Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение течения заболевания
Любое депрессивное расстройство само по себе увеличивает риск суицидальных мыслей и суицидального поведения. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута стойкая ремиссия. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель терапии (или дольше), состояние пациентов должно тщательно мониторироваться до наступления улучшения. Клинические наблюдения показывают, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.
Пациенты, у которых в анамнезе отмечалось суицидальное поведение, а также пациенты, у которых до начала терапии отмечались выраженные суицидальные намерения, относятся к группе повышенного риска появления суицидальных мыслей или попыток суицида и должны находиться под пристальным наблюдением.
Мета-анализ результатов, полученных в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований по применению антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами, выявил более высокий риск суицидального поведения у пациентов, получавших антидепрессанты, по сравнению с группой плацебо, в возрастной группе до 25 лет. Пациенты, получающие терапию антидепрессантами (особенно пациенты из группы повышенного риска), должны находиться под пристальным наблюдением, особенно в начале терапии, а также в случае корректировки дозы. Пациенты (а также лица, осуществляющие уход за ними), должны быть предупреждены о необходимости своевременного выявления любых признаков клинического ухудшения, суицидального поведения, суицидальных мыслей или необычного поведения, а также о необходимости незамедлительно сообщать врачу о появлении данных симптомов.
С учетом возможности суицида, особенно в начале терапии, следует назначить пациенту наименьшее количество таблеток препарата с целью снижения риска передозировки.
Угнетение функций костного мозга
При применении миртазапина отмечались случаи угнетения функций костного мозга, обычно проявляющегося в виде гранулоцитопении или агранулоцитоза.
В ходе клинических исследований в редких случаях отмечался обратимый агранулоцитоз, в ходе пострегистрационного наблюдения агранулоцитоз регистрировался в очень редких случаях, и в большинстве случаев он также был обратимым, однако было отмечено несколько летальных исходов, которые регистрировались в основном у пациентов старше 65 лет. Врачу следует внимательно отнестись (и информировать пациента) к таким симптомам, как повышение температуры тела, боли в горле, стоматит, и другим признакам гриппоподобного синдрома, при появлении подобных симптомов следует прекратить лечение и сделать анализ крови.
Желтуха
При появлении признаков желтухи лечение следует прекратить.
Состояния, требующие наблюдения врача
Следует назначать препарат с осторожностью, а также осуществлять регулярное и тщательное наблюдение за пациентами при следующих состояниях/заболеваниях:
- Эпилепсия и органические поражения головного мозга. Хотя клинический опыт показывает, что эпилептические приступы возникают редко как при лечении миртазапином, так и при лечении другими антидепрессантами, препарат ЭСПРИТАЛ® необходимо применять с особенной осторожностью у пациентов с эпилептическими приступами в анамнезе. Лечение необходимо прекратить в случае развития или увеличения частоты эпилептических приступов.
- Печеночная недостаточность. При приеме внутрь в дозе 15 мг клиренс миртазапина уменьшался приблизительно на 35% у пациентов с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличивалась приблизительно на 55%.
- Почечная недостаточность. При приеме миртазапина внутрь в дозе 15 мг у пациентов с почечной недостаточностью средней (КК 10-40 мл/мин) или тяжелой степени тяжести (КК менее 10 мл/мин) клиренс миртазапина уменьшался приблизительно на 30% и 50% соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Средняя концентрация миртазапина в плазме крови увеличивалась на 55% и 115% соответственно. У пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (КК 40-80 мл/мин) значительных отличий по сравнению с контрольной группой не наблюдалось.
- Заболевания сердца, такие как нарушение проводимости, стенокардия и недавно перенесенных) инфаркт миокарда. В данных случаях необходимы обычные меры предосторожности при назначении препарата ЭСПРИТАЛ® и сопутствующей терапии.
- Низкое артериальное давление.
- Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом антидепрессанты могут влиять на содержание глюкозы в крови. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или дозы пероральных гипогликемических препаратов.
Рекомендуется тщательное наблюдение
Как и при применении других антидепрессантов, при применении препарата ЭСПРИТАЛ® могут иметь место следующие состояния:
- Возможно ухудшение психотических симптомов при применении антидепрессантов для лечения пациентов с шизофренией или с другими психотическими нарушениями, могут усилиться параноидальные идеи.
