Терапия препаратом Рединесп® требует тщательного контроля со стороны персонала, обладающего соответствующей квалификацией и имеющего в распоряжении необходимое оборудование. Назначать препарат Рединесп® или вносить изменения в .шуиосупрессивную терапию могут только врачи, имеющие опыт проведения шуносупрессивной терапии у пациентов с пересаженными органами.
Бесконтрольный перевод пациентов с одного препарата такролимуса на другой (включая эеход с обычных капсул на пролонгированные капсулы) является небезопасным. Это может привести к отторжению трансплантата или повышению частоты побочных эффектов, включая гипо- или гипериммуносупрессию вследствие возникновения клинически значимых различий в экспозиции такролимуса. Пациенту следует принимать одну из лекарственных форм такролимуса с соблюдением рекомендованного режима дорования. Изменение лекарственной формы или режима дозирования следует осуществлять только под контролем специалиста в области трансплантологии. После перевода необходимо проводить тщательный мониторинг концентрации такролимуса в крови и корректировать дозу лекарственного средства для поддержания системной экспозиции такролимуса на адекватном уровне.
При пропуске приема капсул препарата Рединесп® необходимо вовремя принять следующую дозу. Двойную дозу препарата принимать нельзя.
Общие положения.
Первоначальные дозы, представленные ниже, следует рассматривать только в качестве рекомендаций. В начальном послеоперационном периоде препарат Рединесп® обычно применяют в сочетании с другими иммунодепрессантами. Доза может варьировать в зависимости от режима иммуносупрессивной терапии. Выбор дозы препарата Рединесп® должен основываться, прежде всего, на клинической оценке риска отторжения и индивидуальной переносимости препарата, а также на данных мониторинга концентрации такролимуса в крови.
При появлении клинических признаков отторжения следует рассмотреть вопрос о необходимости коррекции режима иммуносупрессивной терапии.
В большинстве случаев препарат Рединесп® в форме капсул назначаются перорально; при необходимости содержимое капсул можно смешать с водой и ввести через пазогастральный зонд. Детям младше 3 лет сложно проглотить капсулу, поэтому после вскрытия капсулы ее содержимое смешивают с небольшим количеством воды и дают выпить ребенку.
Суточную дозу разделяют на 2 приема (утром и вечером) равными дозами. Капсулы следует принимать немедленно после их извлечения из блистера.
Капсулы запивают жидкостью, предпочтительно водой. Для достижения максимальной абсорбции капсулы рекомендуется принимать натощак, за 1 час до или через 2-3 часа после приема пищи.
Продолжительность приема препарата.
Для профилактики отторжения трансплантата состояние иммуносупрессии необходимо поддерживать постоянно, следовательно, продолжительность терапии не ограничена.
Трансплантация печени.
Профилактика отторжения - взрослые.
0,1-0,2 мг/кг/сут, дозу следует разделить на два приема (например, утром и вечером). Применение препарата следует начать через 12 часов после завершения операции.
Профилактика отторжения - дети.
0,3 мг/кг/сут, дозу следует разделить на два приема (например, утром и вечером).
Поддерживающая терапия у взрослых и детей.
Дозу обычно снижают; в некоторых случаях такролимус может быть использован в качестве базовой монотерапин (отмена сопутствующих иммуносупрсссивных лекарственных средств). Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата. Детям обычно требуются дозы в 1,5-2 раза выше, чем дозы для взрослых. Лечение реакции отторжения у взрослых и детей.
Необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС) и короткими курсами моно-/иоликлональных антител. В случае появления признаков токсичности может потребоваться снижение дозы такролимуса.
Трансплантация почки.
Профилактика отторжения - взрослые.
Пероральную терапию такролимусом необходимо начинать с дозы 0,2-0,3 мг/кг/сут, разделив эту дозу на 2 приема (например, утром и вечером). Терапию препаратом следует начать примерно через 24 часа после завершения операции.
Профилактика отторжения - дети.
Первоиачальную дозу препарата для перорального применения 0.3 мг/кг/сут следует разделить на 2 приема (например, утром и вечером).
Поддерживающая терапия у взрослых и детей.
Дозу обычно снижают; в некоторых случаях такролимус может быть использован в качестве базовой монотерапии (отмена сопутствующих иммуиосупрессивных лекарственных средств). Улучшение состояния пациента после трансплантации может мснить фармакокинетику такролимуса, что может потребовать коррекции дозы препарата. Дозу подбирают индивидуально, в соответствии с результатами клинической оценки процесса отторжения и переносимости препарата. Если клинические признаки отторжения очевидны, необходимо рассмотреть вопрос об изменении режима иммуносуирессивной терапии.
Лечение реакции отторжения у взрослых и детей.
Необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с ГКС и короткими курсами моно-/поликлональных антител. В случае появления признаков токсичности мо кет потребоваться снижение дозы такролимуса.
Трансплантация сердца.
Профилактика отторжения - взрослые.
Такролимус может применяться в сочетании с индукционной терапией антителами (что позволяет отсрочить начало применения препарата такролимус) или без назначения антител у клинически стабильных пациентов. Вслед за индукцией антителами перэральную терапию капсулами такролимуса необходимо начинать с дозы 0,075 мг/кг/сут, разделенной на два приема (например, утром и вечером), в течение 5 дней после операции, как только стабилизируется клиническое состояние пациента. Если состояние пациента не позволяет принимать препарат внутрь, следует начать внутривенную инфузию с дозы 0,01-0.02 мг/кг/сут в течение 24 часов. Существует альтернативный подход, при котором пероральный прием такролимуса начинается в течение 12 часов после трансплантации. Этот подход предназначен для пациентов без тризнаков нарушения функции внутренних органов (например, почек). В таком случае такролимус в начальной дозе 2-4 мг/сут комбинируется с препаратом микофенолата юфетил и ГКС или сиролимусом и ГКС.
