Репродуктивное здоровье девочек-подростков является маркером социально детерминированного механизма формирования репродуктивного потенциала населения и во многом предопределяет уровень репродуктивного здоровья женщин любого возраста. В этом смысле охрана здоровья девочки и подростка, как будущей матери, приобретает значимость первостепенных задач национальной политики государства [8].
Процесс полового созревания женского организма, исходя из анатомо-функциональных особенностей репродуктивной системы, целесообразно разделять на 3 временных периода: препубертатный (от 8 лет до менархе), пубертатный (от менархе до 18 лет) [3, 5]. В препубертатный период скачкообразно увеличивается надпочечниковая секреция андрогенов. Усиление активности надпочечников происходит раньше, чем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что клинически проявляется в пубархе скачком роста. Происходят увеличение и перераспределение жировой ткани, начинается формирование женского таза.
Пубертатный период характеризуется становлением ритма выделения гонадотропинов, достижением определенного высокого уровня эстрадиола и появлением менархе в среднем от 12 до 13,2 года [7]. Этот период характеризуется установлением стабильного цирхорального ритма секреции ЛГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках, менструальный цикл приобретает овуляторных характер. Замедляется и прекращается рост тела в длину, в целом заканчивается формирование телосложения и роста костей таза, закрываются зоны роста трубчатых костей скелета.
В пубертатном периоде возрастает активность щитовидной железы [1], которая после 15 лет становится цикличной в соответствии с фазами менструального цикла.
В силу того, что механизм регуляции репродуктивной системы в этот период не является окончательно сформированным, система характеризуется повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому многие авторы пубертатный период рассматривают, как период риска возникновения нарушений функций репродуктивной системы, как и всей эндокринной системы женского организма [4, 6].
Данные отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что йоддефицитные состояния приводят к различным нарушениям полового и физического развития детей [1, 9].
Установлено, что в йододефицитных районах задерживается физическое развитие и формирование вторичных половых признаков [2].
По данным Е.В. Уваровой и соавт., девочки с патологией щитовидной железы имеют дисгармоничное развитие (44,6%), общую задержку физического развития (4,2%) и дисгармоничное половое развитие (28,9%).
У девушек со структурно-функциональными изменениями в щитовидной железе определяются более выраженные отклонения от средних росто-весовых показателей физического развития, дисгармоничность которых обусловлена высокорослостью и дефицитом массы тела [1], а по другим данным - низкорослостью, опережением развития грудной клетки и отставанием развития костного таза.
Таким образом, на основании приведенных литературных данных видно, что общие принципы становления репродуктивной системы в период полового созревания, тесно связаны с функцией щитовидной железы.
Целью настоящего исследования было выявления взаимосвязи эхографических отклонений в щитовидной железе и во внутренних гениталий девочек-подростков с различной степенью йодной недостаточности.
Материал и методы
Объектом исследования явились 115 девочек-подростков, обратившихся в Республиканский перинатальный центр г. Уфы по поводу нерегулярных менструаций. Эти пациентки составили основную группу согласно разработанным критериям включения. Состояние репродуктивной системы оценивалось на основании данных анамнеза, объективного обследования, ультразвукового, гормонального методов исследования. Эхографическое исследование внутренних половых органов проводилось трансабдоминальным датчиком (частота 5 МГц, "Logik-3"). В ходе эхорафии последовательно проводилась оценка шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметральной клетчатки. Размеры матки определялись в трех плоскостях сканирования - продольный (сагиттальной), поперечной и фронтальной, что позволило более детально изучить контур полости матки от внутреннего зева до устьев маточных труб. В сагиттальной плоскости достигалось изображение шейки матки с цервикальным каналом, перешейка, тела, дна и полости матки. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-эхо). Для оценки эхографических особенностей яичников обращено внимание на их размеры, форму, структуру, симметричность и расположение по отношению к матке. Объем яичников рассчитан по стандартной формуле овоида:
V=0,5236×L×WХ×T,
где L - продольный, W - переднезадний, T - поперечный размеры яичников.
При оценке внутренней анатомии яичников обращали внимание на количество, диаметр и особенности расположения фолликулов по отношению к соединительно-тканной основе яичников.
