Насколько велика опасность использования не зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных средств для лечения хронического гепатита С?

Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 15-29.

Хронические вирусные гепатиты - тяжелые инфекци­онные заболевания, вызывающие целый комплекс последствий, негативно сказывающихся на состоянии здоровья и качестве жизни больных. На 67-й сессии Ассамб­леи Всемирной организации здравоохранения (2014) рос­сийская делегация подписала резолюцию, предусматриваю­щую целый комплекс мер в области профилактики и лечения хронических вирусных гепатитов, тем самым официально признавая высокую социальную значимость этих болезней, что в свою очередь должно реализоваться в активной работе по противодействию распространению этих заболеваний на национальном уровне. Одним из основных путей решения этой проблемы является доступность пациентам качествен­ной медицинской помощи.

По оценочным данным референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (2013), anti-HCV выявляются в крови у 5,9 млн россиян (4,1% насе­ления), а среди них больны хроническим гепатитом С (ХГС) от 3,5 до 4,7 млн человек. Эпидемическая ситуация, увы, не улучшается: в 2013 г. зарегистрировано 56 146 новых случаев ХГС, в 2014 г. - 57 197, в 2015 г. - 55 491 [1]. Свое­временное современное лечение больных ХГС позволяет не только вылечить до 97% пациентов, но и отчасти решить эпи­демиологические проблемы.

По данным С.А. Романовой (2014), на фармацевтиче­ском рынке РФ доминируют иностранные производители. Объем производства отечественных лекарственных средств с 2006 г. вырос в 3,3 раза - до уровня 191,699 млрд руб., однако это составляет только 18,3% рынка [2]. Нехватка соб­ственных лекарств покрывается за счет импорта, который с 2006 г. вырос в 2,3 раза и в 2013 г. составил 14,9 млрд долл. (476,7 млрд руб.) [2].

Около ³/₄ современных инновационных лекарственных препаратов для лечения ХГС на российском фармацевти­ческом рынке как в коммерческом, так и в государствен­ном сегменте импортного производства. Большая часть так называемых российских лекарственных препаратов для лечения ХГС произведены компаниями, не имеющими полного цикла производства (с производством субстан­ций) на территории РФ, т.е. они или только упаковываются в России, или готовые лекарственные формы изготовля­ются из импортных субстанций. Реализуемая в Российской Федерации с 2011 г. государственная программа "Разви­тие фармацевтической и медицинской промышленности на 2013-2020 годы", в которой отмечается необходимость выпуска инновационных отечественных лекарственных средств (ЛС), особенно из Перечня жизненно необхо­димых и важнейших лекарственных препаратов, пока не переломила ситуацию в вопросах лечения больных хро­ническими вирусными гепатитами [3]. Надежду вселяет решение Минпромторга России (2015) о корректировке программы "Фарма-2020": предоставление льгот для пре­паратов, производимых на территории РФ по полному ци­клу (компенсация затрат на производство полного цикла в части изготовления субстанции, ценовые преференции при госзакупках - до 40% для наладивших полный цикл производства, финансирование за счет средств госбюд­жета доклинических и клинических исследований, проек­тов по трансферу технологий, разработки технологических платформ и др.) [4].

По данным П.А. Костромина (2015), фармацевтический российский рынок ориентирован на субстанции азиатского происхождения, качество которых уступает европейским и американским аналогам. Китай и Индия являются миро­выми лидерами в производстве контрафактной фармацевти­ческой продукции. В Россию ввозится около 11 тыс. т суб­станций ежегодно, причем 70,5% в натуральном выражении из них китайского, а 10,3% - индийского производства [5].

В ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внесены изменения Федеральным законом от 31.12.2014 № 532-ФЗ и даны следующие определения: "...фальсифицированное медицинское изделие - медицин­ское изделие, сопровождаемое ложной информацией о его характеристиках и (или) производителе (изготовителе); недо­брокачественное медицинское изделие - медицинское изде­лие, не соответствующее требованиям нормативной, техниче­ской и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) либо в случае ее отсутствия требованиям иной нормативной документации; контрафактное медицинское из­делие - медицинское изделие, находящееся в обороте с на­рушением гражданского законодательства" [6].

