Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 68-74.
До настоящего времени не решена проблема дефицита микронутриентов. 2 млрд людей страдают от микроэлементной недостаточности, причем группу максимального риска составляют беременные женщины и дети до 5 лет [1]. Дефицит железа занимает одно из лидирующих место по распространенности во всех странах мира. По данным ВОЗ, опубликованным в 2008 г., 42% беременных женщин, 30% женщин репродуктивного возраста вне беременности, 47% детей до 5 лет и 12,7% мужчин страдают анемией, в половине случаев связанной с дефицитом железа [2]. По данным N.J. Kassebaum и соавт. (2014), распространенность анемии в 187 исследованных странах составила 32,9%. Отмечено снижение распространенности среди всех половозрастных групп, за исключением детей до 5 лет, среди которых данное заболевание выявлялось чаще в 2010 г. по сравнению с 1999 г. [3]. Частота встречаемости дефицита железа в мире неоднородна и прежде всего зависит от социоэкономических причин. Так, в странах с низким уровнем национального дохода и в развивающихся странах отмечено максимальное число пациентов с дефицитом железа: среди 273 000 человек, умерших от анемии в 2004 г., 45% пришлось на жителей Юго-Восточной Азии, 31% - на жителей Африки и только 3% случаев зафиксировано среди жителей европейских стран [2, 4]. Однако повсеместно независимо от уровня социального и экономического благополучия наибольший процент дефицита железа и железодефицитной анемии отмечается у беременных женщин и детей до 5 лет.
Железо относится к жизненно важным микроэлементам и играет важную роль как на уровне клеточного обмена, так и на органном уровне. Этот микроэлемент участвует и в транспорте кислорода, и в энергетическом обмене и синтезе ДНК [5]. Основная часть железа находится в составе гемоглобина (около 2,1 г), доставляя кислород тканям. Достаточно весомая часть (до 600 мкг) входит в состав макрофагов, приблизительно 300 мкг представлено в миоглобине и 1 г хранится в печени [6, 7].
Для обеспечения процессов эритропоэза в сутки используется до 25 мг железа, причем основная его часть повторно используется. Депонирование железа происходит в ретикулоэндотелиальной системе в виде ферритина и гемосидерина, откуда в соединении с трансферрином железо транспортируется в костный мозг для синтеза гема в эритробластах. Регуляция гомеостаза железа в организме крайне важна, так как негативное влияние оказывает не только дефицит данного микроэлемента, но и его избыток. Всасывание железа в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки при снижении концентрации в плазме крови происходит под действием дуоденального транспортера двухвалентных металлов (DMT1). Регулируют эффективность данного процесса несколько протеинов, к числу которых относятся белок наследственного гемохроматоза, железосвязывающие элементы и железосвязывающий протеин. От их взаимодействия зависит экспрессия трансферринового рецептора в дуоденальной крипте и, соответственно, всасывание железа [8]. В настоящее время универсальным гуморальным регулятором уровня железа в плазме крови большинство исследователей считает гепсидин (hepcidin), протеин, состоящий из 25 аминокислот, который синтезируется в печени. Данный белок оказывает выраженное антибактериальное действие, а также является отрицательным регулятором захвата железа в тонком кишечнике и выхода его из макрофагов [9].
Во время беременности резко возрастает потребность в железе. На ранних сроках железа расходуется меньше из-за прекращения менструальных потерь, однако его ежедневный расход увеличивается до 3-5 мг/сут в III триместре. В целом во время беременности расходуется от 480 до 1150 мг железа, поэтому считается, что к моменту наступления беременности в организме женщины должны быть запасы железа не менее 500 мг, однако, по современным данным, только 20% беременных имеют данный запас, а у 40% беременность начинается при их отсутствии [10].
Повышенная потребность в железе в период беременности объясняется прежде всего необходимостью развития плода и плаценты и поддержанием должного уровня кровоснабжения в материнском организме. На рост матки и функционирование плаценты расходуется около 150 мг железа, активация метаболизма и прирост гемоглобина требуют от 320 до 500 мг железа, на потребности плода затрачивается от 400 до 500 мг железа. Дефицит железа приводит к увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности и отставания роста и развития плода; слабости родовой деятельности и патологической кровопотери в родах; инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц [11, 12].
Дефицит железа, особенно в критические периоды эмбриогенеза, приводит к нарушению фетального программирования и развитию мозга плода [13, 14]. В работе Т. Tamura и соавт. (2002) показано, что снижение концентрации ферритина в пуповинной крови ниже 76 мг/л приводит к нарушению формирования языковых и моторных навыков, проблемам социализации у детей до 5-летнего возраста [15]. У детей, рожденных от матерей с анемией беременных, отмечено снижение содержания железа в 2 раза ниже нормы в возрасте 9 мес [16].
