Влияние оланзапина на психопатологические расстройства, определяющие социальную опасность больных параноидной шизофренией

Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 6. - С. 49 - 57.

Общественная опасность больных параноидной шизофренией может быть сопряжена как с продуктивными, так и с негативными психопатологическими расстройствами [5, 7, 8-10]. Исследования показывают, что преобладание у пациентов психотических синдромов коррелирует с увеличением опасных действий против жизни и здоровья, в то время как доминирование в клинической картине заболевания непсихотических психических расстройств обусловливает рост правонарушений имущественного характера [5, 7, 10, 15]. В качестве факторов, повышающих риск социально опасного поведения больных, рассматриваются такие особенности шизофренического процесса, как усложнение синдрома с появлением тревоги, растерянности, страха, сочетание идей преследования и отравления с аффективными нарушениями, императивными галлюцинациями, стойкие бредовые идеи конкретного содержания, изменения личности с выраженным эмоционально-волевым и когнитивным дефицитом [3, 9, 14, 18, 19-21].

При осуществлении принудительного лечения у больных параноидной шизофренией терапевтические и реабилитационные мероприятия должны быть направлены на весь спектр психопатологической симптоматики, что не только способствует улучшению психического состояния пациентов, но и позволяет снизить риск повторности социально опасного поведения [11, 13, 14, 17]. Широко используемые в таких случаях традиционные нейролептики, несмотря на их высокую эффективность в отношении продуктивных расстройств, нередко приводят к ряду нежелательных последствий (усугубление негативных расстройств, снижение когнитивного функционирования, выраженные экстрапирамидные расстройства). Появление в психиатрической практике атипичных антипсихотиков, безусловно, расширило возможности терапевтического воздействия при оказании помощи пациентам, представляющим общественную опасность [2, 6, 12, 16, 17].

Зипрекса (оланзапин), являясь атипичным нейролептическим средством, обладает достаточно отчетливым антипсихотическим эффектом, способствует сглаживанию негативной симптоматики, практически не вызывает экстрапирамидных неврологических побочных эффектов, хорошо переносится больными [1, 4, 12]. Спектр действия данного антипсихотика определяется прежде всего особенностями его нейрохимического эффекта, которые характеризуются более выраженной активностью препарата в отношении серотонинергической нейромедиаторной системы по сравнению с влиянием на дофаминергические структуры [1, 4, 18]. Данные характеристики оланзапина выделяют его из общей группы атипичных нейролептиков и позволяют рассматривать в качестве препарата, способствующего повышению эффективности лечения больных параноидной шизофренией, представляющих социальную опасность и находящихся на принудительном лечении.

Целью настоящей работы было изучение эффективности препарата Зипрекса (оланзапин) в отношении продуктивных и негативных психопатологических расстройств у больных параноидной шизофренией, совершивших общественно опасное деяние (ООД) и проходящих принудительное лечение в психиатрическом стационаре.

Материал и методы

В рамках простого открытого клинического исследования было проведено обследование 112 больных параноидной шизофренией (мужчин), которые в связи с совершенными ими ООД находились на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего типа (МКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева, МПБ № 5), специализированного типа (МПБ № 5) и специализированного типа с интенсивным наблюдением (СПбПБСТИН) в период с 2001 по 2009 г. Процентное соотношение пациентов в психиатрических стационарах с различным режимом содержания несколько отличалось от эпидемиологических данных (62,8; 28,1; 9,1% соответственно) и составляло 54,5; 33; 12,5%. Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол (установление гендерных различий не входило в задачи исследования); верифицированный (в соответствии с критериями МКБ-10) диагноз параноидной шизофрении; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; определение суда о применении принудительной меры медицинского характера.

В качестве основных методов исследования в работе были использованы клинико-психопатологический с учетом данных патопсихологического обследования, психометрический (шкалы PANSS и CGI) и клинико-статистический. Статистическая обработка полученных в процессе исследования результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью вычислительных программ MS Excel 2003 и Statistica for Windows 6,0. Для групповой оценки достоверности применялся критерий Стьюдента. Связь между количественными показателями оценивалась по коэффициенту корреляции Спирмена.

Для определения эффективности оланзапина в отношении продуктивных и негативных психопатологических расстройств все обследованные больные были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 69 (61,6%) пациентов с преобладанием в клинической картине заболевания продуктивной симптоматики, во 2-ю - 43 (38,4%) пациента с преобладанием негативных расстройств. В основу группирования положены данные кластерного анализа с учетом особенностей клинических, личностных и социальных факторов, участвующих в формировании социальной опасности больных, а также результаты клинического наблюдения и оценки по шкале PANSS (композитный индекс - разница суммы баллов позитивных и негативных синдромов).

