Оценка готовности пациентов, принимающих антиретровирусную терапию, получать препараты в аптеках муниципальных образований Свердловской области

Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 100-106.

Свердловская область относится к субъектам РФ, наи­более пораженным ВИЧ-инфекцией: на 1 января 2015 г. показатель пораженности превысил средний российский в 2,8 раза, составив 1414,8 на 100 тыс. насе­ления [1]. По оценке Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ), лидирующее положение в системе мер, направленных на снижение темпов эпидемии, занимают расширение объемов обследований с целью раннего вы­явления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вы­сокий охват ВИЧ-инфицированных лечением - 37 и 35%, соответственно [2].

В соответствии со стратегией ООН "90-90-90", к 2020 г. 90% людей, живущих с ВИЧ, должны иметь возможность по­лучения антиретровирусной терапии (АРВТ) [3].

На современном этапе АРВТ не позволяет излечить че­ловека от ВИЧ-инфекции, но дает возможность остановить активную репликацию вируса в его организме. Пациенты, принимающие эффективную АРВТ, подвержены существен­но меньшему риску развития ВИЧ-ассоциированных заболе­ваний, представляют меньшую эпидемиологическую угрозу для других людей [4].

В соответствии с поручениями по итогам заседания Правительственной комиссии по вопросам охраны здоро­вья граждан от 23.10.2015, органам исполнительной власти субъектов РФ рекомендовано принять меры по расширению охвата АРВТ до 60% от числа людей, состоящих на диспан­серном учете [5-7].

В Свердловской области на 1 января 2015 г. было за­регистрировано более 64 тыс. больных, живущих с ВИЧ-инфекцией, а число пациентов, получающих АРВТ, превысило 18 тыс. человек. Регион лидирует по общему кумулятивному количеству выявленных случаев ВИЧ-инфекции и числу па­циентов, получающих АРВТ. Оценочное число пациентов при увеличении охвата АРВТ с 30% (2015 г.) до 60% (2017 г.) превысит 35 тыс. человек.

В Свердловской области организована работа по выда­че антиретровирусных препаратов (АРВП) непосредственно в учреждениях здравоохранения муниципальных образо­ваний, согласно региональному приказу, ежегодно утверж­даемому министром здравоохранения. Созданы регистр по учету пациентов с ВИЧ-инфекцией и выдаче им препаратов, а также единое информационное пространство между ГБУЗ Свердловской области "Свердловский областной центр про­филактики и борьбы со СПИД" (ОЦ СПИД), его филиалами и кабинетами приема ВИЧ-инфицированных пациентов в уч­реждениях здравоохранения муниципальных образований

Свердловской области (АРМ-аптека). При изменении стадии ВИЧ-инфекции или назначения (замене схемы) соответ­ствующие записи вносятся в журнал врачебной комиссии (ВК) и в базу данных "Клиника" ОЦ СПИД.

В настоящее время рассматривается вопрос о внесении изменений в Федеральный закон от 30.05.1995 № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Феде­рации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" в части создания федерального регистра ВИЧ-положительных граждан РФ, что может приве­сти к решению вопроса о получении ими АРВП по рецептам в аптеках населенных пунктов по месту проживания, а не в учреждениях по месту наблюдения и лечения [ОЦ СПИД, кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) учреждений здравоохранения Свердловской области].

Цель работы - изучить степень готовности пациентов, принимающих АРВТ, получать АРВП в аптеках муниципаль­ных образований Свердловской области и мнение по дан­ному вопросу специалистов учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

Материал и методы

Проанализированы результаты анкетирования 421 па­циента и специалистов, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам (20 человек) в 13 муници­пальных образованиях Свердловской области.

Пациенты получали АРВП непосредственно в КИЗ у упол­номоченного специалиста.

Анкеты заполняли врачи-инфекционисты, фельдшеры, медицинские сестры, психологи. Результаты анкетирования обработаны в программе SPSS Statistics.

Учитываемые признаки для пациентов: социальная категория, уровень дохода, семейное положение, место по­лучения АРВП, возможность получения АРВП в аптеках му­ниципального образования по выписанному рецепту (допу­стимость, место нахождения аптеки, причины отказа), опыт получения других лекарственных средств (не АРВП) по вы­писанным в учреждении здравоохранения рецептам, нали­чие инвалидности у пациента и/или его родственников.

Учитываемые признаки для специалистов учреждений здравоохранения: должность, наличие права выписки ре­цептов, мнение о целесообразности получения АРВП по ре­цептам в аптеках муниципального образования, оценка воз­можностей электронной базы данных "Клиника" ОЦ СПИД по выписке АРВП для выдачи в КИЗ, виды проблем, возника­ющих при получении и выдаче АРВП, возможные изменения при выписке рецептов для получения АРВП в аптеках, нали­чие аптеки, работающей в системе льготного лекарственного обеспечения в учреждении здравоохранения, в котором на­ходится КИЗ.

