Дополнительные возможности таурина в комплексной терапии больных сахарным диабетом типа 2, страдающих хронической сердечной недостаточностью

Эндокринология: оригинальное исследование. 2015. № 1.

Увеличение числа больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) в настоящее время является серьезной проблемой. В Российской Федерации, по данным Международной диабетической федерации, в 2014 г. от этого заболевания страдало 6 762 510 человек в возрасте от 20 до 79 лет, а смертность от данной патологии в 2014 г. составила 123 483 человек в той же возрастной группе [17].

По данным Государственного регистра сахарного диабета, на 31.12.2012 наиболее частой непосредственной причиной смерти взрослых больных СД2 по-прежнему являются сердечно-сосудистые заболевания, в частности хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - 24,94%, инфаркт миокарда (ИМ) - 7,9% и острое нарушение мозгового кровообращения - 8,15% [3], что опосредуется рядом тесно связанных между собой механизмов. Прежде всего это группа факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), входящих в синдром инсулинорезистентности (ИР): дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение и воспаление [24]. Кроме того, значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, как следствие, летального исхода у больных СД2 неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) во всех ее проявлениях [20]. Существует достаточно тесная связь между СД2 и НАЖБП. В частности было показано, что развитие стеатоза печени у пациентов с ожирением может быть предиктором развития СД [13], особенно это касается лиц с гиперферментемией аланинаминотрансферазы (АЛТ) и гипертриглицеридемией [22]. В то же время присутствие НАЖБП неблагоприятно модифицирует такие факторы риска ССР, как дислипидемия, гипергликемия и инсулинорезистентность [14]. Более того, поражение печени при СД в сочетании с ХСН развивается в достаточно большом числе случаев, а клинические показатели ремоделирования сердца и структурно-функционального изменения печени при этом тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены (тяжелое поражение печени ассоциируется с плохим прогнозом при ХСН) [19, 24]. Все вышесказанное диктует необходимость более активного поиска комплексной патогенетической стратегии предупреждения прогрессирования поражения печени у пациентов с СД.

На сегодняшний день выполнено достаточно много экспериментальных и клинических исследований, показывающих перспективность применения таурина в терапии пациентов с СД при сердечно-сосудистой патологии, СД2 [1, 5, 8-11, 15, 23, 28], НАЖБП [2, 7]. В 2011 г. таурин был введен в рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по кардиоваскулярной профилактике в раздел 12 "Сахарный диабет", пункт 12.3 "Гиполипидемическая терапия у пациентов с сахарным диабетом" [6].

Однако клинических исследований с включением таурина в базисную терапию СД2 и ХСН, позволяющих однозначно высказаться о целесообразности его назначения в качестве гепатопротектора у этой категории пациентов, в доступной литературе авторам данной статьи не встретилось.

Целью исследования было изучение влияния таурина в составе базисной терапии СД2 и ХСН на функциональное состояние печени, инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 60 больных СД2 обоего пола в раннем постинфарктном периоде (3-4-я неделя от начала ИМ) с ХСН II-III функциональных классов (ФК) по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) (2002). У всех пациентов выявлялись клинико-ультразвуковые признаки неалкогольного стеатоза печени [16]. Протокол исследования одобрен Региональным этическим комитетом. Все пациенты были распределены методом простой рандомизации в 2 группы по 30 человек: 1-я (контрольная) - пациенты, получающие базисную терапию по поводу сердечной недостаточности [бисопролол, периндоприл, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, симвастатин, диуретики (фуросемид или индапамид), спиронолактон, при необходимости - нитраты] и базисную сахароснижающую терапию (метформин и/или глибенкламид); и 2-я группа - пациенты, принимающие дополнительно к основному лечению ХСН и СД таурин (дибикор, "ПИК-ФАРМА", Россия) в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Средние дозы базисных препаратов, применяемых для лечения ХСН и СД2, статистически достоверно не различались между группами.

Обе группы не имели достоверных различий по возрасту, половому составу, тяжести СД2, перенесенного ИМ и ХСН (табл. 1).

Для оценки состояния липидного обмена крови на биохимическом анализаторе "Liasys" (AMS, Италия) определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), индекс атерогенности (ИА).

Для исследования функционального состояния печени измеряли активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), уровни общего белка, альбумина, общего билирубина, показатель тимоловой пробы и протромбиновый индекс (ПТИ) в сыворотке крови по общепринятым методикам на биохимическом анализаторе "Liasys-2" (AMS, Италия). Также проводили общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.