На момент поступления на принудительное лечение психическое состояние больных 1-й группы характеризовалось как обострение. Распределение по ведущему психопатологическому синдрому показано в табл. 1. Преобладали пациенты с параноидным синдромом (33,3%), несколько реже в качестве ведущего в клинической картине выступали аффективно-бредовой (24,6%), синдром Кандинского-Клерамбо (20,3%) и галлюцинаторно-параноидный синдром (17,4%). В единичных случаях были диагностированы кататоно-параноидный и парафренный (4,4%) синдромы. Согласно данным шкалы PANSS, у всех больных данной группы композитный индекс имел положительное значение и составлял в среднем +10,9±7,6.

Психическое состояние больных 2-й группы в большинстве случаев (83,7%) определялось как ремиссия (табл. 2), которая у 34,9% пациентов проявлялась психопатоподобными расстройствами, у 25,6% - гиперстенической симптоматикой, у 9,3% - неврозоподобными нарушениями, у 9,3% - вариантом "фершробен" и в 4,6% случаев - прочими расстройствами. В 16,3% наблюдений состояние больных характеризовалось дефицитарными синдромами (психопатоподобным (6,9%), галлюцинаторно-параноидным (6,9%) и признаками регресса личности (2,5%). По данным шкалы PANSS, средний показатель композитного индекса имел отрицательное значение и составлял -11,4±3,6.

Средний возраст больных на момент обследования составил 37,4±6,1 года. В обеих группах большинство пациентов имели среднее (49,1%) или среднее специальное (25,9%) образование. Лица как с начальным, так и с высшим образованием составляли меньшинство - соответственно 8,9 и 16,1%. В браке состояли 15,9% больных 1-й группы и лишь 9,3% - 2-й (р<0,05), подавляющее число пациентов с преобладанием как продуктивных, так и негативных расстройств были холосты (68,1 и 72,1% соответственно) или разведены (16% и 18,6%). Большинство пациентов являлись инвалидами (91,9%), преимущественно II группы (88,4%). Вследствие психического заболевания инвалидность получили 70,5% больных, остальные - по общему заболеванию.

Начало шизофренического процесса у обследованных пациентов приходилось на возраст от 21 до 34 лет (средний показатель - 24,6±8,8 года). Длительность заболевания имела существенные различия в группах и у больных с продуктивными расстройствами в среднем составляла 9,7±6,4 года, а у лиц с дефицитарными проявлениями - 13,8±7,7 года (р<0,05).

В обеих группах высок процент лиц, ранее привлекавшихся к уголовной ответственности: более трети (34,8%) пациентов 1-й и более половины (53,5%) - 2-й группы. При этом правонарушения (одно и более) чаще отмечались в группе больных с преобладанием негативной симптоматики - 20,3 против 9,3% в 1-й группе (p<0,01). Однократное ООД отмечалось в анамнезе у 12 (17,4%) больных 1-й группы и у 6 (13,9%) - 2-й, неоднократные - у 8,1 и 19,3% пациентов соответственно (p<0,05). По характеру совершенного ООД в исследуемых группах отмечались существенные различия (табл. 3). Так, деяния против личности статистически достоверно (p<0,05) преобладали у больных 1-й группы (34,8%) по сравнению со 2-й (18,6%). Имущественные противоправные деяния достоверно чаще (p<0,05) совершали больные с преобладанием негативной симптоматики (2-я группа), по сравнению с пациентами 1-й группы (41,9 и 31,9% соответственно). Значимых различий по хулиганским действиям, ООД, связанным с оборотом наркотиков, и прочим правонарушениям в группах не выявлялось.