Пальпаторные размеры щитовидной железы оценивались по Российской классификации (1993 г.), согласно которой выделяют 5 степеней зоба. При зобе I степени железа не видна, но при пальпации определяется перешеек. При зобе II степени щитовидная железа визуализируется при глотательных движениях и легко пальпируется. При зобе III степени отмечают увеличение щитовидной железы, приводящее к симптому "толстой шеи". При IV степени зоба визуализируется изменение конфигурации шеи. V степень - зоб гигантских размеров, приводящий к сдавлению органов шеи. Уточнение размеров щитовидной железы проводилось с помощью ультразвукового исследования по стандартной методике датчиком 7,5 мГц аппаратом "Logik-3". Определялись длина, толщина, ширина каждой доли и перешейка. Объем щитовидной железы определяли по формуле:
Объем ЩЖ = (ШП×ДП×ТП)+(ШЛ×ДЛ×ТПЛ)×0,479,
где сумма произведений ширины, длины и толщины каждой из долей умножается на коэффициент эллипсоидности. Зоб диагностировался при объеме щитовидной железы, превышающим 18мл по критериям ВОЗ (2001 г.). Функциональную активность щитовидной железы определяли по уровню тиреоидных гормонов и медиане йодурии.
Проводилась оценка степени йодной обеспеченности прямым количественным определением содержания йода в моче арсенито-цериевым методом на основании действующих эпидемиологических критериев.
Таблица 1. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодной недостаточности по медиане йодурии
| Медиана концентрации йода, мкг/л | Тяжесть йоддефицитных заболеваний |
| <20 | Тяжелая |
| 20-49 | Умеренная |
| 50-99 | Легкая |
| >100 | Нет дефицита |
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и вариационной статистики. Достоверность различий определялась согласно t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05. Компьютерная обработка результатов производилась с помощью электронных таблиц Excel 7,0 и стандартного пакета статистической обработки Statistica for Windows v. 6. Полученные результаты сведены в таблицы.
Результаты и обсуждение
По уровню йодурии все обследованные девочки были распределены на 3 группы: 1-я группа - 19 пациенток с тяжелым дефицитом йода (концентрация йода в моче менее 20 мкг/л), 2-я группа - 34 пациентки со средним дефицитом йода (медиана йодурии составила 35,95 мкг/л), 3-я группа - 62 пациентки с легким дефицитом йода (медиана йодурии -74,55 мкг/л). Контрольную группу составили 67 соматически здоровые девочки с правильным ритмом менструаций с менархе, гармоничным физическим и половым развитием, у которых медиана йодурии составила 136,82. Распределение обследованных девочек по группам представлено в табл. 2.
Рис. 1. Возрастной состав наблюдаемого контингента
Таблица 2. Возрастной состав наблюдаемого контингента
| Возраст (лет) | Тяжелая степень n=19 (удельный вес, %) | средняя степень n=34 (удельный вес, %) | легкая степень n=62 (удельный вес, %) | Контрольная группа n=67 (удельный вес, %) |
| 15 | 5,26 | 17,65 | 9,68 | 4,47 |
| 16 | 10,53 | 5,88 | 16,13 | 17,91 |
| 17 | 47,37 | 23,53 | 19,35 | 22,38 |
| 18 | 31,58 | 29,41 | 30,65 | 25,37 |
| 19 | 5,26 | 23,53 | 24,19 | 29,85 |
Как видно из табл. 3, во всех группах обследованных девочек преобладали вульвовагинит и функциональные кисты яичников. В контрольной же группе преобладал сальпингоофорит (34,3%).
Таблица 3. Частота гинекологической патологии у девочек-подростков с различной степенью йоддефицита (%)
| Нозологическая форма | Тяжелая степень n=19 | средняя степень n=34 | легкая степень n=62 | Контрольная группа n=67 |
| Нет | 36,8 | 23,5 | 31 | 44,7 |
| Вульвовагинит | 31,6 | 41,2 | 29,0 | 11,9 |
| Сальпингоофорит | 11 | 11,8 | 10 | 34,3 |
| Эктопия шейки матки | 5 | 14,7 | 3 | 8,9 |
| Функциональные кисты яичников | 26 | 20,6 | 16,1 | 4,48 |
| Воспалительные образования яичников | 5 | 8,8 | 21 | 10,4 |
Таблица 4. Распределение расстройств менструаций у обследованных девочек с йодурией (%)
| Расстройство менструаций | Тяжелая степень, n=19 | Средняя степень, n=34 | Легкая степень, n=62 |
| Олигоменорея I | 5,3 | 23,5 | 12,9 |
| Олигоменорея II | 5,3 | 2,9 | 21,0 |
| Аменорея I | 15,8 | 26,5 | 6,5 |
| Аменорея II | 52,6 | 21,0 | 21,0 |
| Дисменорея I | 5,3 | 17,65 | 14,5 |
| Дисменорея II | 5,3 | - | - |
| Метроррагия и полименорея | 15,8 | 23, | 17,7 |
Как видно из табл. 4, у девочек с тяжелой йодной недостаточностью чаще встретилась вторичная аменорея (52,6 %), первичная олиго- и аменорея чаще встречались у обследованных со средней степенью йоддефицита (26,5 и 23,5 % соответственно). В 3-й группе (легкая степень йоддефицита) одинаково встретились олиго- и аменореи (по 21%).
