Цель исследования - оценить эффективность лечения неспецифического бактериального вагинита (НБВ) с применением иммуномодулирующего препарата у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 150 женщин с НБВ в возрасте 18-45 лет. В основную группу было включено 75 женщин, которым осуществлялось лечение с применением препарата вагиферон. Во 2-ю (группу сравнения) было включено 75 пациенток, которым проводили лечение антисептическим препаратом хлоргексидина биглюконатом.
Результаты. Эффективность курса терапии антисептическим препаратом без применения иммуномодулирующей терапии составила 72 %. Эффективность монотерапии вагифероном - 96 %.
Заключение. У пациенток, получавших терапию комбинированным препаратом с иммуномодулятором, быстрее купировались клинические проявления воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния. Вагиферон снижает микробную обсемененность, нормализует состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволило оптимизировать традиционную антисептическую терапию.
В связи с высокой частотой инфекционные заболевания влагалища, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами или микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры половых путей женщины, являются проблемными.
Наиболее значимый из них - неспецифический бактериальный вагинит (НБВ). Удельный вес НБВ составляет 28-32 % в структуре инфекционной патологии влагалища и свидетельствует о важности изучения данной проблемы [1, 5, 7]. В России, по данным официальной статистики, за последние 10 лет общий уровень воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки повысился в 2 раза [6]. Широкое распространение инфекций, передающихся половым путем, изменение нормального состава микробиоценоза имеет значение в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие, привычное невынашивание, преждевременные роды [3, 8]. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза и НБВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных триггерных факторов [4]. К эндогенным факторам относятся: гормональные изменения при половом созревании, беременности, после родов и абортов; нарушение в системе местного иммунитета; изменения баланса между микроорганизмами во влагалище; снижение С2Н2-продуцирующих лактобактерий и концентрации С2Н2 в содержимом влагалища; состояние желудочнокишечного тракта как резервуара микроорганизмов.
К экзогенным: терапия антибиотиками, кортикоидами, цитостатиками; частые чрезмерные спринцевания; пороки развития и деформации после разрывов в родах; инородные тела во влагалище, влагалищные тампоны, пессарии; спермициды.
Важную роль в патогенезе воспалительных процессов в гениталиях играет иммунная система. При хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вторичного иммунодефицита [7].
Вторичные иммунодефицитные состояния являются той патогенетической основой, на базе которой значительно возросла частота НБВ, обусловленного чрезмерным размножением смешанных анаэробно-аэробных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Обнаружено, что у пациенток с НБВ имеются признаки нарушения иммунологического гомеостаза [2, 6].
Несмотря на возможности и широкий спектр препаратов, применяемых в лечении вагинитов и цервицитов, не всегда удается добиться элиминации возбудителя, вызвавшего заболевание, и ликвидации воспалительного процесса. По данным разных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40 % [5]. Проводимая на ранних этапах развития воспаления антибактериальная терапия с учетом конкретной инфекции и чувствительности к антибиотикам ликвидирует воздействие инфекционного агента на эпителий влагалища и шейки матки и нормализует состояние многослойного плоского эпителия. Однако при длительно текущих воспалительных процессах лечение не оказывает столь благотворного воздействия, так как воспаление - это полисистемное заболевание, которое поддерживается образованием провоспалительных медиаторов. Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции, является сис тема интерферонов, активная выработка которых - залог устойчивости организма к возникновению инфекционных заболеваний или быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения [7].
Развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, влияющими на течение и исход заболевания.
Изменение чувствительности и возникновение резистентности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам формируют так называемый синдром иммунологической недостаточности и могут привести к длительной персистенции возбудителя, частым рецидивам заболевания, возможности заражений инфекционными агентами иной природы [2]. Этот факт является основанием для включения в схемы терапии препаратов, действие которых не только направлено на восстановление нарушенного иммунного статуса человека в целом или же конкретного звена в иммунной системе, но и оказывающих эффективное терапевтическое воздействие.
Основными показаниями к назначению иммуномодуляторов является индуцированная или спонтанная вторичная иммунная недостаточность, клинически проявляющаяся следующими особенностями: склонность к активно протекающим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации; частые рецидивы и вялое течение; резистентность к лечению традиционными средствами; преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами; наличие множественной устойчивости к этиотропным средствам [4, 6].
Выбор иммуномодуляторов должен быть определен с учетом состояния иммунной системы пациента, цели иммунофармакотерапии, иммунофармакологических свойств, эффективности и безопасности применяемого препарата, особенностей взаимодействия с другими лекарственными средствами. Иммуномодуляторы назначаются в составе комплексной терапии одновременно с этиотропным лекарственным средством. Ведущая функция в формировании иммунитета принадлежит интерферонам, являющимся важнейшими компонентами врожденной неспецифической защиты организма от инфекций. Интерфероны представляют собой семейство белков местной (аутокринной и паракринной) регуляции, которые способны активировать внутриклеточные процессы и межклеточные взаимодействия, обеспечивающие устойчивость к вирусным инфекциям, усиливающие врожденный и приобретенный иммунные ответы, модулирующие процессы развития и гибели нормальных и опухолевых клеток [2].