Статистическая обработка результатов была проведена с использованием функций Microsoft Excel 2010 и пакета статистических программ Statistica 6.0. Были применены методы параметрической и непараметрической статистики.

Вычислены средние значения исследуемых величин (М) и ошибка средней величины (m) для каждого показателя.

Достоверность различий между данными, полученными в исследуемых группах, оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимым считали отклонение при p<0,05.

Результаты и обсуждение

, % = -0,98 в 1-й группе).

Выявлено снижение активности как ЩФ, так и ГГТП у пациентов, получающих комбинированную терапию с таурином. Активность ЩФ снизилась на 22,7% во 2-й группе против 0,34% в 1-й (р<0,05), а ГГТП - на 41,86 и 6,94% во 2-й и 1-й группах соответственно (р<0,05). Кроме того, в группе пациентов, получавших таурин в составе комбинированной терапии ХСН и СД2, статистически значимо снизился процент больных с гиперферментемией ГГТП (с 26,7 до 0%), тогда как в 1-й (контрольной группе) повышение ГГТП>54 ед/л у мужчин и >35 ед/л у женщин сохранилось у 20% пациентов. Обращают на себя внимание достоверное увеличение ПТИ во 2-й группе (Δ, % = 7,54 против Δ, % = -1,04 во 2-й и 1-й группах соответственно; р<0,05), а также достоверное снижение уровня общего билирубина (Δ, % = -8,05 против Δ, % = 13,7 во 2-й и 1-й группах соответственно). Полученные авторами результаты согласуются с данными Н.В. Лосева и Е.Е. Моисеенко, согласно которым таурин продемонстрировал гепатопротекторное действие в группе пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, ассоциированным с ожирением и СД: в виде положительного влияния на динамику печеночных проб [4].

В ходе проводимого исследования было отмечено положительное влияние таурина на функциональные показатели, характеризующие синдром цитолиза и холестаза, что, по-видимому, обусловлено доказанными антиоксидантными [23] и противовоспалительными свойствами таурина [28].

У больных 2-й группы на фоне включения в комбинированную терапию таурина также было выявлено статистически значимое улучшение показателей углеводного обмена: снижение уровня глюкозы крови натощак и HbA 1c.

При этом достоверное снижение индекса HOMA свидетельствует о клинически значимом снижении уровня инсулинорезистентности (табл. 3). Полученные авторами результаты созвучны данным М.В. Шестаковой и соавт. (2007) [10], свидетельствующим о благоприятном влиянии таурина на углеводный и липидный обмен пациентов с СД2. Возможным механизмом гипогликемического эффекта таурина может быть влияние на кальциевый гомеостаз β-клеток поджелудочной железы и модификация внутриклеточного содержания инсулина, следствием чего является снижение содержания глюкозы в плазме крови [18]. Кроме того, по мнению S.H. Cheong и K.J. Chang (2013) [12], таурин может стимулировать инсулиннезависимое поглощение глюкозы скелетной мускулатурой.

Следует отметить еще один неблагоприятный результат печеночной липотоксичности - нарастание в крови содержания атерогенных форм липопротеинов низкой и очень низкой плотности, способствующих развитию и прогрессированию атеросклеротического процесса [14].

С другой стороны, накопление ТГ и продуктов окисления жирных кислот у больных с СД2 и ХСН может утяжелять течение последней, приводя к снижению общей и регионарной сократительной функции сердца, нарушению диастолического расслабления, укорочению потенциала действия на мембране кардиомиоцита [19]. По данным проведенных магнитно-резонансных исследований у больных СД2 отмечено 2-кратное увеличение содержания свободных жирных кислот и 4-кратное повышение уровня ТГ в сердце, что коррелирует с данными о дальнейшем развитии диастолической дисфункции [21].

Заключение

Таким образом, включение таурина в комплексную терапию больных СД 2 и ХСН оказывает гепатопротекторное действие, статистически значимо снижая повышенную активность АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП. 16-недельная терапия таурином пациентов с СД2 и ХСН оказывает благоприятные эффекты на углеводный и липидный обмен: достоверно снижает уровни глюкозы натощак и HbA 1c , инсулинорезистентность, а также снижает уровни ЛПНП и ТГ. Отмеченные эффекты таурина могут иметь патогенетически важное значение для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистой патологией.

Сведения об авторах

Михаил Евгеньевич Стаценко - доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Место работы: ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

e-mail: mestatsenko@rambler.ru

Светлана Владимировна Туркина - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Место работы: ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

e-mail: turkinasv@rambler.ru

Н.Н. Шилина

Место работы: ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

А.А. Винникова

Место работы: ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России