При поступлении на принудительное лечение психическое состояние больных оценивалось путем динамического комплексного психолого-психиатрического обследования. Для уточнения данных клинического наблюдения и определения степени нарушения когнитивных процессов и сохранности структуры личности пациентов анализировались данные патопсихологического исследования, которое осуществлялось клиническими психологами стационаров в период принудительного лечения. Результаты динамического экспериментально-психологического обследования позволяли выявить характерный для каждого больного комплекс нарушений и изменений в личностной сфере, уточнить направленное лечение, а затем в динамике оценивать эффективность проводимой терапии. Анализ состояния больных в процессе терапии проводился в зависимости от этапа лечения: дважды на адаптационно-диагностическом этапе, еженедельно - на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, один раз в 2 нед - на этапе стабилизации психического состояния и заключительном этапе. Для объективизации полученной информации о степени редукции продуктивной, негативной и другой психопатологической симптоматики в процессе лечения использовались данные психометрической шкалы позитивных и негативных синдромов PANSS и шкалы общего клинического впечатления (CGI). В качестве дополнительного критерия оценки социальной опасности больных рассчитывался индекс общественной опасности (среднее арифметическое между суммой выраженных в баллах (от 0 до 4) тяжести совершенного ООД и вероятности его повторности). Побочные эффекты проводимой терапии оценивались посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, возникавших за период наблюдения.

Лечение оланзапином начинали после соматоневрологического обследования пациентов, суточная дозировка варьировала от 10 до 20 мг (16,2±0,9 мг). У 22,3% больных препарат применялся в качестве первого нейролептика, в 77,7% случаев осуществлялся перевод пациентов с традиционных антипсихотиков на атипичные (в соответствии с существующими методическими рекомендациями). Оланзапин по возможности использовался в виде монотерапии, лишь при выраженных признаках психомоторного возбуждения, отчетливых аффективных расстройствах, грубых поведенческих нарушениях допускалось симптоматическое применение бензодиазепиновых препаратов и тимоаналептиков. Соматотропная терапия продолжалась в течение всего периода лечения оланзапином.

Результаты

Проведенный клинический анализ эффективности оланзапина у больных с преобладанием продуктивных расстройств (1-я группа) показал, что начальные признаки обратной динамики болезненных проявлений у большинства пациентов (88,4%) обнаруживались уже к концу 2-й недели лечения. Больные становились спокойнее, у них снижалась аффективная заряженность галлюцинаторнобредовых переживаний. Лишь в 11,6% случаев терапии атипиком в этот период признаков редукции психопатологической симптоматики не наблюдалось, все эти пациенты отличались острой полиморфной клинической картиной заболевания.

С конца 4-й недели терапии у 82,6% пациентов отмечались дезактуализация и постепенная редукция галлюцинаторно-бредовой симптоматики, при этом важно, что негативные расстройства не приобретали определяющего характера в клинической картине. Больные, освобождаясь от груза болезненных переживаний, становились активнее, повышалась продуктивность общения, эмоциональные реакции приобретали определенную живость и адекватность, их суждения - четкость и последовательность, что в целом способствовало скорейшему восстановлению критических и прогностических функций. В 17,4% наблюдений, преимущественно у больных с ведущим аффективно-бредовым синдромом на фоне терапии оланзапином, обнаруживались депрессивные проявления, которые, как правило, провоцировались внешними факторами и носили психологически понятный характер. В этих случаях к лечению присоединялись антидепрессанты (лудиомил либо коаксил) коротким курсом 1-1,5 мес.

В дальнейшем обратная динамика болезненных проявлений сохраняла поступательный характер, на фоне редукции продуктивной симптоматики происходило постепенное восстановление эмоциональных, волевых, когнитивных функций, что обусловливало формирование более полной критики к своему состоянию, больные рассудительно оценивали перспективы своей дальнейшей жизни, возможности будущего трудоустройства. Каких-либо выраженных колебаний в психическом состоянии, требующих дополнительной терапии, у пациентов не наблюдалось, и к концу третьего этапа оно характеризовалось достаточной стабильностью. В целом следует отметить, что обратная динамика психопатологических расстройств в большинстве случаев была достаточно гармоничной, однако на всех этапах лечения прослеживалась зависимость характера и степени редукции болезненных проявлений от изначальной выраженности негативной симптоматики. Обратное развитие продуктивных расстройств приобретало отчетливый парциальный характер при выраженности негативных расстройств по шкале PANSS более 28 баллов.

Данные экспериментально-психологического обследования подтверждали результаты клинического наблюдения. На первых неделях лечения обнаруживалась большая доступность пациентов продуктивному контакту, отмечалось формирование диссимулятивных тенденций, заметно снижались аффектация и напор при обсуждении значимых тем, позитивная динамика в когнитивной сфере характеризовалась постепенным сглаживанием грубых нарушений мышления, которые не сопровождались признаками дезорганизации интеллектуальной деятельности и нарушениями внимания. Сохраняющиеся при этом проекции собственных построений в стимульный материал, как правило, носили не нейтральный, а ассоциативно связанный с переживаниями характер. В дальнейшем (к концу 8-10-й недели терапии) у больных отмечалась выраженная позитивная динамика и в личностной сфере. Присущие им в период обострения подозрительность, настороженность, склонность к построению труднокорригируемых концепций не просто дезактуализировались, у пациентов не отмечалось пассивности, безынициативности, их активность приобретала более конструктивный характер, планы на будущее строились с учетом реальных обстоятельств и особенностей собственной личности, возможного рецидива болезни.

