В случае возникновения эпизода нестабильной стенокардии в течение первого месяца терапии препаратом Пиристар® у пациентов со стабильной ИБС, необходимо оценить соотношение пользы и риска продолжения терапии данным препаратом.
Ингибиторами АПФ могут вызывать резкое снижение АД.
Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдается редко у пациентов без сопутствующих заболеваний. Риск чрезмерного снижения АД выше у пациентов со сниженным ОЦК (прием диуретиков, при соблюдении диеты с ограничением потребления поваренной соли, при гемодиализе, рвоте, диарее, а также у пациентов с тяжелой степенью артериальной гипертензии с высокой активностью ренина плазмы крови). Данное осложнение наиболее характерно для пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью как при наличии сопутствующей почечной недостаточности, так и при ее отсутствии (наиболее часто этот побочный эффект отмечается у пациентов, получающих "петлевые" диуретики в высоких дозах, а также у пациентов на фоне гипонатриемии или при нарушении функции почек).
У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии начало терапии следует проводить под тщательным медицинским контролем.
У пациентов с ИБС или с цереброваскулярными заболеваниями выраженная артериальная гипотензия может привести к развитию инфаркта миокарда или цереброваскулярных осложнений. В связи с этим лечение таких пациентов следует начинать под медицинским наблюдением с дальнейшим титрованием дозы в зависимости от клинического эффекта и переносимости.
Перед началом терапии препаратом Пиристар®, а также во время его приема следует тщательно контролировать АД, показатели функции почек и содержание ионов калия в сыворотке крови.
С целью уменьшения вероятности развития симптоматической артериальной гипотензии у пациентов, получающих терапию диуретиками в высоких дозах, их следует отменить за 2-3 дня до начала применения препарата Пиристар®. В дальнейшем при необходимости терапию диуретиками можно возобновить под тщательным контролем АД.
В случае развития артериальной гипотензии пациенту следует принять горизонтальное положение, при необходимости ему следует провести внутривенную инфузию с применением 0,9% раствора натрия хлорида. Выраженное снижение АД при первом приеме препарата Пиристар® не является противопоказанием для его дальнейшего применения. После восстановления ОЦК и АД лечение может быть продолжено при условии тщательного подбора дозы препарата.
У пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью артериальная гипотензия, которая может развиться в начальном периоде терапии ингибиторами АПФ, может привести к ухудшению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, которая обычно носит обратимый характер.
У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки (особенно при наличии почечной недостаточности) на фоне терапии ингибиторами АПФ могут повышаться концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Данные изменения возвращаются к норме после отмены препарата. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, при наличии ранее не выявленной почечной недостаточности, особенно при сопутствующем применении диуретических средств, может повышаться концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Данные изменения обычно выражены незначительно и носят обратимый характер. В этом случае рекомендуется снижение дозы препарата Пиристар® и/или отмена диуретика.
Применение ингибиторов АПФ у пациентов с реноваскулярной гипертензией сопровождается повышением риска развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов начинают под тщательным медицинским наблюдением с применением препарата в малых дозах и дальнейшем адекватным подбором дозы. В течение первых нескольких недель терапии необходимо временно прекратить лечение диуретическими средствами и контролировать функцию почек.
Анафилактоидные реакции могут также развиваться при применении ингибиторов АПФ у пациентов, которым проводили аферез липопротеинов низкой плотности абсорбцией с помощью декстран сульфата или у пациентов, находящихся на гемодиализе с применением высокопроточных мембран, таких как полиакрилнитриловые. Поэтому подобных комбинаций следует избегать, применяя либо другие гипотензивные препараты, либо альтернативные мембраны для гемодиализа.
Данные о применении препарата Пиристар® после трансплантации почки отсутствуют.
При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи ангионевротического отека лица, губ, языка, голосовых складок и/или гортани. Данное осложнение может возникнуть на любом этапе терапии. Отек языка, голосовых складок и гортани может привести к обструкции дыхательных путей. При появлении гортанного свиста или ангионевротического отека лица, языка, голосовых складок препарат Пиристар® следует немедленно отменить. Экстренная терапия включает в себя, помимо других назначений, немедленное подкожное введение раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 (1 мг/мл) 0,3- 0,5 мл или медленное внутривенное его введение (в соответствии с инструкцией по приготовлению инфузионного раствора) под контролем ЭКГ и АД. Пациент должен быть госпитализирован для лечения и наблюдения не менее чем на 12-24 ч и до полной регрессии симптомов.
