Глобальная пандемия коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, поставила перед фармацевтической отраслью амбициозную задачу по оперативному поиску эффективных и безопасных методов лечения и профилактики данного заболевания, включая этиотропную терапию. Учитывая необходимость разработки противовирусных препаратов в сжатые сроки, основная стратегия заключалась в так называемом репозиционировании - исследовании существующих противовирусных препаратов, с доказанной эффективностью и безопасностью в отношении других нозологий, которые потенциально могли бы оказывать эффект на вирус SARS-CoV-2 с учетом их механизма действия [1]. Одним из таких препаратов стал фавипиравир [2].
Фавипиравир представляет собой пролекарство, пуриновый нуклеотид, который фосфорибозилируется клеточными ферментами до активной формы, фавипиравир-рибофуранозил-5'-трифосфата [3]. Активная форма селективно ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу (RdRP), фермент, необходимый для репликации РНК- вирусов, действуя внутри инфицированных клеток как аналог пуринового основания, включаясь вместо гуанина и аденина [4]. Каталитический домен RdRP эволюционно консервативен в различных РНК-вирусах, что объясняет наблюдаемый широкий спектр противовирусной активности фавипиравира. Помимо вируса гриппа, он успешно подавляет репликацию многих других РНК-вирусов, включая аренавирусы, флебовирусы, хантавирусы, флавивирусы, энтеровирусы, альфавирус, парамиксовирус, респираторно-синцитиальный вирус и норовирусы.
Первоначально фавипиравир был разработан для лечения инфекции, вызванной вирусами гриппа. Однако в начале эпидемии COVID-19 Wang и соавт. сообщили о наличии ингибирующего эффекта у данного вещества в отношении вируса SARS-CoV-2 в экспериментах in vitro на культуре клеток Vero E6 [6]. В начале 2020 г. были опубликованы результаты нескольких небольших клинических исследований, свидетельствующих о потенциальной эффективности препарата фавипиравир при COVID-19 [7, 8]. Несмотря на многообещающие результаты, данные исследования имели ряд ограничений и невысокий уровень доказательности, связанный с дизайном: малое количество пациентов, ретроспективный сбор данных.
Материал и методы
Проведено многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование III фазы с активным контролем с участием амбулаторных и стационарных пациентов с COVID-19, ранее не получавших этиотропную терапию в отношении данного заболевания.
В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 до 60 лет с инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной по результатам анализа мазков из рото- или носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), с легким или среднетяжелым течением заболевания, без дыхательной недостаточности, с длительностью симптомов от начала заболевания не более 6 дней до момента рандомизации.
Критериями невключения в исследование были: дыхательная недостаточность (уровень сатурации кислорода ≤93%), необходимость искусственной вентиляции легких на этапе скрининга, тяжелое или крайне тяжелое течение COVID-19, снижение уровня сознания, распространенное поражение легких при обследовании с помощью компьютерной томографии (КТ), соответствующее стадии КТ-4, согласно рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы [9], нестабильная гемодинамика, лабораторные отклонения на скрининге [повышение уровня аспартат- (АСТ) или аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в 2,5 раза от верхней границы нормы (ВГН), количество тромбоцитов <50х109/л], тяжелые хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, печени, выраженное ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, состояния, связанные с нарушением функционирования иммунной системы (ВИЧ, онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания), иммуносупрессивная терапия.
До начала участия в исследовании все пациенты подписали форму информированного согласия. Все пациенты и их половые партнеры с сохранным репродуктивным потенциалом должны были использовать надежные методы контрацепции на протяжении всего периода исследования и в течение 3 мес после завершения лечения.
Проведение исследования было разрешено Минздравом России (разрешение № 201 от 20.05.2020), одобрено Советом по этике Минздрава России, а также независимыми этическими комитетами всех клинических центров, принимавших участие в исследовании, и проводилось в соответствии с принципами надлежащей клинической практики. Набор в исследование проводили в 10 исследовательских центрах на территории России.