Выделяют несколько последовательных стадий дефицита железа: предлатентный, который характеризуется истощением тканевых запасов железа. При этом уровни транспортного фонда железа и гемоглобина остаются в пределах нормы за счет увеличения всасывания железа в кишечнике, что определяется с помощью теста абсорбции 59Fe3+.
Латентный дефицит железа развивается из-за полного истощения запасов железа в депо и определяется у пациенток с низким содержанием ферритина, сывороточного железа повышением концентрации трансферрина и снижением степени насыщения трансферрина железом. На этой стадии можно выявить проявления сидеропенического синдрома - изменения кожи и ее придатков (волосы, ногти), извращение вкуса и пристрастие к необычным запахам, глоссит, императивные позывы на мочеиспускания, которые могут быть расценены как особенности течения беременности. Уровень гемоглобина сохраняется в пределах низко нормальных значений - 110-120 г/л, без клинических признаков анемического синдрома.
Манифестный дефицит железа (МДЖ), или железодефицитная анемия (ЖДА), является заключительным этапом железодефицитных состояний, с развернутыми клиническими проявлениями и лабораторными изменениями в виде снижения содержания уровня гемоглобина и количества эритроцитов.
МДЖ у беременных имеет 2 клинических варианта: МДЖ у беременных без хронического воспаления и МДЖ у беременных с хроническим воспалением. При МДЖ у беременных без хронического воспаления определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при МДЖ у беременных с хроническим воспалением - во всех фондах, кроме запасного. Клинический вариант МДЖ у беременных с хроническим воспалением имеет 2 стадии и развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением. При первой стадии данного клинического варианта МДЖ определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии таковых в транспортном. При второй же стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд. Выделяют анемию легкой степени тяжести - Hb 90-110 г/л; средней степени тяжести - Hb 70-89 г/л и тяжелую - Hb <70 г/л [18].
К факторам риска развития ЖДА у беременных относят наличие анемии и латентного дефицита железа до наступления беременности, полименорею, некомпенсированные хронические заболевания до беременности, острые и обострение хронических заболеваний, приводящие к нарушению абсорбции железа в кишечнике или его повышенной потере (язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические кровотечения, паразитарные инвазии), многоводие во время беременности.
Клинические проявления дефицита железа не специфичны и чаще всего выражаются в виде двух синдромов: сидеропенического и анемического. Для клиники сидеропении характерны сухость и шелушение кожи, склонность к образованию трещин, бледность с восковым оттенком, особенно заметная в области ушных раковин; ломкость и сухость волос, повышенное их выпадение; изменение ногтей в виде поперечной исчерченности, истончения, сухости, при тяжелом дефиците железа наблюдается изменение формы - ложкообразная вогнутость (койлонихия).
Встречаются изменения слизистой оболочки языка - глос- сит с атрофией сосочков, ангулярный стоматит, повышена склонность к пародонтозу и кариесу. Характерным признаком является дисфагия, ощущение переполнения желудка при еде. Из-за ослабления сфинктеров возможны императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при кашле, смехе. Отмечается пристрастие к необычным запахам (бензин, выхлопные газы машин, типографская краска, резина и т.д.) и извращение вкуса (потребность в употреблении мела, угля, крахмала, сырой крупы и теста и т.п.).
Общеанемический синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью и головокружением в вечернее и ночное время, одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, непереносимостью душных помещений, мельканием "мушек" перед глазами, сонливостью днем и нарушением ночного сна, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, снижением памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду.
Лабораторная диагностика включает исследование общего анализа крови, в котором выявляются снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, среднего объема эритроцита (MCV) <80 фл (микроцитоз), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) <30 пг (признак гипохромии), а также анизоцитоз (повышение ширины распределения эритроцита по объему (RDW) >14,5%).
Для определения характера анемии, а также выявления ЛДЖ необходимо определение сывороточного железа (значения <12,5 мкмоль/л свидетельствуют о дефиците железа), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (характерно повышение >85 мкмоль/л) концентрации трансферрина (повышение >80 мкмоль/л), а также ферритина (снижение <15 нг/мл). Следует отметить, что при физиологическом течении беременности у здоровых женщин уровень ферритина повышается в I триместре, а к 32-й неделе снижается до уровня в 2 раза ниже показателей до беременности, с последующим незначительным повышением в III триместре [17].
В связи с этим интерпретация данного показателя у беременных может быть затруднительна. Поэтому ориентироваться только на уровень ферритина сыворотки при обследовании беременных не совсем верно. Перспективными методами являются определение гепсидина и эритропоэтина.
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению железодефицитных состояний (ЖДС) у беременных и родильниц необходимо проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5-6 нед беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) - определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, ферритина сыворотки [18, 19].