Анализ динамики показателей шкалы PANSS (рис. 1) наглядно демонстрирует влияние оланзапина на весь спектр психопатологических расстройств у пациентов 1-й группы. При этом темпы редукции продуктивной симптоматики лишь в первые недели терапии заметно опережают обратное развитие негативных и общепсихопатологических расстройств (16,7 (p<0,01), 4,2 и 4,6% соответственно), а уже с конца 8-й недели приобретают более сопоставимый характер [45,2 (p<0,01), 31,3 (p<0,01) и 32,3% (p<0,01)] и по завершении принудительного лечения составляют 71,4% (p<0,001), 41,2% (p<0,01) и 55,4% (p<0,001).

Результаты оценки эффективности терапии по шкале PANSS в высокой степени согласовались с данными динамической оценки состояния с помощью шкалы CGI (рис. 2). Выраженность признака "тяжесть состояния" по шкале CGI у больных 1-й группы при поступлении на принудительное лечение составляла в среднем 5,62±0,18 балла, к 24-й неделе терапии оланзапином данный показатель статистически достоверно (p<0,001) снижался, достигая значения 3,44±1,21 балла, и к моменту окончания стационарного лечения был равен 2,32±1,73 балла.

Комплексная оценка эффективности проводимой терапии оланзапином включала в себя, наряду с динамикой психического состояния, анализ степени опасности пациентов по индексу общественной опасности. Обнаружена отчетливая корреляция динамики данного показателя в процессе проводимой терапии с темпами улучшения психического состояния. У пациентов 1-й группы к концу 12-й недели лечения отмечалась статистически значимая редукция психопатологических расстройств, сопровождавшаяся существенным снижением их общественной опасности. К моменту отмены стационарного принудительного лечения или изменения его на АПНЛ индекс общественной опасности снижался от исходных значений в 3,1 раза (от 2,8±1,12 до 0,9±0,51 балла (р<0,001)).

Клинический анализ эффективности оланзапина у больных с преобладанием негативных расстройств (2-я группа) показал, что в более ранние сроки (2-я неделя терапии) признаки положительной динамики отмечались у пациентов, находившихся в состоянии ремиссии (83,7%), тогда как у больных с дефицитарными расстройствами ответ на лечение наблюдался лишь к концу 8-й недели. Следует отметить, что препарат оказался достаточно действенным в отношении различных вариантов ремиссии при параноидной шизофрении. На фоне терапии у пациентов отмечалась поступательная редукция как негативных проявлений болезни, так и остаточных продуктивных расстройств, которые, несмотря на их незначительную выраженность, зачастую носили стойкий, как бы инкапсулированный характер. В процессе лечения больные становились более синтонными, их эмоциональные реакции обретали все большую связь с ассоциативными процессами, что способствовало снижению частоты и выраженности поведенческих нарушений, у них сглаживались расстройства мышления, повышалась продуктивность деятельности, расширялся круг общения.

У пациентов, состояние которых расценивалось как дефект (16,3%), на фоне терапии оланзапином каких-либо значимых изменений в психическом состоянии больных в первые недели не отмечалось, видимый эффект наступал лишь к концу 4-й недели. С этого времени и до завершения второго этапа терапии положительная динамика носила поступательный характер, что в целом проявлялось некоторым восстановлением психических функций. В первую очередь на терапию оланзапином реагировали нарушения ассоциативных процессов; наряду с купированием отрывочных бредовых переживаний, сглаживанием процессуальных расстройств мышления у больных наблюдалась тенденция к снижению затруднений в образовании понятий, они могли легче выражать свои мысли, суждения их приобретали более последовательный, осмысленный характер и не производили уже впечатления легковесности и трафаретности. В эмоциональной сфере изменения были менее отчетливы и проявлялись в основном уменьшением выраженности апатического компонента, хотя холодность, отстраненность, эгоцентризм со склонностью к рациональности, которая даже несколько заострялась на фоне восстановления когнитивных функций, сохранялись и к моменту завершения принудительного лечения.