Пациентов в ходе рандомизации распределяли в соотношении 2:1 либо в группу фавипиравира (Коронавир, ГК "Р-Фарм", Россия), либо в группу стандартной терапии. Рандомизацию проводили с помощью электронной системы после стратификации по следующим критериям: тяжесть течения (легкое или среднетяжелое), возраст (<45 или ≥45 лет) и степень тяжести по КТ (КТ-0-1 или КТ-2-3).
Пациенты принимали фавипиравир перорально по схеме: в 1-й день - по 1800 мг (9 таблеток по 200 мг) 2 раза в день с интервалом в 12 ч, с 2-го по 10-й дни - по 800 мг (4 таблетки по 200 мг) также 2 раза в день с интервалом в 12 ч. В группе сравнения в качестве этиотропной терапии пациенты получали либо умифеновир (перорально по 200 мг 4 раза в день) с дополнительным назначением интраназального интерферона альфа-2b (10 000 МЕ/мл по 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день), либо гидроксихлорохин (по 400 мг 2 раза в 1-й день, далее по 200 мг 2 раза в день, или по 200 мг 2 раза в 1-й день, далее по 100 мг 2 раза в день) на протяжении до 10 дней, в зависимости от тяжести состояния пациента. Все пациенты получали также сопутствующую симптоматическую терапию в соответствии с актуальной версией Временных методических рекомендаций Минздрава России "Профилактика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции (COVID-19)" [10, 11], включая жаропонижающие, антибактериальные средства, антикоагулянты и пр.
Эффективность терапии оценивали на основании комбинированной первичной конечной точки: медианы времени до улучшения клинического статуса [определяли уменьшение как минимум на 1 категорию по Порядковой шкале клинического улучшения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представленной в табл. 1] и медианы времени до достижения элиминации вируса (определяли как отсутствие SARS-CoV-2 по результатам 2 последовательных исследований методом ПЦР мазков, взятых с интервалом не менее 24 ч).
Таблица 1. Порядковая шкала клинического улучшения ВОЗ (Ordinal Scale for Clinical Improvement)
Примечание. * - в случае отсутствия клинических проявлений и лабораторного подтверждения отсутствия инфекции SARS-CoV-2 у госпитализированных пациентов они также относятся к категории "0" - "Здоров"; ** - допускается сохранение катарального симптома "кашель", выраженностью не более 1 балла; ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
Вторичные и ключевые поисковые конечные точки предполагали оценку клинических, вирусологических и радиологических параметров, в частности определение доли пациентов (%) с улучшением клинического статуса и доли пациентов с установленной элиминацией вируса в определенные временные точки; времени до нормализации температуры тела и доли пациентов с разрешением изменений в легких по данным КТ в 14-й день от начала терапии.
Для оценки клинической эффективности терапии проводили ежедневный мониторинг клинического состояния пациентов на протяжении первых 10 дней исследования, а далее на 14, 21 и 28-е сутки. Анализ мазков с помощью ПЦР на SARS-CoV-2 из ротоглотки выполняли на 3, 5, 7, 10, 14, 21 и 28-й дни исследования, до момента наступления элиминации вируса. КТ органов грудной клетки проводили в день скрининга, затем на 5, 14, 28-е сутки и дополнительно, при необходимости.
Проведена оценка параметров безопасности у всех пациентов. Для этого на регулярной основе осуществляли сбор информации о жалобах, определяли жизненно важные показатели (температуру тела, уровень сатурации кислородом крови, артериальное давление и пульс), проводили клиниколабораторные исследования(клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи), выполняли контроль ЭКГ.
Оценивали частоту и тяжесть нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ. Степень тяжести НЯ определяли в соответствии с Общими терминологическими критериями для нежелательных явлений (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) Национального института рака (National Cancer Institute, NCI) версии 5.0.
Статистический анализ данных эффективности, согласно протоколу, проводили в группе всех рандомизированных пациентов (intent-to-treat, ITT), анализ параметров безопасности - в группе пациентов, получивших по крайней мере одну дозу исследуемого препарата. Для оценки первичных конечных точек (времени до улучшения клинического статуса и времени до элиминации вируса) использовали метод Каплана-Майера, для оценки межгрупповых различий использовали логранговый тест. Отношения рисков (RR и HR) с 95% ДИ рассчитывали с помощью модели пропорциональных рисков Кокса.
