Гестационный пиелонефрит: тактика антибактериальной терапии

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины и являются одними из наиболее распространенных заболеваний во время беременности (в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях) [1, 2].

В последнее время отмечается рост частоты диагностирования воспалительных процессов мочеполовых органов, в частности пиелонефрита, который прочно занимает 1-е место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах, в том числе у женщин репродуктивного возраста [3, 4]. Данный инфекционно-воспалительный процесс затрагивает лоханочно-чашечную систему почки и ее тубулоинтерстициальную зону.

Среди взрослого населения пиелонефрит встречается с частотой 1 случай на 1000. По данным российских авторов, частота диагностирования пиелонефрита у женщин молодого возраста достигает 15%, что в 5-7 раз выше, чем у мужчин [1, 3, 5]. Последнее объясняется не только анатомо-морфологическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефрита в период беременности (6-12%). Проблема пиелонефрита не теряет своей актуальности в акушерстве, так как острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита - наиболее частые показания для госпитализации при гестации [6].

Гестационный пиелонефрит может наблюдаться как во время беременности, родов, так и в послеродовом периоде.

Частота выявления пиелонефрита в I триместре беременности относительно низкая (около 5%), гораздо чаще он выявляется во II и III триместрах (около 65-80%) либо в послеродовом периоде (около 25% случаев). При этом в 65-75% случаев поражается правая почка [2, 7, 8, 9]. Беременные женщины с пиелонефритом находятся в группе повышенного риска развития острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и септического шока [10, 11].

Если ранее беременность сама по себе рассматривалась как фактор риска развития инфекций мочевыводящих путей, то в настоящее время доказано, что развитию данного вида патологии способствуют анатомические и физиологические изменения, происходящие в мочевыводящих путях во время гестации, которые, кроме прочего, способствуют прогрессированию инфекции от бессимптомной бактериурии до стадии острого пиелонефрита [1, 12]. При беременности отмечается расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок, нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках.

У 70% беременных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровня прогестина и эстрогена ведет к снижению устойчивости уроэпителия к бактериальной инвазии. При таких данных создаются благоприятные условия для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Препятствия оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляют развитие инфекции мочевых путей и создают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках. Кроме того, дизурия, нарушение функции мочевого пузыря и увеличение его объема в результате снижения тонуса ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках [2, 3, 13-15].

В этиологии гестационного пиелонефрита превалируют условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее частые возбудители внебольничного пиелонефрита - бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 70-90% случаев заболевания [1, 4, 16]. Этиологическое значение других микроорганизмов - как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus) бактерий - существенно увеличивается в случае госпитальной инфекции, повышается резистентность к терапии.

В развитии инфекции мочевыводящих путей выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области; проникновение микроорганизмов в уретру; пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре; адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников; нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются: инфицирование мочевых путей и почек; проявление вирулентных свойств бактерий; неадекватность иммунного ответа организма; нарушение уродинамики и внутрипочечной гемодинамики; гормональные и анатомические изменения [1, 5, 6, 15].

Гестационный пиелонефрит может способствовать развитию различных осложнений в период беременности: анемии, тромбоцитопении, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки развития плода, рождению детей с низкой массой тела, заболеваниям мочевыделительной системы, респираторному дистресс-синдрому новорожденных, преэклампсии, артериальной гипертензии, увеличению частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. При рецидивирующем хроническом пиелонефрите беременность гораздо чаще осложняется преэклампсией, а у новорожденных повышен риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний [2, 4, 13, 14, 17].

Следует отметить, что не только пиелонефрит осложняет течение беременности, но и последняя негативно влияет на течение воспалительного процесса в почках и может спровоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики и ухудшение функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию. При этом частота рецидивов хронического пиелонефрита у беременных составляет, по данным литературы, от 10 до 30%. Сочетание пиелонефрита и беременности повышает риск развития послеродовых воспалительных осложнений, которые диагностируются у 20-30% родильниц [3, 6, 9, 11, 15].