Понимая остроту проблемы фальсифицированных, кон­трафактных, недоброкачественных и не зарегистрированных ЛС на территории РФ, в конце 2014 г. был принят Федераль­ный закон от 31.12.2014 № 532-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, кон­трафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифи­цированных биологически активных добавок", согласно ко­торому вводится уголовная ответственность за распростране­ние лекарств, не зарегистрированных на территории РФ [7].

В последние несколько лет наблюдается неуклонный рост числа сообщений об использовании не зарегистриро­ванных на территории РФ препаратов для лечения больных ХГС. В Интернете постоянно увеличивается число форумов, где пациенты активно обсуждают опыт применения тех или иных ЛС, не зарегистрированных в Российской Федерации. Особое опасение вызывает тот факт, что участники форумов (пациенты, торговцы, врачи и др.), вольно или невольно, по наивности или по умыслу, не задумываясь о последствиях их использования, не владея полной информацией о конкрет­ном больном, которому требуется лечение, безответственно советуют больным тот или иной препарат для лечения.

В течение последних нескольких лет в лечении ХГС прои­зошел настоящий прорыв. Вектор исследований, касающихся получения новых лекарственных препаратов, направлен на разработку безинтерфероновых схем терапии, с включением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) -нуклеозидных аналогов аминокислотных последователь­ностей, которые напрямую могут влиять на репликацию ви­русов. С одной стороны, их применение позволяет значимо повысить эффективность и безопасность лечения (табл. 1). С другой - при высоком уровне генетической изменчивости вируса гепатита С (ВГС) (выше, чем у вируса гриппа!) при выборе противовирусной терапии приходится учитывать проблему резистентности ВГС к некоторым классам препа­ратов. Многочисленные мутации, возникающие на фоне при­ема препарата, могут быть преходящими или сохраняться в течение нескольких лет. При устойчивой мутации ВГС могут возникать ситуации, когда повторное лечение этими же пре­паратами будет неэффективно. Кроме того, нередки случаи, когда регистрируется резистентность ВГС ко всем препара­там данной группы либо перекрестная устойчивость, при ко­торой неэффективны ПППД из других групп.

Кроме указанных факторов, при принятии решения о целесообразности лечения больного ХГС и выборе препа­рата врач учитывает степень поражения печени, потенци­альные риски побочных эффектов, наличие сопутствующих заболеваний, вероятность успеха терапии и приверженности больного к ней, анамнестические данные о проводимом ра­нее лечении и ответе на него и пр.

Таким образом, подход к лечению больных ХГС макси­мально персонифицирован. Поэтому одному пациенту ре­комендуется препарат на основе интерферона, другому - только нуклеозидный аналог или комбинированная те­рапия нуклеозидными аналогами и интерфероновыми препаратами и пр. Даже при учете всех "за" и "против" в процессе лечения врачу нередко приходится корректи­ровать и модифицировать схему (добавлять или перехо­дить на другой препарат).

К сожалению, на данный момент в Российской Фе­дерации не разработана ни Государственная стратегия борьбы с вирусными гепатитами, ни федеральная про­грамма лечения больных хроническими вирусными ге­патитами (ХВГ). Отсутствие государственного подхода к решению вопроса лечения больных ХВГ оказывает многофакторное деструктивное воздействие на все субъекты экономики, приводит к ежегодному росту го­сударственных расходов, включая прямые медицинские издержки (медикаментозное и стационарное лечение), косвенные издержки (производственные потери в ре­зультате преждевременной смертности и за счет увеличе­ния дней нетрудоспособности) и прямые немедицинские расходы (совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией; развитие единой системы мониторинга и оценки в области противодействия ВИЧ-инфекции среди населения; мероприятия по первичной профилак­тике ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С; научные исследования и др.), и вынужденному перераспределе­нию имеющихся ресурсов здравоохранения.

Однако оценить социально-экономическое бремя ХВГ в Российской Федерации, а значит, планировать расходы бюджетных средств на программу борьбы с вирусными ге­патитами невозможно из-за отсутствия истинных показа­телей заболеваемости и пораженности населения РФ ХВГ.