Таким образом, развитие хронических воспалительных процессов сопровождается изменениями иммунной системы организма, которые влияют на течение и исход заболевания. Это служит основанием для разработки и изыскания новых средств и методов, оказывающих эффективное терапевтическое воздействие, направленное на восстановление функции нарушенного иммунного статуса человека в целом или же конкретного звена в иммунной системе. Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы препаратов, содержащих интерферон, позволяет значительно повысить эффективность курса лечения.
Цель исследования - оценить эффективность лечения НБВ с применением иммуномодулирующего препарата у женщин репродуктивного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и лечение 150 женщин с НБВ в возрасте от 18 до 45 лет. Время, прошедшее с момента первых субъективных признаков воспаления влагалища до начала курса лечения, колебалось от 7 дней до 2 мес. При первичном осмотре проводилось комплексное обследование пациенток: изучение анамнеза, расширенная кольпоскопия, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология (РАР-тест), бактериология отделяемого цервикального канала, тесты скрининг-диагностики (pH-метрия, амниотест с 10 % КОН), в частности определение антител к бледной трепонеме в крови, ВИЧ. Также проводилось ПЦР-исследование на Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalis. Из исследования были исключены женщины с подтвержденными инфекциями, передающимися половым путем.
При микроскопическом исследовании влагалищного и шеечного секрета у женщин с НБВ выявлены: глубокая десквамация эпителиальных клеток, появление клеток извращенной формы, лейкоцитоз и большое количество слизи, выраженный фагоцитоз. Кроме того, в мазках отмечалось значительное снижение нормальной лактобациллярной флоры (палочки Додерлейна), обилие условно-патогенной и патогенной флоры (грамотрицательные, грамположительные кокки и палочки, диплококки). Степень чистоты влагалищной флоры соответствовала IV типу.
Для изучения возможностей иммунокорригирующего и микробицидного эффектов комбинированного препарата вагиферона больные были распределены на 2 клинические группы. В 1-ю группу (основную) было включено 75 женщин с бактериальным вагинитом, которым в соответствии с инструкцией к применению проводилось лечение препаратом вагиферон, который назначался по схеме: 1 суппозиторий вечером (перед сном) в течение 10 дней.
Вагиферон - вагинальный суппозиторий, содержащий активные вещества: интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный не менее 50 000 МЕ, метронидазол 250 мг, флуконазол 150 мг, а в качестве вспомогательного средства - борную кислоту.
Во 2-ю группу (группу сравнения) было включено 75 пациенток, которым проводили лечение антисептическим препаратом хлоргексидина биглюконатом (по 16 мг в 1 свече) в соответствии с инструкцией к применению: по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней (без применения иммунокоррекции). После завершения курса антисептической терапии пациенткам группы сравнения назначали эубиотики лакто- и бифидобактерин по 5 доз во влагалище в течение 10 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Учитывая значительную роль воздействующих факторов в развитии НБВ, при изучении анамнеза был сделан акцент на выявление эндогенных и экзогенных триггеров.
Гормональные нарушения (нарушения становления менструального цикла) при половом созревании имели 25,3 % пациенток основной группы и 22,7 % группы сравнения (см. таблицу). Осложненный акушерский анамнез в виде медицинских и самопроизвольных абортов, приводящих к нарушению гомеостаза, имели 24,0 % основной группы и 28,0 % - группы сравнения. Заболевания желудочнокишечного тракта (резервуар микроорганизмов) были выявлены у 22,7 % основной группы и у 18,7 % группы сравнения. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) диагностированы у 20,0 % - основной группы и у 24,0 % группы сравнения.
К экзогенным факторам отнесли продолжительный прием антибиотиков, связанный с экстрагенитальной патологией пациентки: 10,7 % в основной группе и 8,0 % в группе сравнения; терапия кортикоидами - 6,7 % в основной группе и 9,3 % в группе сравнения. Частые чрезмерные спринцевания применяли 12,0 % основной группы и 10,7 % группы сравнения. Пороки развития влагалища и рубцовые деформации шейки матки после разрывов в родах имели 13,3 % основной группы и 12,0 % группы сравнения. Влагалищные тампоны в виде гигиенических средств использовали 16,0 % - основной группы и 20,0 % - группы сравнения. В качестве контрацепции длительно применяли спермициды 5,3 % - основной группы и 6,7 % - группы сравнения. При этом группы были сопоставимы по наличию эндогенных и экзогенных триггеров развития НБВ, так как различия частоты их регистрации были недостоверны (р>0,05).
