Динатрия фолинат следует применять только под контролем врача, имеющего опыт применения противоопухолевых химиотерапевтических препаратов.
Динатрия фолинат нельзя вводить интратекально. Сообщалось о летальном исходе после интратекального введения фолиниевой кислоты вследствие передозировки метотрексатом, введенным интратекально.
Применение динатрия фолината может маскировать клиническую картину пернициозной анемии и других разновидностей анемии, вызванной дефицитом витамина В12, при одновременном прогрессировании неврологических расстройств.
При применении многих цитотоксических препаратов - прямых или непрямых ингибиторов синтеза ДНК (гидроксикарбамид, цитарабин, меркаптопурин, тиогуанин) возможно развитие макроцитоза; в таких случаях макроцитоз не следует лечить динатрия фолинатом.
У пациентов с эпилепсией, получающих фенобарбитал, фенитоин, примидон, сукцинимиды, существует риск увеличения частоты приступов вследствие снижения концентрации антиэпилептических препаратов в плазме крови. Во время терапии динатрия фолинатом и после ее отмены за такими пациентами рекомендуется осуществлять клиническое наблюдение, проводить контроль концентрации антиэпилептических препаратов в плазме, а при необходимости - скорректировать их дозы.
За исключением случаев передозировки антагонистами фолиевой кислоты, динатрия фолинат не следует применять одновременно с противоопухолевыми препаратами - антагонистами фолиевой кислоты (например, метотрексат) с целью компенсации или уменьшения токсичности, поскольку терапевтический эффект таких препаратов может быть нивелирован.
Сопутствующее применение динатрия фолината не снижает антибактериальную активность таких антагонистов фолиевой кислоты, как триметоприм и пириметамин. Динатрия фолинат не оказывает влияния на негематологическую токсичность метотрексата, в частности, на нефротоксичность, вызванную преципитацией метотрексата и/или его метаболитов в почках. У пациентов с замедленным выведением метотрексата могут развиться обратимая почечная недостаточность, а также все токсические эффекты, связанные с применением метотрексата. Замедление выведения метотрексата может быть вызвано его задержкой в местах скопления патологических жидкостей (таких, как асцит, плевральный выпот), почечной недостаточностью, несбалансированной гидратацией, применением нестероидных противовоспалительных препаратов или салицилатов. В таких случаях может быть показано назначение динатрия фолината в дозах выше рекомендованных или пролонгировано.
Необходимо избегать применения излишне высоких доз динатрия фолината, поскольку это может приводить к снижению противоопухолевой активности метотрексата, особенно при опухолях центральной нервной системы, когда происходит накопление динатрия фолината в результате нескольких курсов лечения.
В случае развития резистентности к метотрексату в результате снижения мембранного транспорта также развивается резистентность к фолиниевой кислоте, поскольку оба вещества переносятся одной и той же транспортной системой.
При лечении случайной передозировки антагонистами фолиевой кислоты динатрия фолинат следует назначать как можно раньше. При увеличении временного интервала между назначением антифолата (метотрексат) и началом поддержки динатрия фолинатом эффективность последнего в снижении токсических проявлений падает. Для определения оптимальной дозы и продолжительности терапии динатрия фолинатом необходимо проводить мониторинг концентрации метотрексата в сыворотке крови.
При возникновении клинических проявлений токсичности или отклонений показателей лабораторных анализов всегда следует рассматривать возможность применения пациентом других препаратов, которые взаимодействуют с метотрексатом (например, лекарственных препаратов, способных влиять на выведение метотрексата или его связывание с белками плазмы крови).
При применении в комбинации с фторурацилом профиль токсичности фторурацила может быть усилен или изменен динатрия фолинатом, особенно у пациентов пожилого возраста или ослабленных пациентов. Наиболее распространенными проявлениями токсичности в этом случае являются лейкопения, мукозит, стоматит и/или диарея, что может оказаться причиной ограничения дозы. При проведении комбинированной терапии динатрия фолинатом и фторурацилом в случае проявления токсических эффектов доза фторурацила должна быть снижена больше, чем в случае применения фторурацила в режиме монотерапии. Токсические эффекты, наблюдаемые у пациентов при комбинированной терапии динатрия фолинатом и фторурацилом, качественно схожи с таковыми у пациентов при монотерапии фторурацилом.
При применении динатрия фолината в сочетании с фторурацилом токсические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются чаще и могут быть более тяжелыми, или даже жизнеугрожающими (в особенности стоматит и диарея). В тяжелых случаях необходимо отменить терапию фторурацилом и динатрия фолинатом и проводить поддерживающую инфузионную терапию. В случае развития стоматита (язвы легкой или умеренной степени тяжести) и/или диареи (водянистый стул или опорожнение кишечника дважды в сутки) пациенты должны немедленно сообщить об этом своему лечащему врачу. Не следует начинать или продолжать комбинированную терапию фторурацилом и динатрия фолинатом, если у пациента имеются признаки токсического поражения пищеварительного тракта (независимо от тяжести поражения), до полного купирования всех патологических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Поскольку диарея может являться проявлением токсического поражения пищеварительной системы, пациенты с диареей должны находиться под тщательным наблюдением до полного купирования симптомов в связи с возможным быстрым ухудшением клинической картины и летальным исходом. Если при лечении у пациента возникает диарея и/или стоматит, рекомендуется снизить дозу фторурацила до полного исчезновения симптомов. Особенно это касается пациентов пожилого возраста и ослабленных пациентов, которые наиболее уязвимы для токсического действия фторурацила. При лечении таких пациентов следует проявлять особую осторожность.
У пациентов, которым проводилась предшествующая лучевая терапия, а также у пациентов пожилого возраста рекомендовано начинать терапию сниженными дозами фторурацила.