- Депрессивная фаза биполярного расстройства на фоне лечения может трансформироваться к маниакальную фазу. Пациенты с манией/олигоманией в анамнезе должны находиться под пристальным наблюдением. Препарат ЭСПРИТАЛ® следует отменить, сели у пациента отмечается переход в маниакальную фазу.
- Хотя препарат ЭСПРИТАЛ® не вызывает привыкания, пострегистрационный опыт применения показывает, что резкое прекращение лечения после продолжительного применения может иногда стать причиной появления симптомов "отмены". Большинство симптомов "отмены" являются слабыми и могут купироваться самостоятельно. Наиболее часто сообщалось о следующих симптомах: головокружение, ажитация, тревога, головная боль и тошнота. Хотя о них сообщалось как о симптомах "отмены", следует учитывать, что эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием. Лечение препаратом ЭСПРИТАЛ® рекомендуется прекращать постепенно (см. раздел "Способ применения и дозы"),
- Препарат ЭСПРИТАЛ® необходимо с осторожностью назначать пациентам с нарушением мочеиспускания, в т.ч. при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также пациентам с острой закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением (однако негативное влияние препарата ЭСПРИТАЛ® маловероятно в связи с его очень низкой антихолинергической активностью).
- Акатизия/психомоторное возбуждение: применение антидепрессантов связано с развитием акатизии, которая характеризуется субъективно неприятным или тревожным возбуждением с повышенной двигательной активностью. Наиболее вероятно появление таких симптомов в течение первых нескольких недель лечения. Увеличение дозы в данном случае может оказать негативное влияние на состояние здоровья пациента.
- В ходе пострегистрационного применения миртазапина были зарегистрированы случаи удлинения интервала QT на ЭКГ, желудочковая тахикардия (в т.ч. пируэтная желудочковая тахикардия) и внезапная смерть. Однако в большинстве случаев эти симптомы отмечались на фоне передозировки или у пациентов с другими факторами риска удлинения интервала QT, включая одновременный прием двух или нескольких лекарственных препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами" и "Побочное действие"). Следует соблюдать осторожность при назначении препарата ЭСПРИТАЛ® пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при наличии в семейном анамнезе удлиненного интервала QT или при сопутствующей терапии другими препаратами, которые могут вызывать удлинение интервала QT.
Гипонатриемия
При применении миртазапина описаны крайне редкие случаи гипонатриемии. Пациентам из группы риска (пожилым пациентам или пациентам, принимающим препараты, которые могут вызывать гипонатриемию), препарат ЭСПРИТАЛ® следует назначать с осторожностью.
Серотониновый синдром
При одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других серотонинергических препаратов может возникнуть серотониновый синдром (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"). Симптомами серотонинового синдрома могут быть лихорадка, ригидность, миоклонус. расстройство вегетативной нервной системы с возможными быстрыми колебаниями жизненно важных показателей функционального состояния организма, изменение психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительность и сильное возбуждение, прогрессирующее в расстройство сознания и кому. Следует соблюдать осторожность и осуществлять тщательный клинический контроль при одновременном приеме этих препаратов с препаратом ЭСПРИТАЛ®. При появлении подобных симптомов следует прекратить лечение препаратом ЭСПРИТАЛ® и начать симптоматическое лечение.
Пострегистрационный опыт применения препарата показывает, что серотониновый синдром у пациентов, которые получают монотерапию миртазапином, возникает очень редко (см. раздел "Побочное действие").
Применение у пожилых пациентов
Пациенты пожилого возраста обычно более чувствительны к терапии, особенно к нежелательным эффектам антидепрессантов. В ходе клинических исследований миртазапина было отмечено, что частота выявления нежелательных реакций у пожилых пациентов не отличалась от таковой у пациентов в других возрастных группах.
Пациенты должны избегать употребления алкогольных напитков во время лечения препаратом ЭСПРИТАЛ®.
Препарат ЭСПРИТАЛ® содержит лактозы моногидрат, поэтому пациентам с редкими врожденными состояниями, сопровождающимися непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбцией, не следует принимать это лекарственное средство (см. раздел "Противопоказания").