По существующим критериям диагноз инфекций мочевыводящих путей является микробиологическим и устанавливается в случае обнаружения в посеве мочи, произведенном двукратно, одного и того же вида микроорганизма в диагностически значимом диапазоне. К лабораторнодиагностическим признакам острого пиелонефрита относятся: бактериурия (≥104 КОЕ/мл); лейкоцитурия; олигурия, высокая относительная плотность мочи; протеинурия не выше 1 г/л; цилиндрурия, микрогематурия; лейкоцитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ; увеличение уровней билирубина, креатинина, мочевины и печеночных ферментов [1, 5, 8, 18].

Для диагностики пиелонефрита можно использовать дополнительные методы исследования, такие как УЗИ, магнитно-резонансная томография, допплерометрия почечного кровотока, хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ренография, динамическая компьютерная реносцинтиграфия. Признаками воспалительного процесса в почках, по данным МРТ, являются: снижение дифференцировки коркового и мозгового слоев; истончение коркового слоя; расширение чашечно-лоханочной системы, наличие отека паранефральной клетчатки [3, 13, 17].

Дискуссионным остается вопрос о влиянии лечения пиелонефрита при беременности на улучшения перинатальных исходов. По различным данным, своевременно пролеченная инфекция мочевых путей не влияет на исходы беременности [12, 16, 19]. Y.K. Chen и соавт. [20] показали, что нет значимых отличий в частоте преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела среди здоровых женщин, пациенток с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе и женщин с пролеченным пиелонефритом во время беременности.

Доказано, что лечение бессимптомной бактериурии снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов.

При этом отсутствие терапии бессимптомной бактериурии во время беременности более чем в 40% случаев приводит к развитию острого пиелонефрита со всеми последующими негативными последствиями не только для матери, но и, особенно, для плода [12, 18, 21].

Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. К принципам терапии пиелонефрита относятся: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного крово- обращения; антибактериальная терапия; лечение коагуляционных нарушений; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений [2, 5, 8, 22].

Базовые основы антибактериальной терапии пиелонефрита заключаются в этиотропности воздействия; своевременности начала и оптимальной продолжительности лечения; быстрой смене антибиотиков и коррекции схем лечения при получении новых данных о возбудителе; выборе рациональной комбинации антибактериальных препаратов при проведении терапии; переходе на монотерапию после идентификации возбудителя. Начало лечения пиелонефрита всегда носит эмпирический характер и не может быть отложено до получения данных посева мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 19, 23, 24].

Продолжительность антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита у беременных составляет не менее 10-14 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 48 ч необходимо провести уточнение диагноза для исключения обструкции мочевых путей. В случае выявления обструкции показана катетеризация мочеточников. Предпочтительнее проводить ступенчатую терапию: парентеральное введение препаратов - в течение всего периода фебрилитета и в течение первых суток отсутствия повышенной температуры, далее возможна антибактериальная терапия пероральными препаратами [8, 13, 22, 24].

Показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического улучшения через 48-72 ч, а также получение данных о чувствительности возбудителя по результатам бактериологического исследования мочи.

При выборе антимикробного препарата для терапии пиелонефрита у беременных должны учитываться следующие факторы: спектр антимикробной активности в отношении возбудителей инфекций мочевыводящих путей; фармакокинетика антибиотика, позволяющая обеспечить его высокие концентрации в моче (при оптимальной кратности приема 1-2 раза в сутки); высокий профиль безопасности антибиотика; приемлемая стоимость [5, 23].

Одним из факторов, значительно осложняющих выбор антибиотика, является ограниченный спектр высокоэффективных препаратов, безопасных для матери и плода.

Рекомендуемые антибактериальные средства для терапии пиелонефрита: ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины, монобактамы. Амоксициллин/клавуланат рекомендован FDA в качестве препарата выбора у беременных [22, 24].