В настоящее время в Перечень заболеваний и мето­дов их лечения в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств фе­дерального бюджета и средств обязательного медицин­ского страхования на 2015 г. (утвержден постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражда­нам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый пе­риод 2016 и 2017 годы"), гепатит С не входит [8].

Материальные ресурсы, необходимые для реализа­ции программы лечения ХВГ, складываются из средств текущего финансирования медицинских учреждений в рамках выполнения Программы государственных га­рантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории субъекта и целевых средств бюд­жета субъекта и РФ.

Согласно действующему законодательству, лечение ХГС на амбулаторно-поликлиническом этапе за счет бюд­жетных средств предоставляется только гражданам, коинфицированным ВГС и ВИЧ [9]; пациентам, имеющим группу инвалидности [10], и детям, не имеющим права на государственную социальную помощь в виде набора со­циальных услуг.

Таким образом, в большинстве случаев россиянин, инфицированный ВГС, вынужден самостоятельно изыски­вать денежные средства для прохождения лечения. Однако стоимость ПППД очень высока, и у пациентов возникает искушение обратиться к не зарегистрированным в России ЛС или дженерикам. Ход мыслей пациентов прост: если ЛС зарегистрировано в другой стране предприятием-произво­дителем, то регистрация в России является формальностью, которая к тому же приводит к удорожанию препарата.

Если есть спрос, есть предложение, причем чрезвычайно заманчивое, особенно по стоимости. Однако, приобретая та­кое ЛС (или дженерик), пациент приобретает кота в мешке. Насколько конкретная субстанция идентична заявленному действующему веществу, каким образом и где она была про­изведена, какие примеси содержатся в купленном препарате, соблюдались ли условия транспортировки и хранения (диа­пазон температуры, влажности и т.п.)? Насколько эти усло­вия соблюдаются для "серых" препаратов, судить сложно.

Таким образом, применение "серых" ЛС означает прием препарата с неизвестным составом, произведенного и хра­нившегося в неизвестных условиях. Покупая такой препарат, пациент в лучшем случае может получить "пустышку", не обладающую никакими лечебными свойствами, а в худшем случае принять смесь веществ, которые могут негативно ска­заться на его здоровье.

Кроме этого, следует отметить, что действие ЛС мо­жет различаться в разных человеческих популяциях. По­этому, даже если препарат зарегистрирован в США или другой стране, его внедрение в клиническую практику на территории РФ, в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями), происходит только после клинических исследований, проведенных в одной или нескольких медицинских организациях в соот­ветствии с правилами надлежащей клинической практики, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [11]. В процессе клинических ис­следований должна быть подтверждена эффективность и безопасность применения данного ЛС, вероятность устой­чивого ответа на лечения, критерии определения необхо­димости повторного курса терапии, сроки его проведения и наиболее эффективная схема лечения. Частью 4 ст. 38 № 323-ФЗ определено, что на территории РФ разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в по­рядке, установленном Правительством РФ, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти [6]. Таким образом, без прохождения процедуры регистрации ЛС при­знается незарегистрированным.

Во время самолечения незарегистрированным в Россий­ской Федерации препаратом пациент не может выполнить все необходимые контрольные исследования, а главное -правильно их интерпретировать, чем подвергает свое здо­ровье серьезному риску. А за чей счет будут лечиться па­циенты, у которых разовьются нежелательные явления при использовании таких ЛС? За бюджетный?

Врач оценивает наличие сопутствующих заболеваний, прогнозирует возможные нежелательные реакции, которые могут появиться в процессе лечения, и способы их коррек­ции, оценивает вероятность лекарственных взаимодействий (если пациент принимает какие-либо препараты в связи с сопутствующими заболеваниями). На основании анализа результатов обследования врач использует оптимальную схему терапии, которую впоследствии может скорректиро­вать. Разработан алгоритм, в соответствии с которым не­обходимо тщательно контролировать процесс лечения. При проведении лабораторных тестов крови могут быть выяв­лены отклонения от нормы, не всегда проявляющиеся кли­нически, но требующие своевременной коррекции схемы терапии (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня маркеров цитолиза и холестаза, изменение уровня гормонов щитовидной железы и т.д.).

