Ставудин (Stavudine)

Терапия ставудином связана с рядом серьезных побочных эффектов, таких как молочнокислый ацидоз, липоатрофия и полинейропатии, для которых основной механизм развития - это митохондриальная токсичность. Учитывая эти потенциальные риски, для каждого пациента должно быть оценено отношение польза/риск, и должны быть тщательно рассмотрены альтернативные схемы антиретровирусной терапии.

Лактат-ацидоз. Тяжелая форма стеатоза с гепатомегалией, включая случаи летального исхода, отмечались при применении нуклеозидных аналогов при монотерапии или в комбинации с другими антиретровирусными препаратами, включая ставудин, при этом ставудин следует применять с осторожностью. Для лактат-ацидоза характерны симптомы: общая усталость, тошнота, рвота, боль в животе, снижение аппетита, снижение массы тела, учащенное дыхание, одышка, мышечная слабость. При развитии лактат-ацидоза характерна высокая смертность, которая связана с панкреатитом, печеночной недостаточностью или параличом мышц. При появлении описанных симптомов шли получении лабораторного подтверждения лактат-ацидоза или выраженной гепатотоксичности следует прекратить лечение препаратом.

Следует соблюдать осторожность при применении НИОТ у любого пациента (особенно у женщин с ожирением), с гепатомегалией, гепатитом и другими известными факторами риска для заболевания печени, стеатозом печени (в том числе лекарственного и алкогольного генеза).

Пациенты с ко-инфекцией гепатита С, принимающие α- интерфероном и рибавирин, могут представлять собой особую опасность. Пациенты в группе повышенного риска, должны находиться под тщательным контролем.

Нарушение функции печени.У пациентов, получающих ставудин, а также у пациентов, принимающих антиретровирусные препараты в сочетании с гидроксикарбамидом, наблюдались гепатит и печеночная недостаточность, иногда с летальным исходом. При применении комбинации антиретровирусных препаратов, а также при назначении ставудина пациентам с заболеваниями печени следует обеспечить тщательное наблюдение за пациентами; при появлении признаков ухудшения функции печени следует рассмотреть вопрос об отмене лечения.

Пациенты с хроническим гепатитом В или С, получающие комбинированную антиретровирусную терапию, имеют повышенный риск развития тяжелых и потенциально смертельных побочных реакций со стороны печени. В случае сопутствующей противовирусной терапии гепатита В или С, необходимо обратиться к инструкции по применению соответствующих препаратов. Пациенты, имеющие нарушение функции печени (в т.ч. хронический активный гепатит), имеют повышенный риск развития нарушения функции печени во время комбинированной антиретровирусной терапии и должны находиться под наблюдением согласно стандартной практике. Если имеются признаки прогрессирования заболевания печени у данных пациентов, должен быть рассмотрен вопрос о приостановке или прекращении лечения. В случае повышения активности трансаминаз (АЛТ/АСТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы), должен быть рассмотрен вопрос о прекращении терапии ставудином и любым другим потенциально гепатотоксичным лекарственным препаратом.

Перераспределение жировой клетчатки. У пациентов, получающих антиретровирусную терапию, отмечались случаи перераспределения/накопления жировой клетчатки (липодистрофия/липоатрофия), что проявлялось ожирением по центральному типу, увеличением количества жировой клетчатки в дорсоцервикальной зоне, уменьшением количества жировой клетчатки конечностей и лица, увеличением груди, "кушингоидное лицо". В рандомизированных сравнительных клинических исследованиях выявлено, что у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусной терапии, липодистрофия/липоатрофия отмечаются чаще при лечении ставудином, чем при назначении других аналогов нуклеозидов (тенофовира или абакавира).

Выраженность липодистрофии у пациентов, принимавших ставудин, уменьшается при переводе их на лечение тенофовиром или абакавиром, однако клинические проявления липоатрофии при этом не уменьшаются. В каждом конкретном случае следует учитывать соотношение риска развития липодистрофии/липоатрофии и пользы от лечения ставудин-содержащими схемами; при высокой степени риска следует рассмотреть вопрос о применении альтернативных схем лечения. Необходим тщательный мониторинг симптомов липодистрофии/липоатрофии у всех пациентов, принимающих ставудин.