Кроме этого, учитывали персонифицированные данные по участвующим в анкетировании пациентам (в том числе с использованием электронной базы "Клиника") в части определения дополнительных показателей для анализа: код при выявлении ВИЧ-инфекции, данные о состоянии иммун­ного статуса и вирусной нагрузки, данные о получении АРВТ и ее прерывании.

Применялись методы ретроспективного и проспектив­ного наблюдения, эпидемиологического анализа. Для оцен­ки зависимости признаков в таблицах сопряженности ис­пользовался коэффициент Крамера (К). Статистическая об­работка выполнена с применением программ Microsoft Excel и SPSS Statistics.

Результаты и обсуждение

В Свердловской области реализована трехуровневая система оказания медицинской помощи, позволяющая максимально приблизить наблюдение и лечение к каждо­му пациенту: на областном уровне (ОЦ СПИД), на уровне управленческих округов (5 филиалов ОЦ СПИД), на уровне учреждений здравоохранения в муниципальных образова­ниях Свердловской области (КИЗ). Реализация данной си­стемы позволяет оказывать медицинскую помощь прибли­женно к месту жительства больного.

Организована работа по выдаче препаратов непосред­ственно в учреждениях здравоохранения муниципальных образований Свердловской области, согласно приказу, ежегодно утверждаемому министром здравоохранения. Создан регистр по учету пациентов с ВИЧ-инфекцией и вы­даче им препаратов, а также единое информационное про­странство между ОЦ СПИД, его филиалами, а также КИЗ "АРМ-аптека". При изменении стадии ВИЧ-инфекции или назначении (замене схемы) АРВТ руководитель структур­ного подразделения или его заместитель вносит запись в журнал ВК и в базу данных "Клиника" ОЦ СПИД.

Организована защищенная сеть для обмена данными пациентов с ВИЧ-инфекцией, а рабочие места врачей-ин­фекционистов, ведущих прием ВИЧ-инфицированных паци­ентов и медицинских сестер, выдающих АРВП в структурных подразделениях ОЦ СПИД и учреждений здравоохранения области, оснащены комплектами компьютерного обору­дования. Благодаря использованию автоматизированных рабочих мест и доступу к единой базе данных, содержащей сведения обо всех ВИЧ-положительных пациентах области, в данный момент осуществляется оперативный обмен информацией при оказании медицинской помо­щи пациенту с ВИЧ-инфекцией с соблюдением норм дей­ствующего законодательства РФ по защите персональных данных.

Учитывая новые подходы к назначению химиопрофилактики туберкулеза по данным иммунного статуса, была разработана и внедрена модель оптимальной рабо­ты с пациентом при диспансерном приеме с назначением и выдачей АРВТ и противотуберкулезных препаратов. Переход на назначение химиопрофилактики туберкулеза (ХП ТБ) в ОЦ СПИД и КИЗ (с участием врача-фтизиатра) вместо посещения учреждений фтизиатрической служ­бы привел к увеличению охвата ХП ТБ с 43,9 до 58,4% в группе пациентов с уровнем CD4+-лимфоцитов <200 кл/мкл, эффективность лечения не уменьшилась. Однако проведенный анализ эффективности ХП ТБ в зависимости от ее длительности показал, что в 5 раз меньшая эффектив­ность ХП ТБ наблюдалась при прерывании курса ранее чем через 3 мес.

Благодаря внедренным мероприятиям снижается ко­личество дублирующих приемов для пациента (посещения с целью назначения и выдачи АРВТ, а также ХП ТБ), но оста­ется проблема возможного прекращения приема лекар­ственных препаратов по причине большого пула пациентов и принимаемых ими препаратов (по количеству таблеток), а также проблема необходимости длительного (ХП ТБ в те­чение 6 мес) или пожизненного (АРВТ) приема на фоне воз­можных побочных эффектов, случаев смены схем терапии при снижении приверженности части пациентов к диспан­серному наблюдению и лечению.

Учитывая возможность принятия на федеральном и ре­гиональном уровнях решения о получении препаратов по рецептам в аптеках населенных пунктов по месту прожи­вания, а не в учреждениях по месту наблюдения и лечения (ОЦ СПИД и КИЗ муниципальных образований), было про­ведено социологическое исследование по оценке готовно­сти пациентов, принимающих АРВТ, получать эти препараты в аптеках Свердловской области.