При расчете размера выборки было установлено, что для демонстрации достоверных различий между группами по времени до клинического улучшения при мощности 90% требуется не менее 168 пациентов (с учетом 129 событий клинического улучшения). Для первичных конечных точек применяли односторонний уровень альфа 0,025, для прочих параметров эффективности и безопасности - двусторонний уровень альфа 0,05.
Результаты и обсуждение
Для участия в исследовании были скринированы 190 пациентов, из них 168 были рандомизированы в группу фави-пиравира (n=112), группу стандартной терапии (n=56). В группе фавипиравира 6 (5,4%) пациентов досрочно прекратили участие в исследовании в связи с отзывом информированного согласия, 4 из них до приема первой дозы исследуемого препарата. В группе стандартной терапии также 3 (5,4%) пациента отозвали согласие на участие в исследовании досрочно, 1 из них до начала приема терапии (рис. 1). Большинство пациентов (94,6%) в обеих группах завершили исследование в соответствии с протоколом.
Рис. 1. Распределение пациентов в исследовании
ИС - информированное согласие.
В общей сложности 127 (75,5%) участников исследования были включены в амбулаторную когорту, а 41 (24,5%) пациент - в госпитальную. Таким образом, соотношение амбулаторных пациентов к госпитализированным составило 3:1. Исходные демографические параметры и характеристики заболевания были сбалансированы между двумя группами терапии (табл. 2). Среднее время от появления симптомов до рандомизации составило 3,5±1,4 и 3,6±1,4 дня в группах фавипиравира и стандартной терапии соответственно. Картину распространенного поражения легких на КТ наблюдали несколько чаще у пациентов в группе фавипиравира, чем в группе сравнения: КТ-3 регистрировали у 5,4 против 1,8% пациентов соответственно, но без статистической значимости.
Таблица 2. Исходные характеристики пациентов ITT-группы
Примечание. * - СО - стандартное отклонение; ** - раса указана со слов пациента.
Анализ первичных конечных точек в группе ITT продемонстрировал статистически значимое сокращение медианы времени до клинического улучшения в группе фавипиравира по сравнению с группой стандартной терапии: 6,0 ([межквартильный диапазон (МКД): 4,00; 9,25] дней по сравнению с 10,0 (МКД 5,0; 21,0) днями соответственно (отношение риска наступления клинического улучшения - HR 1,63; 95% ДИ 1,14-2,34; p=0,007) (рис. 2). Таким образом, разница между группами составила 4 дня. Клиническое улучшение было наиболее выражено в когорте амбулаторных пациентов, в которой разница медиан составила 8 дней: 6,0 (МКД: 4,0; 12,0) против 14,0 (МКД: 5,0; 28,0) дней в группах фавипиравира и стандартной терапии соответственно (HR 1,65; 95% ДИ 1,08-2,52, р=0,019).
Рис. 2. Кривые Каплана-Майера для показателя времени до улучшения клинического статуса по Порядковой шкале клинического улучшения ВОЗ
По времени до элиминации вируса в группе ITT различий между группами выявлено не было: медиана составила 3 дня для каждой. Однако в когорте госпитализированных пациентов элиминация вируса происходила значимо быстрее при применении фавипиравира: 3,0 (МКД 3,0; 3,0) по сравнению с 5,0 (МКД 4,5; 5,5) дня соответственно (HR 2,11; 95% ДИ 1,04-4,31; p=0,038). Несмотря на отсутствие различий медиан времени до элиминации в группе ITT, доля пациентов с отрицательными результатами ПЦР на 3-й и 5-й дни терапии была статистически больше в группе фавипиравира по сравнению с группой стандартной терапии: 80 (71,4%) из 112 по сравнению с 32 (57,1%) из 56 на 3-й день (относительный риск наступления элиминации вируса на 3-й день - RR 1,27; 95% ДИ 0,99-1,64; p=0,030), и у 91 (81,2%) из 112 против 38 (67,9%) из 56 на 5-й день (относительный риск наступления элиминации вируса на 5-й день - RR 1,22; 95% ДИ 1,00-1,48; p=0,022) соответственно. В последующие дни наблюдения значительных различий по данному показателю между группами не отмечено (табл. 3).