При лечении пациенток в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий. Помимо этого, применяются растительные уросептики. Оптимальные антимикробные средства, по результатам исследований, - ингибиторозащищенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А [4, 23, 24]. Перечень антибактериальных препаратов и режим их введения для лечения гестационного пиелонефрита в I триместре беременности приведен в таблице 1.

Во II и III триместрах беременности (закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняя барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным препаратам) спектр препаратов может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, также в качестве II этапа лечения могут применяться нитрофураны (табл. 2) [10, 12, 19].

Аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E. coli. Нецелесообразно применять эритромицин, ровамицин, мидекамицин, норфлоксацин, так как они накапливаются в малой концентрации в мочевых путях [4, 8, 19, 22].

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах; аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям [4, 18]. Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора [22].

Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от формы инфекции мочевыводящих путей. При легком течении гестационного пиелонефрита антибиотики назначаются перорально в течение 7-10 дней, при тяжелом течении пиелонефрита с выраженными симптомами интоксикации проводится парентеральная антибактериальная терапия до устранения выраженной клинической симптоматики, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение как минимум 10-14 дней [1, 6, 19, 23].

Следует отметить, что в комплексное лечение необходимо включать инфузионную, дезинтоксикационную, седативную, десенсибилизирующую, метаболическую терапию, а также растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты [3, 5, 13]. Показано тщательное наблюдение за состоянием плода, проведение профилактики гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода необходимо проводить соответствующее лечение.

В связи с тем что основные возбудители инфекций мочевыводящих путей - бактерии семейства Enterobacteriaceae, при выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей, учитывать тяжесть состояния пациентки и безопасность препарата для плода. Препарат выбора для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных в настоящее время - амоксициллин/клавуланат, который можно с высокой степенью безопасности применять начиная с ранних сроков гестации. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью как в отношении E. coli (частота резистентности менее 3,5%), так и в отношении K. pneumoniae (5,9% устойчивых штаммов) [24]. Низкая частота развития резистентности к данному препарату наиболее частых возбудителей обусловливает его применение в качестве препарата первой линии.

В моче и паренхиме почек создаются высокие концентрации препарата, что важно для эффективного лечения пиелонефрита.

Обострение хронического пиелонефрита и гестационный пиелонефрит встречаются и в послеродовом периоде, лечение также начинают с парентерального введения амоксициллина/клавуланата в стационаре с переходом на пероральный прием в амбулаторных условиях. При этом важным является то, что возможно проведение терапии без прекращения лактации, так как препарат в незначительном количестве всасывается в грудное молоко и практически не вызывает побочных явлений у новорожденных, что оказывает высокую приверженность к лечению родильниц [3, 13].

При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов антибактериальных препаратов. Но в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите [16, 18]. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Наиболее оправданны немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим (1,2-1,5 л в день), позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии [1, 4, 25].

К фитотерапии следует относиться благоприятно, так как она способствует улучшению мочевыведения, регрессу клинической симптоматики заболевания и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений [26].

Суммируя вышесказанное, применение антибиотиков для терапии гестационного пиелонефрита предполагает выполнение следующих условий: использование препаратов только с установленной безопасностью, особенно тщательный подход к назначению антибактериальных препаратов в I триместр гестации, клинико-лабораторный контроль за состоянием матери и плода во время лечения.

Эти требования значительно сужают перечень препаратов, которые можно применять во время беременности.

Именно поэтому особенно важно знать, какие препараты, разрешенные во время беременности, обладают достаточной антимикробной активностью. Этим требованиям вполне соответствуют ингибиторозащищенные аминопенициллины, которые можно назначать в течение всей беременности и в послеродовом периоде без прекращения лактации.

Сведения об авторах

Анна Андреевна Балушкина - аспирант ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва; e-mail: ann.balushkina@gmail.com

Мария Ивановна Грачева - врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва; e-mail: m_gracheva@oparina4.ru

Елена Александровна Сироткина - аспирант ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва; e-mail: lenasirotkina@gmail.com