Рис. 2. Данные ультразвукового обследования размеров щитовидной железы в исследуемых группах
Тяжелая степень 31,6% / 57,9% / 10,5%
Средняя степень: 11,7% / 47,1% / 41,2%
Легкая степень: 6,5% / 35,5% / 58,0%
Контрольная группа: 19,4% / 80,6%
По данным волюмометрии увеличение объема щитовидной железы (более 18 мл) в 1-й группе наблюдался у 57,9% девочек и составил 22,43±615 мл. Во 2-й группе средний объем щитовидной железы составил 21,73±491 мл у 47,1% девочек, в 3-й группе - 21,5±647 мл у 35,5% обследованных подростков. В контрольной группе также наблюдалось увеличение объема щитовидной железы до 22,1±326 мл в 19,4% случаев. Гипоплазия щитовидной железы (объем менее 4,55 мл) регистрировалась при тяжелой, средней и легкой степени йодной недостаточности в 31,6, 11,8 и 6,5% случаев соответственно.
Рис. 3. Данные ультразвукового обследования структуры щитовидной железы в исследуемых группах
Анализ УЗ-морфоструктуры щитовидной железы показал, что у большинства обследованных девочек во всех 3 группах эхоструктура щитовидной железы была однородной, мелкозернистой, без каких-либо очаговых образований. В подгруппах с йоддефицитом наблюдалась диффузно-неоднородная тиреоидная эхоструктура до 21,0% случаев, в сравнении с контрольной - до 7,5%. У девочек с тяжелой, средней и легкой степенью йоддефицита имелись мелкие до 10 мм ан- и гипоэхогенные образования с четкими ровными контурами в 15,8, 11,8 и 3,2% случаев соответственно. В контрольной группе узловые образования в щитовидной железе не наблюдались.
В 1-й группе пациенток с тяжелым дефицитом йода у 14 (73,7%) обследованных девочек выявлен гипотиреоз. Регистрировалось повышение уровня тиреоидного гормона (ТТГ составил 6,4±0,5 мкМЕ/мл) и снижение свободного Т4 - 0,6±0,2 нг/дл и Т3 - 1,5±0,3 нг/дл) по сравнению с практически здоровыми девочками (ТТГ - 2,5±0,6 мкМЕ/мл, свободный Т4 - 1,5±0,2 нг/дл, Т3 - 3,3±0,32нг/дл).
Во 2-й группе пациенток с дефицитом йода средней степени уровень тиреотропного гормона был повышен у 58,8% обследованных (ТТГ соответствовал 4,1±0,3 мкМЕ/мл). У 3 девочек впервые выявлен гипотиреоз и у 17 - отмечался субклинический гипотиреоз. В 3-й группе пациенток с дефицитом йода легкой степени уровень тиреоидных гормонов находился в пределах физиологических величин у 40 (64,5%) обследованных (уровень ТТГ соответствовал 3,6±0,2 мкМЕ/мл, свободный Т4 - 1,2±0,3 нг/дл, Т3 2,9±0,3нг/дл). У 22 (35,5%) девочек диагностирован субклинический гипотиреоз (ТТГ составил 4,2±0,2 мкМЕ/мл).