Контроль эффективности лечения ХГС также регламенти­рован, например в определенные временные точки должен быть исследован уровень вирусной нагрузки. Результаты данного теста определяют целесообразность продолжения лечения, позволяют прогнозировать его эффективность. Судить об успехе проведенного лечения можно не ранее чем через 12 нед от момента окончания терапии. В случае неэф­фективности лечения врач анализирует возможные причины неудачи, определяет необходимость повторного курса тера­пии, сроки его проведения и наиболее эффективную схему лечения.

Врач не имеет ни морального, ни юридического права не только назначать препарат, который не зарегистрирован на территории РФ, но и вести пациента, который самостоя­тельно принял решение о лечении препаратом, не зареги­стрированным на территории РФ.

Вопросы государственного контроля за обращением медицинских изделий регулируются следующими нор­мативными правовыми актами: Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об осно­вах охраны здоровья граждан в Российской Федера­ции" (ст. 38, 85, 95); постановлением Правительства РФ от 25.09.2012 № 970 "Об утверждении Положения о государ­ственном контроле за обращением медицинских изделий"; постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по над­зору в сфере здравоохранения" (с изменениями и допол­нениями) (п. 5.1.2, 5.2.2, 5.5); приказом Минздрава России от 05.04.2013 № 196н "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здра­воохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий" (с из­менениями и дополнениями); приказом Минздрава России от 14.09.2012 № 175н "Об утверждении Порядка осущест­вления мониторинга безопасности медицинских изделий"; приказом Минздрава России от 20.06.2012 № 12н "Об ут­верждении Порядка сообщения субъектами обращения ме­дицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о не­желательных реакциях при его применении, об особенно­стях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здо­ровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий"; приказом Мин­здрава России от 15.06.2012 № 7н "Об утверждении Порядка ввоза на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации"; Кодексом Российской Федерации об административных правонару­шениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 01.05.2016) (с из­менениями и дополнениями, вступил в силу с 13.05.2016) (6.28, 6.33, 14.43, 14.44, 14.46, 19.4, 19.5, 19.7.8, 19.33); Уголовным кодексом Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (УК РФ) (ст. 235.1, 238.1, 327.2) [12, 13].

В соответствии со статьей 6.33 Кодекса РФ об адми­нистративных правонарушениях [14] "Обращение фаль­сифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицин­ских изделий и оборот фальсифицированных биологиче­ски активных добавок" (введена Федеральным законом от 31.12.2014 № 532-ФЗ) [7], предусмотрена административная ответственность (если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния) в виде наложения админи­стративного штрафа от 70 тыс. для граждан и до 5 млн руб. или административное приостановление деятельности на срок до 90 сут для юридических лиц (табл. 2).

В соответствии с частью 2 ст. 47 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями) (далее - Закон), ввозимые в Российскую Федерацию ЛС должны быть включены в Го­сударственный реестр ЛС [11]. Исключениями из данного требования Закона являются случаи ввоза в Российскую Фе­дерацию конкретной партии зарегистрированных и (или) не­зарегистрированных ЛС, предназначенных для проведения клинических исследований, проведения экспертизы для го­сударственной регистрации или для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента. Последний из вышеперечисленных исключительных случаев требует обязательного принятия решения о назначении па­циенту ЛС, не зарегистрированного на территории РФ, кон­силиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформленным протоколом и подписываемым главным врачом или директором соответствующей органи­зации. Важно знать, что действующее федеральное зако­нодательство не позволяет врачу принимать единоличное решение о назначении пациенту не зарегистрированного на территории РФ ЛС даже по жизненным показаниям.

Ответственность врача за нарушение данного запрета бу­дет зависеть от степени тяжести наступивших последствий в результате соответствующих действий. Врач, по вине ко­торого пациент умер либо получил тяжкий вред здоровью, может нести 2 вида ответственности: уголовную и граждан­ско-правовую (табл. 2).

Так, ответственность за причинение смерти по неосто­рожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей предусмотрена ча­стью 2 статьи 109 УК РФ (максимальный вид наказания - ли­шение свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового), а в слу­чае смерти 2 и более лиц - частью 3 данной статьи (макси­мальный вид наказания - лишение свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового) [14].

Если здоровью пациента причинен тяжкий вред здоровью, врач подлежит привлечению к уголовной ответственности по части 2 статьи 118 УК РФ (максимальный вид наказания - ли­шение свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея­тельностью на срок до 3 лет или без такового) [15].