Результаты клинического наблюдения подтверждались данными динамического экспериментально-психологического обследования. У больных в состоянии ремиссии на фоне повышения контроля за своими действиями, выполнением интеллектуальных операций со стремлением давать правильные, стандартные ответы практически не обнаруживалось расстройств мышления во всех сферах. У некоторых пациентов на первый план в мыслительной сфере выступало снижение уровня обобщения, при этом зачастую страдало и качество ответов, актуализировались случайные и поверхностные основания. Постепенно восстанавливались коммуникативные способности, отмечались ориентация на конструктивное взаимодействие с окружающими, попытки децентрации личностной позиции. Формирование планов на будущее носило более конкретный характер, но при этом большинство больных недостаточно учитывали как наличие у себя психического заболевания, так и факт привлечения к уголовной ответственности, возможность профессиональной дисквалификации. У больных с дефицитарными расстройствами позитивная динамика наблюдалась и в когнитивной, и в личностной сферах, что проявлялось в формировании круга интересов, большей вовлеченности в социальные контакты, ориентации на позицию окружающих, хотя способности к эмоциональному резонансу, эмпатии так и оставались невысокими.

Данные шкалы PANSS (рис. 3) свидетельствуют об отчетливом влиянии оланзапина как на негативные, так и на продуктивные и общепсихопатологические расстройства. Статистически достоверного уровня редукции болезненных проявлений у больных 2-й группы удавалось достичь к 4-й неделе терапии. Темпы обратного развития симптоматики различного спектра характеризовались достаточно близкими значениями и составляли 14,3; 17,6 и 16,4% соответственно. К концу 12-й недели терапии данные показатели становились более значимыми - 24,1; 29,4 и 29,6%, а по завершении принудительного лечения - 28,2; 32,1 и 35,4%.

По шкале CGI "тяжесть состояния" обратная динамика оцениваемого показателя во 2-й группе носила статистически достоверный характер (рис. 4) и от исходных 4,61±2,24 балла к 24-й неделе терапии достигала 3,91±1,73, а к моменту завершения принудительного лечения - 3,22±1,32 балла (p<0,05).

У больных 2-й группы редукция индекса общественной опасности в процессе терапии оланзапином носила статистически достоверный характер начиная с 8-й недели лечения. По завершении принудительного лечения отмечалось уменьшение данного показателя в 2,7 раза (от 3,9±1,25 до 1,4±0,63 балла (р<0,001)).

Обсуждение

Полученные в процессе проведенного исследования результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности препарата Зипрекса (оланзапин) у больных параноидной шизофренией, представляющих социальную опасность. Данный атипичный нейролептик охватывает широкий спектр психопатологических расстройств, его влияние оказывается действенным практически на всех этапах болезненного процесса. Так, у пациентов, совершивших противоправные действия в состоянии обострения, в клинической картине которых при поступлении на принудительное лечение преобладают продуктивные психопатологические расстройства, оланзапин способствует достоверной редукции психотических проявлений, негативной симптоматики и снижению общественной опасности. Темп и характер обратного развития болезненных нарушений, сроки наступления терапевтического эффекта определяются вариантом ведущего синдрома, полиморфизмом клинической картины, а также выраженностью дефицитарных проявлений. У больных, в формировании психопатологического механизма ООД которых преобладающую роль играют негативные расстройства, более высокая эффективность оланзапина наблюдается при состояниях ремиссии. В данных случаях препарат способствует равномерному сглаживанию остаточных продуктивных переживаний, которые нередко носят инкапсулированный характер и являются достаточно интактными к традиционной психофармакотерапии и негативных проявлений болезни, что в целом повышает качество ремиссии и снижает риск повторных ООД. У пациентов, состояние которых при поступлении на принудительное лечение определяется как дефект, применение оланзапина также позволило достичь статистически значимой редукции психопатологических расстройств за счет влияния препарата прежде всего на когнитивные нарушения и в некоторой степени на процессуальные изменения личности.

Таким образом, проведенное исследование позволяет рекомендовать применение препарата Зипрекса (оланзапин) в практике принудительного лечения больных параноидной шизофренией. Данный атипичный нейролептик может назначаться в случаях преобладания в клинической картине заболевания как продуктивных, так и негативных психопатологических расстройств.

Сведения об авторе

Ирина Николаевна Винникова - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии

Место работы: ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

Телефон: (495) 637-25-42

e-mail: irvina1@yandex.ru