С учетом выраженного негативного влияния дефицита железа на течение беременности и родов, а также на состояние здоровья будущего ребенка коррекция железодефицитных состояний беременных должна проводится до стадии МДЖ.
С учетом доказанного снижения запасов железа у беременных женщин на фоне высокой потребности растущего плода в данном микроэлементе отечественными учеными рекомендуется назначение всем беременным во II и в III триместрах беременности препаратов железа в виде витаминно-минеральных комплексов, содержащих 20 мг элементарного железа при нормальных уровнях гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.
При подтвержденном дефиците железа, в том числе ЛДЖ, проводят лечение, которое включает рекомендации по диетотерапии и назначение препаратов железа в терапевтических дозах. В питание рекомендуется включать достаточное количество белка, в том числе нежирную говядину и мясопродукты (печень) в качестве донатора гемового железа, которое лучше усваивается организмом. Диетотерапия не может выступать как самостоятельный и единственный элемент лечения. В отечественной медицинской практике рекомендуется назначать препараты железа в суточной дозе 100-200 мг элементарного железа [18].
Зарубежными акушерами-гинекологами предлагается использовать более широкий диапазон доз препаратов железа - от 65 до 200 мг/сут в зависимости от уровня гемоглобина, а также использовать прерывистые курсы терапии [20-23]. Продолжительность терапии зависит от вида дефицита железа и степени тяжести ЖДА. При анемии легкой и средней степени тяжести рекомендуются пероральные препараты железа. При тяжелых степенях возможно применение внутривенных препаратов железа и препаратов эритропоэтина. Для перорального приема рекомендуются как препараты, содержащие двухвалентное железо, так и препараты на основе трехвалентного железа.
Одним из препаратов для коррекции железодефицитных состояний у беременных является полимальтозный комплекс железа (III) гидроксида (Мальтофер®).
Стабильность комплекса препятствует высвобождению большого количества ионизированного железа, что, в совокупности с механизмом активного транспорта, обеспечивает плавное поступление ионов железа в кровь, минимизируя вероятность передозировки. Железо из полимальтозного комплекса встраивается в структуру гема эритроцитов, что было доказано работами Potgieter и соавт. [24, 25]. В отличие от солевых препаратов железа прооксидантный потенциал железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса низкий, что способствует уменьшению побочных эффектов. Существенными недостатками препаратов для перорального приема являются побочные явления со стороны ЖКТ, которые, однако, характерны только для препаратов двухвалентного железа - железосодержащие комплексы Fe (III) не имеют таких побочных действий [26, 27]. В частности желудочнокишечные расстройства при применении железа (III) гидроксид полимальтозата возникают значимо реже, чем на фоне приема сульфата железа (II) [27]. Кроме того, при использовании полимальтозного комплекса железа исключается нарушение всасывания из-за взаимодействия с компонентами пищи и другими лекарственными препаратами, которые нередко назначаются во время беременности (в частности антациды и т.д.).
Следует отметить более высокую приверженность пациентов к лечению при использовании железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса из-за более редких побочных эффектов со стороны органов ЖКТ. Согласно результатам исследования R. Ortiz и соавт. [31], более 65% беременных принимают препарат полным курсом на протяжении 90 дней в сравнении с 46% при применении сульфата железа (р<0,001). При использовании полимальтозного комплекса железа (III) отмечен кумулятивный эффект в отношении прироста гемоглобина во всех возрастных группах [27, 28]. Назначение железа (III) гидроксид полимальтозного комплекса рекомендовано Российским обществом акушеров-гинекологов [18] и Мексиканским обществом акушеров-гинекологов беременным женщинам при непереносимости солевых препаратов железа [29].
Мальтофер® выпускается в виде жевательных таблеток, содержащих 100 мг элементарного железа, применяется во время или сразу же после приема пищи [30].
Для терапии ЖДА у беременных особого внимания заслуживает форма Мальтофер® Фол, содержащая 100 мг элементарного железа и 0,35 мг фолиевой кислоты. Применение фолиевой кислоты в период гестации необходимо для предотвращения дефектов развития нервной системы плода. Терапия Мальтофером Фол устраняет необходимость дополнительного приема фолиевой кислоты, способствуя повышению мотивации к лечению анемии [30].
Сведения об авторах
Игорь Иванович Баранов - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения
Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
e-mail: i_baranov@oparina4.ru
Елена Ивановна Дегтярева - кандидат медицинских наук, научный сотрудник Первого акушерского отделения патологии беременности
Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Елена Семеновна Самошкина - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Медицинского института
Место работы: ФГБОУ ВПО "Национальный исследовательский мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева", Саранск
e-mail: esamoshkina@yandex.ru
Светлана Викторовна Абрамова - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ
Место работы: ФГБОУ ВПО "Национальный исследовательский мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева", Саранск
e-mail: akuschermrsu@yandex.ru