Таблица 3. Частота наступления улучшения клинического статуса на 1 балл по шкале ВОЗ и элиминации вируса SARS-CoV-2 в отдельные временные точки в группе ITT (n=168)
Примечание. Статистический анализ выполняли с помощью точного критерия Фишера. Относительный риск рассчитан с помощью модели пропорциональных рисков Кокса; * - статистически значимые отличия.
Рис. 3. Частота наступления улучшения клинического статуса на 1 балл по шкале ВОЗ и элиминации вируса SARS-CoV-2 в отдельные временные точки в группе ITT (n=168)
Доли пациентов с клиническим улучшением были также значимо выше на 7-й и 14-й дни в группе фавипиравира по сравнению с группой стандартной терапии. Так, на 7-й день клиническое улучшение наблюдали у 59 (52,7%) из 112 пациентов в группе фавипиравира по сравнению с 20 (35,7%) из 56 в группе сравнения (относительный риск наступления клинического улучшения на 7-й день - RR 1,50; 95% ДИ 1,022,22; p=0,020). На 14-й день данный показатель составил 93 (83,0%) из 112 в группе фавипиравира и 37 (66,1%) из 56 в группе сравнения соответственно (относительный риск наступления клинического улучшения на 14-й день RR 1,28; 95% ДИ 1,05-1,56; p=0,005).
Анализ показателей безопасности показал, что пациенты хорошо переносят фавипиравир. Какие-либо НЯ, независимо от связи с препаратом, отмечены у 80 (74,1%) из 108 пациентов в группе фавипиравира и у 33 (60,0%) из 55 в группе стандартной терапии (p=0,074) (табл. 4). Различие по частоте НЯ между группами в основном объяснялось большим количеством случаев развития гиперурикемии в группе фавипиравира.
Таблица 4. Перечень нежелательных явлений (НЯ), зарегистрированных у 5% пациентов или более (n=163)
Примечание. Степень тяжести НЯ определяли в соответствии с NCI СТСАЕ 5.0. (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0). Статистический анализ выполняли с помощью точного критерия Фишера. * - статистически значимое отличие (р<0,0001); ЛДГ - лактатдегидрогеназа.
Большинство зарегистрированных НЯ имели легкую степень тяжести согласно критериям NCI СТСАЕ 5.0 (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events)*.
* Общие терминологические критерии для нежелательных явлений (CTCAE) широко используются в онкологическом сообществе в качестве стандартной классификации и шкалы оценки степени тяжести нежелательных явлений в клинических испытаниях противоопухолевой терапии и в других онкологических условиях. Национальный институт рака (NCI) Национального института здравоохранения (NIH) опубликовал стандартизированные определения нежелательных явлений, последняя CTCAE (версия 5.0). - Прим. ред.
Частота тяжелых НЯ (в настоящем исследовании среди тяжелых наблюдали НЯ только III степени) была одинаковой в обеих группах. Серьезные НЯ были зарегистрированы у 2 (1,9%) пациентов в группе фавипиравира и включали перелом кости и снижение сатурации кислорода в связи с прогрессированием COVID-19, оба случая были расценены исследователями как не связанные с исследуемым препаратом. 2 (1,8%) пациента в группе фавипиравира и 1 (1,8%) в группе стандартной терапии прекратили лечение по причине развития НЯ. Все случаи отмены терапии были связаны с повышением АСТ и/или АЛТ II или III степени. После отмены терапии показатели нормализовались.
Следует отметить, что единственным НЯ, встречавшимся достоверно чаще в группе фавипиравира, была гиперурикемия. Данное НЯ типично для фавипиравира и купируется после завершения терапии: 45 (41,7%) из 108 против 2 (3,6%) из 55 соответственно (p<0,0001). По частоте развития других НЯ достоверных различий между группами не наблюдалось. Помимо гиперурикемии, прочими наиболее частыми НЯ в обеих группах были повышение уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ), повышение уровня креатинкиназы, желудочно-кишечные нарушения (диарея, тошнота, боли в эпигастрии и животе) и гипергликемия.
