, учитывая индивидуальные факторы риска развития кровотечений и тромбоэмболии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и менее 50 мл/мин), лечащий врач принимает решение о снижении дозы, доза должна быть снижена на 25-33 % (см. разделы 4.4 и 5.2 ОХЛП). Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (см. раздел 4.3 ОХЛП).
Пациенты с печеночной недостаточностью
Не проводилось специальных исследований для данной группы пациентов.
Способ применения
Надропарин следует вводить подкожно или внутривенно болюсно.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q: первое введение - внутривенно.
Гемодиализ: введение в артериальную линию экстракорпорального контура гемодиализа. Не вводить внутримышечно.
Передозировка
Симптомы
Основным клиническим признаком передозировки при подкожном или внутривенном введении является кровотечение. Необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови. Незначительные кровотечения не требуют специальной терапии: обычно достаточно бывает снизить или ввести позже последующую дозу препарата.
Лечение
Рассматривать назначение протамина сульфата необходимо только в тяжелых случаях передозировки. Протамина сульфат оказывает выраженное нейтрализирующее действие по отношению к антикоагулянтным эффектам гепарина, однако некоторая анти-Ха активность надропарина сохраняется.
Лабораторный мониторинг
Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения оптимально проводить мониторинг состояния пациентов следующим образом:
После хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): при применении надропарина с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже > 1 %. Определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала лечения;
- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (в период максимального риска);
- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.
При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца: при применении надропарина с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:
- при наличии в анамнезе терапии НФГ или НМГ за последние 6 месяцев - ввиду заболеваемости ГИТ > 0,1 % и даже > 1 %;
- при наличии сопутствующих заболеваний - ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.
В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (< 0,1 %), определение концентрации тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала терапии;
- при проявлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Следует сообщать пациентам о возможности появления подобных клинических признаков и необходимости обратиться к своему врачу в случае их появления.
Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении содержания тромбоцитов до уровня < 150000/мм3 (150 х 109/л) или на 30-50 % по сравнению с исходным значением.
При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу надропарина.
Любое значительное снижение уровня тромбоцитов (на 30-50 % от исходного значения) требует срочного внимания еще до того, как уровень достигнет критического порогового значения. В случае снижения тромбоцитов необходимо:
- немедленно оценить динамику тромбоцитопении;
- прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение уровня тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;
- провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.
Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, следует заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.
В случае замены гепарина на АВК последние следует назначать только после нормализации уровня тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.
Замена гепарина антагонистами витамина К
- Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и МНО) для контроля за действием АВК.
- Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения уровня МНО, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.
Особые группы пациентов
Пациенты с почечной недостаточностью
Так как надропарин в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению экскреции надропарина у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел 5.2 ОХЛП). Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения для пациента по сравнению с риском развития тромбоэмболии (см. раздел 4.2 ОХЛП).
Пациенты пожилого возраста
Перед началом лечения препаратом необходимо оценить функцию почек (см. раздел 4.3 ОХЛП).
Гиперкалиемия
Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови, например пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или у пациентов, принимающих препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего действия, НПВП).