Таблица 5. Содержание гормонов щитовидной железы в сыворотке крови девочек-подростков основной и контрольной групп
| Группа | ТТГ, мкМЕ/мл | св. Т4, нг/дл | Т3, нг/дл |
| I (n=19) | 6,4±0,5 | 0,6± 0,2 | 1,5±0,3 |
| II (n=34) | 4,0±0,3 | 0,9 ±0,2 | 1,8±0,4 |
| III (n=62) | 3,9±0,5 | 1,2± 0,3 | 2,9±0,3 |
| Контрольная группа (n=67) | 2,5±0,6 | 1,5± 0,2 | 3,3±0,3 |
Таблица 6. Данные ультразвукового обследования тела и шейки матки у девочек-подростков 15-16 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Размеры матки, мм (3-5-й день цикла) | Тяжелая степень, n=3 | Средняя степень, n=8 | Легкая степень, n=16 | Контрольная группа, n=15 |
| Длина | 34,55±0,472 | 39,34±0,571 | 41,72±0,247 | 41,92±0,251 |
| Толщина | 26,43±0,731 | 26,81±0,431 | 27,39±0,184 | 29,17±0,05 |
| Ширина | 32,25±0,327 | 36,73±0,207 | 37,16±0,203 | 37,53±0,468 |
| Длина шейки матки | 27,31±0,503 | 26,13±0,03 | 25,53±0,15 | 25,34±0,05 |
| М-ЭХО | 4,5±0,380 | 4,7±0,521 | 5,2±0,21 | 6,1±0,438 |
Таблица 7. Данные ультразвукового обследования тела и шейки матки у девочек-подростков 17-19 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Размеры матки, мм (3-5-й день цикла) | Тяжелая степень, n=16 | Средняя степень, n=26 | Легкая степень, n=46 | Контрольная группа, n=52 |
| Длина | 37,34±0,204 | 39,25±0,347 | 46,80±0,247 | 47,41±0,207 |
| Толщина | 28,56±0,384 | 29,76±0,284 | 31,19±0,204 | 33,1±0,146 |
| Ширина | 34,68±0,291 | 35,83±0,361 | 37,92±0,183 | 39,4±0,302 |
| Длина шейки матки | 27,05±0,08 | 27,33±0,327 | 26,95±0,371 | 26,44±0,313 |
| М-ЭХО | 4,8±0,305 | 5,7±0,273 | 6,0±0,201 | 6,7±0,184 |
Как видно из табл. 6, 7 при эхографическом исследовании органов малого таза во всех возрастах обследованных девочек при тяжелой и средней степени йоддефицита регистрировались значительные уменьшения размеров матки, в сравнении с контрольной группой (р<0,01). У подростков с легкой степенью нехватки йода отмечается незначительное уменьшение размеров матки, что можно отнести к физиологическим нормам. У девочек основной группы при тяжелой и средней степени йоддефицита просматривается тенденция к гипоплазии матки за счет уменьшения всех 3 размеров. Отмечается увеличение длины шейки матки по отношению к телу матки в основной группе, особенно в возрасте 15-16 лет в сравнении с контрольной (р<0,1), что также свидетельствует о явлении полового инфантилизма. Эхографическая картина эндометрия в I фазе цикла у пациенток исследуемых групп не отличалась выраженным полиморфизмом, характеризовалась однородностью, четкостью контура на границе с внутренним мышечным слоем и изоэхогенностью. Толщина эндометрия в основной группе не превышала 6,0±0,201 мм, что полностью исключает подозрение на гиперплазию эндометрия, однако этот показать ниже, чем в контрольной группе (6,7±0,184 мм), что также свидетельствует о гипофункции органа и может отражаться в большей частоте клинических проявлений олигоменореи у девочек основной группы.
Таблица 8. Данные ультразвукового обследования объема и фолликулярного аппарата правого яичника у девочек-подростков 15-16 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Овариальный объем и фолликулярный аппарат правого яичника (3-5-й день менструального цикла) | Тяжелая степень, n=3 | Средняя степень, n=8 | Легкая степень, n=16 | Контрольная группа, n=15 |
| Длина, мм | 24,31±0,051 | 27,53±0,029 | 29,85±0,246 | 30,16±0,109 |
| Толщина, мм | 16,53±0,309 | 17,36±0,248 | 18,51±0,137 | 18,75±0,047 |
| Ширина, мм | 18,71±0,237 | 19,23±0,075 | 21,78±0,071 | 22,38±0,023 |
| Объем, см | 4,14±0,031 | 5,51±0,058 | 6,01±0,135 | 6,83±0,241 |
| Количество фолликулов в срезе яичника | 4,57±0,436 | 5,13±0,286 | 6,03±0,308 | 6,35±0,425 |
| Диаметр фолликулов, мм | 5,63±0,627 | 5,78±0,561 | 7,01±0,04 | 7,01±0,509 |