Периферическая нейропатия является тяжелым и дозозависимым побочным эффектом применения препарата. У больных с повышенным риском развития периферической нейропатии, при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, с периферической нейропатией в анамнезе, а также при применении в комбинации с диданозином, препарат следует применять с осторожностью. Периферическая нейропатия обычно сопровождается двусторонним симметричным чувством онемения конечностей: покалывание и боли в ступнях ног и меньше в кистях рук. В клинических исследованиях частота проявления этих реакций зависела от дозы и/или от стадии заболевания. На ранних стадиях заболевания эти явления менее частые. При появлении указанных симптомов следует временно прекратить лечение препаратом. Возобновлять лечение препаратом можно только после полного исчезновения симптомов. Иногда после отмены лечения признаки нейропатии не исчезают, а, напротив, временно усиливаются.

Панкреатит различной степени тяжести, включая летальный исход, может развиться у больного на разных этапах лечения и не зависит от того, применяется ли препарат в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами, или от степени иммуносупрессии. У больных с повышенным риском развития панкреатита, при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, при одновременном назначении с диданозином или другими препаратами, обладающими токсическим действием на поджелудочную железу, риск развития панкреатита повышается, препарат следует применять с осторожностью. При появлении симптомов панкреатита лечение препаратом следует приостановить. При повторном назначении препарата исключить одновременное применение диданозина и гидроксикарбамида. С целью раннего выявления развития панкреатита необходимо чаще проверять функцию поджелудочной железы.

Синдром восстановления иммунной системы был описан у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинированную АРВТ, включающую ставудин. Во время начальной фазы АРВТ у пациентов могут обостряться ранее бессимптомные или остаточные оппортунистические инфекции (в т.ч. вызванные Micobacterium avium, цитомегаловирусом, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, туберкулез), которые могут потребовать дальнейшего наблюдения и лечения. Также в условиях восстановления иммунитета возможно развитие аутоиммунных заболеваний (болезнь Грейвса, полимиозит, синдром Гийена-Барре), однако развитие данных заболеваний может регистрироваться и через несколько месяцев от начала лечения.

Остеонекроз. Случаи остеонекроза отмечались у пациентов, принимавших ставудин, особенно при длительном лечении антиретровирусными препаратами. В этиологии остеонекроза важную роль играют такие факторы, как лечение глюкокортикостероидами, злоупотребление алкоголем, выраженная иммуносупрессия, ожирение.

Нерекомендованные комбинации лекарственных препаратов. Большинство летальных случаев отмечалось при назначении комбинированной терапии гидроксикарбамидом, диданозином и ставудином, поэтому применение данной схемы следует избегать.

Пациенты старше 65 лет. Следует тщательно наблюдать за пожилыми пациентами при назначении им лечения ставудином, так как они представляют группу риска развития периферической нейропатии; кроме того, у данной возрастной группы в среднем выше частота нарушений функции почек, что следует учитывать при назначении ставудина.

Митоходриальная дисфункция: в исследованиях in vitro и in vivo выявлена способность нуклеотидных и нуклеозидных аналогов вызывать повреждение митохондрий различной степени. Имеются сообщения о митохондриальной дисфункции у ВИЧ-негативных детей, подвергшихся лечению нуклеозидных аналогов внутриутробно или сразу после рождения. Основными проявлениями митохондриальной дисфункции были: анемия, нейтропения, гиперлактатемия и повышение активности липазы в плазме крови. Отмечались также более поздние проявления данного нарушения: гипертонус скелетной мускулатуры, судороги, аномалии поведения.

Нарушение функции почек. Клиренс ставудина нарушается при снижении клиренса креатинина; при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин препарат противопоказан.

Мышечная слабость. В редких случаях при лечении ставудином развивается мышечная слабость. Ее симптомы могут быть сходными с клиническими признаками синдрома Гийена-Барре (включая дыхательную недостаточность). Симптомы могут сохраниться или ухудшиться после прекращения терапии.