За ввоз ЛС, не зарегистрированных в Российской Феде­рации, после вступления в силу 23 января 2015 г. Федераль­ного закона от 31.12.2014 № 532-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистри­рованных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок", грозит уголовная ответственность, в связи с этим в УК РФ были внесены изменения [7].

В зависимости от обстоятельств конкретного уголов­ного дела действия врача квалифицируются статьей 238.1 УК РФ [16] "Обращение фальсифицированных, недоброкаче­ственных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных био­логически активных добавок" (табл. 2). Закон разработан с учетом положений подписанной Российской Федерацией в Москве в октябре 2011 г. Конвенции Совета Европы о борьбе с фальсификацией медицинской продукции и сход­ными преступлениями, угрожающими здоровью населения" (Конвенция "Медикрим").

Однако статья 238.1 УК РФ не касается покупки незаре­гистрированных ЛС за рубежом для личного пользования. В соответствии с письмом Минздрава России от 04.02.2015 № 20-2/74 "О противодействии обороту фальсифициро­ванных, контрафактных, недоброкачественных и неза­регистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок" [17], Департамент лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий выпу­стил информационное письмо [18], разъясняющее положе­ние об ответственности за незаконные производство, сбыт или ввоз в Россию в целях сбыта незарегистрированных ЛС. Действующим в Российской Федерации законодатель­ством установлена возможность ввоза на территорию РФ ЛС, не имеющих государственной регистрации, приобре­тенных за пределами территории РФ физическими лицами для личного использования и юридическими лицами для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента, и определен порядок осуществления такого ввоза.

Для получения разрешения на ввоз на территорию РФ незарегистрированных ЛС для оказания медицинской по­мощи по жизненным показаниям конкретного пациента заявитель представляет в Министерство здравоохранения РФ заявление и прилагает необходимые документы (за­ключение консилиума врачей федерального учреждения, в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту, подписанное главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязанности; обращение упол­номоченного органа исполнительной власти субъекта РФ в форме электронного документа, подписанного электрон­ной цифровой подписью, о необходимости ввоза незаре­гистрированного ЛС для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента с приложе­нием копии заключения консилиума врачей учреждения субъекта РФ, в котором оказывается медицинская помощь этому пациенту, о назначении ему незарегистрированного ЛС для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям и необходимости его ввоза, подписанного главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязан­ности; копия паспорта или свидетельства о рождении паци­ента, которому назначен незарегистрированный лекарствен­ный препарат по жизненным показаниям) [19].

Что же касается гражданско-правовой ответственности врача, родственники умершего пациента признаются орга­нами предварительного следствия потерпевшими, что на­деляет их правом подачи гражданского иска в рамках уго­ловного дела о взыскании морального вреда и возмещении материального ущерба.

Право на обращение в суд с соответствующими иско­выми требованиями предоставлено и в том случае, если вследствие действий врача пациенту причинен вред здоро­вью. Так, в силу статьи 1068 "Ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником" Гражданского кодекса РФ вред, причиненный работником юридического лица при исполнении им трудовых (служеб­ных, должностных) обязанностей, возмещается юридиче­ским лицом [20]. При этом в случае возмещения данного вреда юридическое лицо в силу статьи 1081 Гражданского кодекса РФ вправе предъявить регрессный иск к соответ­ствующему работнику [20].

Все строгости законодательства в отношении незаре­гистрированных ЛС направлены только на защиту жизни и здоровья граждан России. Все публикации о негативном влиянии принятого Федерального закона от 31.12.2014 № 532-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законода­тельные акты Российской Федерации в части противодей­ствия обороту фальсифицированных, контрафактных, не­доброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных био­логически активных добавок" и изменений в УК РФ являются инсинуациями, большинство выводов в них не соответствует действительности и наносит прямой ущерб пациентам без­апелляционностью утверждений об обязательном снижении качества медицинской помощи больным, особенно с тяже­лыми заболеваниями.

Сведения об авторе

Ирина Викторовна Шестакова - доктор медицинских наукглавный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Место работы: ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

e-mail: prof.shestakova@yandex.ru