В исследовании принял участие 421 респондент, 53,2% составили мужчины и 46,8% - женщины. В опросе уча­ствовали респонденты различных возрастных групп, од­нако большинство из них (63,4%) были в возрасте от 31 до 40 лет.

В ходе проведенного анализа были выявлены соци­ально-демографические характеристики пациентов. Так, большинство опрошенных (62,7%) имеют работу, из них по уровню дохода, получаемого совокупно из всех ис­точников, только 20% могут позволить себе покупку до­рогой бытовой техники или иные крупные покупки. Между тем более ¹/₃ пациентов (34,4%) являются безработными, 66,7% отметили, что денег им хватает только на самое не­обходимое, а 13,3% респондентов считают, что они живут за чертой бедности и денежных средств не хватает даже на питание.

Более половины респондентов (52,2%) не состоят в бра­ке либо разведены, дети моложе 18 лет есть у 34,2% паци­ентов.

У 7,8% опрошенных есть инвалидность, в том числе ин­валидность I группы имеет 1% респондентов, II и III груп­пы - 2,6 и 3,3% соответственно. Эти данные коррелируют с данными о наличии у респондентов опыта получения ими льготных лекарств в городских аптеках. Между тем у пода­вляющего количества опрошенных пациентов (92,6%) такой опыт отсутствует.

При изучении дополнительных факторов, характеризу­ющих социальный статус респондентов, принявших участие в анкетировании, установлено, что каждый второй относит­ся к социально уязвимым группам населения: у 29,7% опро­шенных ВИЧ-инфекция выявлена в связи с употреблением наркотических средств, у 19,5% - при наличии заболеваний, передаваемых половым путем, 0,2% подтвердили наличие гомосексуальных контактов, у 0,6% ВИЧ-инфекция была вы­явлена в учреждениях системы ФСИН (местах лишения сво­боды). При наличии клинических показаний ВИЧ-инфекция была выявлена в 7,5% случаев, а 14,2% опрошенных имели контакты с известным пациентом с ВИЧ-инфекцией.

У 13,8% респондентов ВИЧ-инфекция была выявлена во время беременности, при донорских кроводачах, а также при добровольном обращении.

На момент проведения анкетирования уровень СD4⁺-лимфоцитов <350 кл/мкл имели 44,0% респондентов. Среди социально уязвимых групп населения (выявленные по ко­дам 102, 103, 104, 112) доля респондентов с низким уровнем СD4⁺-лимфоцитов существенно выше, чем у основного насе­ления (48,4 и 30,9% соответственно) (табл. 1).

Наряду с этим большинство (75,8%) респондентов на момент проведения анкетирования имели неопределяе­мую вирусную нагрузку (ВН), поскольку они получали АРВТ. Стоит отметить, что доля респондентов с неопределяемой ВН среди социально уязвимых групп населения существен­но меньше (69,5%), чем у основного населения (86,8%) (табл. 2).

Более половины (59,4%) респондентов хотя бы 1 раз меняли схему АРВТ. Согласно данным базы данных "Клини­ка", основными причинами смены схемы являлись побочные эффекты от приема препаратов, перебои с поставками пре­паратов в 2012 г., иммунологическая и вирусологическая не­удачи (52,9%).

Если принять во внимание тот факт, что АРВТ должна приниматься ежедневно, это означает, что больным ВИЧ-инфекцией необходим сервис, позволяющий оперативно обменять один препарат на другой по назначению вра­ча. 7,2% опрошенных так или иначе прерывали терапию по собственной инициативе. Это может означать, что эти люди обладали низкой приверженностью к терапии, и сме­на условий получения АРВТ может привести к очередному нарушению режима приема препаратов.

Подавляющее большинство опрошенных пациентов (72,7%) считали недопустимым получение АВРТ в городских аптеках. Причем позиция пациентов по данному вопросу не зависела ни от кода их выявления, ни от уровня привер­женности к приему АРВТ. Доля, считающих получение пре­паратов в городских аптеках недопустимым, варьирует от 71,1 до 78,4% в зависимости от контингента респондентов (табл. 3). Это означает, что на новую модель распростра­нения лекарств не готовы перейти как социально уязвимые группы населения (в том числе неприверженные пациенты), так и основное население.

Стоит отметить, что респонденты, проживающие в му­ниципальных образованиях Свердловской области, гораздо чаще были против получения лекарств в городских аптеках, чем жители Екатеринбурга. Если в Екатеринбурге почти по­ловина опрошенных (43,5%) указала на то, что они не против получать АРВП в аптеках города, то среди жителей области доля ответивших подобным образом гораздо ниже (19,6%) (табл. 4).