Продолжительность динамического наблюдения пациенток составила 3-4 мес. За это время проводилось несколько осмотров: при первом обращении, в процессе лечения, а также 2 контрольных - сразу после окончания терапии и через 6-8 нед. При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала обращало на себя внимание разнообразие выделенных микроорганизмов: золотистый стафилококк (10,7 % - в основной группе, 8,0 % - в группе сравнения), гемолитический стрептококк группы В (8,0 и 12,0 % соответственно исследуемым группам), кишечная палочка (6,7 % - в основной группе, 5,3 % - в группе сравнения), энтеробактерии (5,3 и 4,0 % соответственно исследуемым группам), грибы рода Candida (4,0 % - в основной группе, 2,7 % - в группе сравнения).
В основной группе (с применением иммуномодуляторов в составе комплексной терапии) пациентки отмечали улучшение состояния (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, снижение количества и исчезновение неприятного запаха вагинальных выделений) уже на 1-е и 2-е сутки от начала лечения. После курса терапии 96,0 % больных основной группы отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб. Небольшое улучшение констатировали 2,7 % женщин. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечались у 1,3 %. При контрольном бактериоскопическом и культуральном исследовании материала в основной группе прослеживалась положительная динамика (уменьшение лейкоцитарной реакции и снижение роста факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов). Нормализация кольпоскопической картины выявлена у 93,3 % больных.
У наблюдаемых, пролеченных вагифероном, характер выделений нормализовался, исчезли гиперемия и отечность влагалища, шейки матки, и лишь у 2 пациенток имелись незначительные выделения. Кольпоскопическая картина соответствовала параметрам нормы здоровых женщин. По результатам культурального исследования частота выявления лактобактерий влагалищного секрета была несколько выше у пациенток основной группы (52,0 %), это свидетельствует об иммуностимулирующем действии препарата. По результатам контрольного бактериологического исследования при комплексном лечении с применением вагиферона наблюдались снижение частоты выявления патогенного стафилококка и гемолитического стрептококка (1,3 и 2,6 % соответственно), нормализация состава микроценоза влагалища, что способствовало восстановлению колонизационной резистентности. Пациентки были осмотрены в динамике через 6-8 мес после терапии. Рецидивов после лечения вагифероном не было.
В группе сравнения (без применения иммуномодулирующей терапии) 72,0 % пациенток отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала лечения и даже полное устранение первичных жалоб. Отмечалось субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, количества выделений) на 5-й и 7-й день терапии. Отсутствие изменений констатировали 14,7 % человек. На ухудшение состояния жалоб никто не предъявил. У 13,3 % пациенток сохранились патологические бели. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечали 12,0 %.
При осмотре в зеркалах после лечения гиперемия и отек слизистой влагалища сохранялись у 14,7 % больных группы сравнения, гиперемия и отек слизистой шейки матки - у 10,7 %. При контрольном бактериоскопическом и культуральном исследовании материала прослеживалась положительная динамика (уменьшение лейкоцитарной реакции и снижение роста факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов) лишь у 70,7 % женщин. Нормализация кольпоскопической картины выявлена лишь у 69,4 % больных, пролеченных антисептичес ким препаратом без применения иммуномодуляторов.
Исследования показали, что при лечении вагифероном клиническая картина улучшилась в 1-е и 2-е сутки, в группе сравнения соответствующие улучшения наступали лишь на 5-е и 7-е сутки от начала лечения. Отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб 96,0 % больных основной группы и 72,0 % пациенток группы сравнения. При осмотре в зеркалах после терапии антисептическим препаратом (группа сравнения) гиперемия и отек слизистой влагалища сохранились у 6,7 % больных, гиперемия и отек слизистой шейки матки - у 5,4 % женщин. У пациенток, пролеченных вагифероном в составе комплексной терапии, нормализовался характер выделений, отмечалось исчезновение гиперемии и отечности влагалища и шейки матки.
Контрольное бактериоскопическое исследование материала выявило значительный процент восстановления влагалищной микрофлоры у пациенток основной группы, получавших вагиферон (96 %).
Таким образом, терапия воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий должна быть комплексной и, помимо антисептических и противовоспалительных препаратов, включать лекарственные средства, влияющие на иммунитет. Эффективность курса терапии антисептическим препаратом без применения иммуномодулирующей терапии составила 72 %. Эффективность монотерапии вагифероном составила 96 %. У пациенток, получавших терапию комбинированным препаратом с иммуномодулятором, быстрее купировались клинические проявления воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния, повышалось качество лечения. Вагиферон снижает микробную обсемененность, нормализует состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволило оптимизировать традиционную антисептическую терапию.
Сведения об авторе
Елена Николаевна Кравченко - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии последипломного образования
Место работы: ГБОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия" Минздрава России
e-mail: kravchenko.en@mail.ru