При лечении ингибиторами АПФ описаны также случаи ангионевротического отека кишечника. У пациентов отмечали боль в животе (с/без тошноты или рвоты); в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и нормальным уровнем мС-1 эстеразы. Диагноз устанавливали с помощью компьютерной томографии брюшной области, ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства.
Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, принимающих ингибиторы АПФ, при установлении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
У пациентов, у которых в анамнезе наблюдался ангионевротический отек, не связанный с ингибиторами АПФ, может быть повышен риск его развития при лечении препаратами этой группы.
У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время проведения десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых, могут развиться анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. Путем временного прекращения применения ингибиторов АПФ этих реакций удавалось избежать, но они возникали вновь при случайном приеме ингибиторов АПФ.
Очень редко при приеме ингибиторов АПФ отмечали случаи развития синдрома, который начинался с развития холестатической желтухи, прогрессировал до фульминантного некроза печени и в некоторых случаях приводил к летальному исходу. Механизм развития данного синдром еще не ясен. Применение препарата Пиристар® у пациентов с признаками развития желтухи или значительным повышением активности печеночных ферментов следует отменить и провести соответствующий мониторинг лабораторных показателей и состояния пациента.
Отмечались случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии на фоне приема ингибиторов АПФ. Подобные случаи достаточно редки у пациентов с нормальной функцией почек. Нейтропения и агранулоцитоз исчезают после отмены ингибиторов АПФ. Пиристар® следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными васкулитами, получающих иммуносупрессивную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, либо при комбинации данных факторов риска, особенно у пациентов с нарушением функции почек. У таких пациентов в некоторых случаях могут развиться инфекционные заболевания, устойчивые к терапии антибиотиками. В случае применения препарата Пиристар® у таких пациентов следует проводить регулярный контроль лейкоцитов крови.
При появлении любых симптомов инфекции (например, ангины, лихорадки) пациенту следует немедленно обратиться к врачу, так как они могут быть проявлением нейтропении.
Следует учитывать, что у пациентов негроидной расы риск развития ангионевротического отека более высок. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективен в качестве гипотензивного препарата у пациентов негроидной расы. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.
Кашель, появляющийся при применении ингибиторов АПФ, является непродуктивным, стойким и проходит после прекращения лечения. При дифференциальной диагностике кашля следует учитывать его возможную связь с ингибиторами АПФ.
Применение ингибиторов АПФ у пациентов, состояние которых требует хирургического вмешательства и/или необходимости общей анестезии, может привести к развитию артериальной гипотензии или коллапсу, что обусловлено резким усилением антигипертензивного действия. Следует предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ и прекратить прием препарата Пиристар® за 24 ч до хирургического вмешательства (включая стоматологию). При развитии артериальной гипотензии необходимо поддерживать АД путем восполнения ОЦК.
При применении ингибиторов АПФ возможно развитие гиперкалиемии. Факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность, пожилой возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, сопутствующие патологические состояния (в особенности снижение ОЦК, острая декомпенсация сердечной деятельности, метаболический ацидоз).
Гиперкалиемия может стать причиной тяжелых, иногда фатальных нарушений ритма сердца. Рекомендуется периодический контроль содержания ионов калия в плазме крови.
Обычно не рекомендуется применять одновременно Пиристар® и препараты калия, заменители соли, содержащие ионы калия, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен или амилорид) или другие препараты, связанные с риском повышения содержания калия (например, гепарин) из-за возможности возникновения выраженной гиперкалиемии. Если совместный прием указанных препаратов является необходимым, то терапия должна сопровождаться регулярным контролем содержания калия в сыворотке крови.
Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться более тщательное наблюдение и коррекция дозы гипогликемических средств для приема внутрь и инсулина, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ.
Не рекомендуется одновременно применять с препаратом Пиристар® препараты лития.
Периндоприл, как и другие ингибиторы АПФ, должен с осторожностью применятся у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также у пациентов с митральным стенозом.