Профилактика отторжения - дети.
После трансплантации сердца у детей первичная иммуносупрессия препаратом такролимус может осуществляться как в сочетании с индукцией антителами, так и самостоятельно. В тех случаях, когда индукция антителами нс проводится и такролимус вводится внутривенно, рекомендуемая начальная доза составляет 0,03-0,05 мг/кг/сут в в ще непрерывной 24-часовой инфузии до достижения концентрации такролимуса в ц;лыюй крови 15-25 иг/мл, при первой же возможности следует перевести пациента на пероральный прием препарата. Исходная пероральная доза должна составлять 0,3 мг/кг/сут и назначаться через 8-12 часов после прекращения внутривенной инфузии. Вслед за индукцией антителами пероральный прием капсул такролимуса следует начинать с дозы 0,1-0,3 мг/кг/сут, разделенной па два приема (например, утром и вечером).
Поддерживающая терапия - взрослые и дети.
В ходе поддерживающей терапии доза такролимуса обычно снижается. Улучшение состояния пациента после трансплантации может изменить фармакокинетику такролимуса, при этом возникает потребность в коррекции дозы препарата.
Лечение реакции отторжения - взрослые и дети.
Для лечения эпизодов отторжения необходимо применение более высоких доз такролимуса в сочетании с дополнительной терапией ГКС и короткими курсами моно-/поликлональных антител.
При переводе пациентов на терапию капсулами такролимуса исходную суточную дозу (длт взрослых - 0,15 мг/кг/сут; для детей - 0.2-0,3 мг/кг/сут) следует разделить па два приема (например, утром и вечером).
Корректировка дозы препарата у особых популяций пациентов
Пациенты с печеночной недостаточностью.
Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться уменьшение дозы для того, чтобы поддерживать минимальный уровень препарата в рамках рекомендуемых величин.
Пациенты с почечной недостаточностью.
Так как фармакокинетика такролимуса не меняется в зависимости от функции почек, не требуется корректировка дозы препарата. Однако в связи с наличием у такролимуса пефротоксического действия рекомендуется тщательно контролировать функцию почек (в том числе, концентрацию креатинина в сыворотке крови, клиренса креатинина и уровень диуреза).
Дети.
Для достижения сходных концентраций препарата в крови детям обычно требуются дозы, которые в 1.5-2 раза выше, чем дозы для взрослых.
Пожилые пациенты.
В настоящее время отсутствуют свидетельства необходимости корректировать дозу препарата для пожилых пациентов.
Перевод с терапии циклоспорином.
Совместное применение циклоспорина и такролимуса может увеличить период полувыведения циклоспорина и усилить токсические эффекты. Поэтому необходимо проявлять осторожность при переводе пациентов с циклоспорина на терапию сролимусом. Лечение такролимусом следует начинать после оценки концентраций циклоспорина в крови пациента и клинического состояния пациента. Применение препарата следует отложить при наличии повышенного уровня циклоспорина в крови пациента. На практике такролимус назначается через 12-24 часа после прекращения применения циклоспорина. После перевода пациента на такролимус необходимо продолжать мониторинг уровней циклоспорина в крови пациента в связи с возможностью нарушений в клиренсе циклоспорина. Рекомендации по достижению необходимого уровня концентрации препарата в цельной крови.
Выбор дозы такролимуса основывается на данных клинической оценки отторжения и переносимости препарата у каждого конкретного пациента. С целью оптимизации дозирования используется определение концентрации такролимуса в цельной крови с помощью иммунологических методов, включая полуавтоматический иммуноферментный анализ на микрочастицах (МИФА). Сопоставление результатов мониторинга концентрации такролимуса в крови опубликованных в литературе с результатами мониторинга в отдельной клинике необходимо осуществлять с учетом применяемого метода определения концентрации такролимуса в крови.
В раннем периоде после операции следует контролировать минимальные уровни такролимуса в цельной крови. При пероральном применении для определения минимальных уровней препарата в крови необходимо получить образцы крови через 12 ч после приема лекарства, непосредственно до применения следующей дозы. Частота мониторинга уровня препарата в крови должна зависеть от клинических потребностей, ак как такролимус является препаратом с низким уровнем клиренса, корректировка режима дозирования может занять несколько дней до того момента, когда изменения ровней препарата в крови станут очевидными. Минимальные уровни препарата в крови следует контролировать примерно 2 раза в неделю во время раннего посттрансплантационного периода и затем периодически в ходе поддерживающей ттрапии. Также необходимо контролировать минимальные уровни такролимуса в крови и зеле изменения дозы препарата, изменения иммуносупрсссивного режима или после совместного применения с препаратами, которые могут повлиять на концентрацию тг кролимуса в цельной крови. Результаты анализа клинических исследований позволяют предположить, что можно успешно проводить лечение большинства пациентов, если минимальный уровень такролимуса в крови не превышает 20 нг/мл.
В клинической практике во время раннего периода после проведения трансплантации минимальный уровень препарата в цельной крови обычно колебался в пределах 5-20 иг мл у реципиентов трансплантата печени и 10-20 нг/мл у пациентов с трансплантатом по пен и сердца. В дальнейшем, в ходе поддерживающей терапии после трансплантации печени, почек и сердца, концентрация такролимуса в крови обычно варьирует от 5 до 15 нг/мл. |