Заключение
В настоящем исследовании было показано преимущество применения фавипиравира для лечения госпитализированных и амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой и умеренной степени тяжести по сравнению с терапией гидроксихло-рохином или умифеновиром в сочетании с интраназальным интерфероном а. Сокращение медианы времени до клинического улучшения составляло 4 дня в общей группе ITT, что можно считать клинически значимым периодом времени, учитывая особенности течения заболевания даже у пациентов с легким или среднетяжелым течением COVID-19. Доля пациентов со значительным клиническим улучшением на 7-й день была в 1,5 раза больше в группе, получавших терапию с препаратом фавипиравир.
По времени до элиминации вируса значимая разница в пользу группы фавипиравира наблюдалась только в когорте госпитализированных пациентов, в то время как в общей группе ITT значимых отличий не выявлено. Тем не менее частота элиминации вируса была значительно выше в группе фавипиравира на 3-й и 5-й дни исследования. В последующие дни наблюдения (7-28-й дни) значимой разницы между группами не было. Наблюдаемые результаты демонстрируют, что наиболее выраженный эффект фавипиравира в отношении элиминации вируса может наблюдаться в течение первых 5 дней терапии. С другой стороны, в настоящее время установлено, что конечные точки исследования, сопряженные со временем достижения отрицательного показателя ПЦР, не являются надежными прогностическими признаками определения успеха терапии [12, 13] и рассматриваются международными регуляторами только как вспомогательные при проведении клинических исследований лекарственных препаратов при новой коронавирусной инфекции. В то же время для клинических исследований III фазы в качестве первичной конечной точки рекомендованы показатели, связанные с клиническим ответом [14-17].
Необходимо также отметить, что результаты недавно завершившегося плацебо-контролируемого клинического исследования III фазы у пациентов с коронавирусной инфекцией препарата Авиган (фавипиравир) компании FUJIFILM Toyama Chemical Co., Ltd., в целом согласуются с результатами, полученными в настоящем исследовании препарата Коронавир (фавипиравир). В данном исследовании с участием 156 пациентов было установлено, что медиана времени до наступления событий, определенных как первичная конечная точка (время до элиминации вируса SARS-CoV-2 и до облегчения симптомов: нормализация температуры тела, сатурации кислородом крови и КТ-картины пневмонии) составила 11,9 дня в группе Авигана и 14,7 в группе плацебо. Данная разница была статистически значимой (p=0,0136), а отношение рисков составило 1,593 (95% ДИ 1,024-2,479) [18].
Анализ параметров безопасности не выявил новых значимых нежелательных реакций при применении фавипиравира. В данном исследовании частота гиперурикемии в группе фавипиравира (41,7%) превысила показатели, опубликованные ранее, в рамках предыдущих клинических исследования: 9,9% у здоровых взрослых японских добровольцев [19] и 13,76% у пациентов с COVID-19, согласно данным Chen C. и соавт. [7]. Данное расхождение можно объяснить, с одной стороны, спецификой оценки НЯ в настоящем исследовании (подавляющее большинство наблюдаемых лабораторных отклонений расценивались как НЯ), с другой стороны - особенностью групп пациентов (различиями в частоте возникновения гиперурикемии в европейской и азиатской расе). Важно отметить, что медиана концентраций мочевой кислоты в крови лишь незначительно превышала пределы нормы в середине курса лечения и снижалась до нормальных значений после его окончания.
Настоящее исследование продемонстрировало возможность успешного применения фавипиравира у амбулаторных больных COVID-19. Терапия фавипиравиром в амбулаторных условиях дает преимущество более широкого охвата населения, страдающего COVID-19 в условиях пандемии, потенциально позволяет сократить расходы системы здравоохранения, связанные с лечением данного заболевания и его осложненного течения в условиях стационарной помощи.
На основании данных об эффективности и безопасности фавипиравира, полученных в рамках настоящего исследования, Минздрав России 17 сентября 2020 г. снял ограничение на применение препарата фавипиравир исключительно в условиях стационара. Принимая во внимание потенциальные риски тератогенного действия фавипиравира, наблюдавшиеся в доклинических исследованиях оригинального препарата фавипиравира [19], важнейшим условием его амбулаторного применения являются жесткие меры, направленные на предотвращение случаев беременности во время лечения и в течение 3 мес после терапии с применением фавипиравира.