Таблица 9. Данные ультразвукового обследования объема и фолликулярного аппарата левого яичника у девочек-подростков 15-16 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Овариальный объем и фолликулярный аппарат левого яичника (3-5-й день менструального цикла) | Тяжелая степень, n=3 | Средняя степень, n=8 | Легкая степень, n=16 | Контрольная группа, n=15 |
| Длина, мм | 23,85±0,103 | 27,08±0,013 | 29,57±0,309 | 29,84±0,207 |
| Толщина, мм | 16,01±0,417 | 17,21±0,129 | 17,94±0,165 | 18,63±0,081 |
| Ширина, мм | 18,16±0,136 | 18,75±0,431 | 21,83±0,112 | 22,17±0,106 |
| Объем, см | 4,38±0,208 | 4,97±0,136 | 5,95±0,217 | 6,51±0,253 |
| Количество фолликулов в срезе яичника | 4,01±0,075 | 4,28±0,291 | 5,74±0,344 | 5,21±0,146 |
| Диаметр фолликулов, мм | 5,27±0,324 | 5,31±0,437 | 6,68±0,115 | 6,74±0,362 |
Таблица 10. Данные ультразвукового обследования объема и фолликулярного аппарата правого яичника у девочек-подростков 17-19 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Овариальный объем и фолликулярный аппарат правого яичника (3-5-й день менструального цикла) | Тяжелая степень, n=16 | Средняя степень, n=26 | Легкая степень, n=46 | Контрольная группа, n=52 |
| Длина, мм | 26,53±0,118 | 29,04±0,235 | 32,04±0,105 | 32,13±0,021 |
| Толщина, мм | 18,03±0,094 | 19,03±0,109 | 19,73±0,061 | 20,47±0,102 |
| Ширина, мм | 22,17±0,137 | 23,78±0,238 | 25,12±0,139 | 25,31±0,207 |
| Объем, см | 6,34±0,183 | 6,83±0,548 | 8,04±0,146 | 8,73±0,146 |
| Количество фолликулов в срезе яичника | 4,72±0,431 | 5,01±0,126 | 5,83±0,257 | 6,03±0,221 |
| Диаметр фолликулов, мм | 5,03±0,537 | 6,18±0,351 | 7,12±0,204 | 7,36±0,374 |
Таблица 11. Данные ультразвукового обследования объема и фолликулярного аппарата правого яичника у девочек-подростков 17-19 лет в зависимости от степени тяжести йоддефицита (M±m)
| Овариальный объем и фолликулярный аппарат левого яичника (3-5-й день менструального цикла) | Тяжелая степень, n=16 | Средняя степень, n=26 | Легкая степень, n=46 | Контрольная группа, n=52 |
| Длина, мм | 26,41±0,067 | 29,18±0,126 | 31,02±0,124 | 32,61±0,027 |
| Толщина, мм | 18,15±0,128 | 19,02±0,113 | 20,31±0,103 | 20,28±0,083 |
| Ширина, мм | 22,01±0,107 | 23,54±0,224 | 24,71±0,271 | 25,36±0,104 |
| Объем, см | 4,21±0,165 | 4,93±0,131 | 8,01±0,128 | 8,65±0,138 |
| Количество фолликулов в срезе яичника | 4,51±0,228 | 5,05±0,117 | 5,54±0,277 | 5,51±0,236 |
| Диаметр фолликулов, мм | 5,00±0,237 | 5,83±0,27 | 6,97±0,137 | 6,71±0,321 |
При проведении ультразвукового исследования также оценивался овариальный объем и фолликулярный аппарат. Структура ультразвуковых характеристик правого и левого яичников обследованных подростков представлена в табл. 8-11. Размеры яичников в 1-й и 2-й группах (тяжелая и средняя степени йоддефицита) во всех возрастах девочек уменьшены, в сравнении с контрольной группой (р<0,01) - тенденция к генитальному инфантилизму. В 3-й группе во всех возрастах (йоддефицит легкой степени тяжести) и в контрольной группе размеры яичников соответствовали возрастным нормам. Эхографические показатели фолликулярного аппарата: количество фолликулов в срезе, их диаметр в обеих группах соответствовали норме.
Выводы
1. У девочек с различной степенью йоддефицита размеры матки оказались достоверно меньше по сравнению с аналогичными параметрами у сверстниц контрольной группы. Степень выраженности генитального инфантилизма прямо пропорциональна тяжести йодной недостаточности.
2. В 1-й группе пациенток (с тяжелым дефицитом йода) у 14 (73,68%) обследованных девочек впервые выявлен гипотиреоз. Во 2-й группе (с йоддефицитом средней степени) уровень тиреотропного гормона был повышен у 58,82% девочек-подростков. В 3-й группе пациенток (с дефицитом йода легкой степени) у 22 (35,48%) девочек диагностирован субклинический гипотиреоз.
3. Отсутствие массовой профилактики йодного дефицита среди девочек-подростков диктует необходимость возобновление групповой йодной профилактики, целью которой является поддержание физиологического течения пубертата.