Основной причиной, по которой респонденты отказы­ваются получать АРВП в городских аптеках, является бо­язнь разглашения ВИЧ-статуса (47,3%) (табл. 5). Пациен­тов тревожат недостаточные условия конфиденциальности в городских аптеках. Это связано с тем, что им придется получать АРВП в присутствии ВИЧ-отрицательных людей, а также общаться с сотрудниками аптеки с недостаточным уровнем профессиональной толерантности. Еще одной важной причиной, по которой пациенты отказываются по­лучать препараты в городских аптеках, является отсутствие времени. Новая модель получения АРВП может быть свя­зана с дополнительными временными затратами. Пациен­там необходимо будет сначала получить рецепт у врача-инфекциониста и с этим рецептом направиться в аптеку для получения АРВП. 8,4% опрошенных указали, что получать препараты в аптеках им может помешать отсутствие матери­альных средств на проезд до аптеки. 4,2% основной причи­ной указали свое состояние здоровья (7,2% опрошенных -инвалиды).

Как и в предыдущем случае, причины, по которым ре­спонденты считают нецелесообразным получать АРВП в городских аптеках, мало зависят от контингента респондентов. Однако группа социально уязвимых респондентов в меньшей степени встревожена возможным раскрытием своего ВИЧ-статуса - 43,1% опрошенных против 54,4% у основного на­селения (табл. 6).

Из тех пациентов, которые согласны на получение АРВТ в городских аптеках, только 24,4% готовы получать пре­параты в любой аптеке города. Из них почти половина (47,3%) согласны получать препараты только в аптеке той больницы, в которой проводился прием врача-инфекци­ониста (ОЦ СПИД, КИЗ); 28,3% опрошенных готовы по­лучать лекарства в аптеке, находящейся в шаговой дос­тупности.

Медицинские работники, оказывающие медицинскую по­мощь ВИЧ-инфицированным пациентам, также считают, что недопустимо, чтобы пациенты получали АРВП в городских аптеках. Из 20 опрошенных медиков 18 отметили, что такой метод выдачи препаратов нецелесообразен. При этом спе­циалисты указали следующие причины: увеличение време­ни приема пациента (специалисту необходимо выписывать рецепты), невозможность оперативно выдавать АРВП (оперативная замена схем), нарушение конфиденциальности о диагнозе пациента (боязнь разглашения ВИЧ-статуса), зна­чительное увеличение времени на получение АРВП (от вы­писки рецептов до получения АРВП пациентами в городских аптеках), отсутствие оперативного контроля фактического получения АРВП в оперативном режиме. Как следствие, спе­циалисты учреждений здравоохранения ожидают сниже­ние приверженности пациентов к АРВТ, риски срывов с нее и возможное формирование резистентности. Все опасения специалистов в той или иной степени подтверждены резуль­татами опроса пациентов.

Заключение

Большинство респондентов, принимавших участие в ис­следовании, относятся к социально уязвимым категориям граждан: у 66,7% отсутствуют материальные средства на самое необходимое; 52,5% не состоит в браке; у 50,0% ВИЧ-инфекция выявлена при наличии факторов высокого риска (потребление наркотиков, наличие инфекций, передающих­ся половым путем, нахождение в местах лишения свободы, гомосексуализм).

На момент проведения анкетирования низкий уровень СD4⁺-лимфоцитов имели почти половина (44,0%) респон­дентов.

Подавляющее большинство респондентов (72,7%) не го­товы получать АРВП в городских аптеках.

На отказ респондентов получать АРВП в городских апте­ках влияют следующие факторы: страх разглашения диагноза (47,3%), отсутствие времени (25,7%), отсутствие средств на проезд до аптеки (8,4%). Кроме того, 92,6% опрошенных отмечают отсутствие опыта получения льготных лекарств в аптеках города.

На новую модель получения АРВП не готовы перейти ре­спонденты различных социальных категорий.

Медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным, также отмечают нецелесо­образность введения новой модели выдачи АРВП. При этом специалисты указывают на такие причины, как увеличение времени приема, невозможность оперативной смены схемы АРВП, затруднение контроля получения пациентами АРВП.

Смена схемы АРВТ наблюдалась у 59,4% респондентов, 7,2% прерывали лечение. Выдача АРВП в городских аптеках может негативно повлиять на приверженность пациентов к приему АРВТ.

В связи с тем что новая система выдачи АРВП может по­влиять на снижение оперативности смены схемы лечения и контроля получения пациентом АРВП, это может привести к увеличению количества случаев нарушения режима АРВТ у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Сведения об авторе

Анжелика Сергеевна Подымова

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: главный врач

Место работы: ГБУЗ Свердловской области "Свердловский областной центр профилактики и борьбы со СПИД", Екатеринбург

e-mail: glvrach@livehiv.ru