Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 49-55.
Сахарный диабет (СД) - одна из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения.
В настоящее время число больных СД в мире превысило 387 млн [1, 2]. В то же время наблюдается прогрессирующий рост числа заболевших: так, по прогнозам аналитиков Международной федерации по изучению СД (IDF) [2], в Европе 52 млн человек уже страдают СД, а к 2035 г. количество больных увеличится на 205 млн. В Российской Федерации (по данным Государственного регистра на 1 января 2013 г.) зарегистрировано 3 млн 779 тыс. больных СД, из них 325 тыс. пациентов с СД типа 1 и 3 млн 453 тыс. пациентов с СД типа 2. Среди осложнений СД наиболее часто встречается нейропатия, выявляемая в 65-80% случаев [3, 4]. Диабетическая нейропатия (ДН) - патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемых в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (дистальная или периферическая ДН) и/или вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная ДН) при исключении других причин их поражения. Полинейропатия занимает одно из ведущих мест среди осложнений соматических заболеваний [4]. Нередко именно поражением периферической нервной системы обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и, как следствие, нарушение качества жизни. К наиболее частым соматическим заболеваниям, осложненным полинейропатией, относятся:
1. Эндокринопатии:
- диабетическая нейропатия;
- гипертиреозная нейропатия;
- гипотиреоидная нейропатия.
2. Системные заболевания:
- узелковый периартериит;
- системная красная волчанка;
- склеродермия;
- метаболические расстройства;
- уремическая полинейропатия;
- печеночная полинейропатия;
- амилоидная нейропатия.
3. Заболевания крови:
- полинейропатия при парапротеинемии.
4. Токсические и лекарственные болезни:
- алкогольная полинейропатия;
- свинцовая полинейропатия;
- лекарственные полинейропатии.
В последние годы обращает на себя внимание широкое распространение остеопороза (ОП) у больных СД. Большинство экспертов называют ОП недооцененным осложнением СД. Традиционно к хроническим осложнениям СД относятся микро- и макроангиопатии и нейропатии, однако высказанное еще более 60 лет назад E. Albright и E. Reinfenstein предположение в настоящее время стало общепризнанным фактом: остеопения и ОП являются хроническими диабетологическими осложнениями. Так, удельный вес ОП при СД среди всех видов вторичного ОП варьирует от 6 до 10%.
Достаточно часто у пациентов с СД поражается не только косная система, но и суставной аппарат, причем преимущественно на нижних конечностях. Наиболее характерным проявлением диабетической остеоартропатии является артропатия Шарко. По данным различных авторов [5-8], частота патологического процесса составляет 1-55%.
ОП - системное многофакторное заболевание костной ткани из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение минеральной плотности костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, которые обусловливают снижение прочности костной ткани и повышенный риск переломов кости [9]. Патология, как правило, развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже при развитии осложнений - переломов.
Из-за этого ОП называют безмолвной эпидемией и приравнивают его к ведущим заболеваниям человека: онкологическим патологиям и сосудистым катастрофам, к которым относят инфаркт миокарда, инсульт и внезапную смерть.
ОП и ДН являются взаимно отягощающими и провоцирующими факторами (табл. 1).
Действие инсулина на костную ткань можно отразить следующими направлениями:
прямая стимуляция остеобластов (ОБ) приводит к выработке коллагена и щелочной фосфатазы, необходимой для преобразования органического фосфата в неорганический в процессе минерализации костной ткани;
опосредованная стимуляция ОБ через инсулиноподобный фактор роста-1 и другие факторы роста;
снижение активности паратиреоидного гормона (ПТГ), являющегося мощным резорбтивным фактором. Механизмы описаны выше.
При гипергликемии образуется большое количество конечных продуктов неферментного гликозилирования, которые стимулируют функцию остеокластов. Экспериментальные исследования свидетельствуют о прямом резорбирующим влиянии на костную ткань конечных необратимых продуктов гликозилирования, образующихся при высокой концентрации глюкозы.
Недостаток витамина D может быть напрямую связан с недостатком инсулина, а может и опосредованно, при нарушении функции почек - гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность могут быть осложнениями СД.
Недостаток α1-гидроксилазы ведет к снижению образования активных метаболитов витамина D, что в свою очередь приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике и усилению активности ПТГ как компенсаторной реакции на гипокальциемию. Происходит усиленная резорбция компактной кости, в результате чего снижается костная массы и резко возрастает риск переломов. Характерно поражение длинных трубчатых костей.
В результате развития осложнений СД происходит усиление кровоснабжения в костях из-за развития микроангиопатии. Это приводит к вымыванию кальция и развитию локального ОП. Для СД характерны определенные гормональные сдвиги, которые тоже могут спровоцировать развитие ОП, в частности дефицит андрогенов и эстрогенов.
В ряде случае, но не так часто встречается дефицит соматотропного гормона.
Бесспорно, отягощающими факторами являются сочетанные изменения и выраженность стадии полинейропатии и ОП (табл. 2).
Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленное, нами было проанализировано 255 историй пациентов с верифицированными диагнозами ОП и СД. В табл. 3 представлена характеристика пациентов.
Таким образом, менее 20% пациентов не достигли целевого уровня гликемии по данным Американской коллегии эндокринологов (ACE) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), а также Международной федерации по изучению СД (IDF) (табл. 4).
При анализе сахароснижающей терапии было выявлено, что более 50% пациентов получали комбинированную сахароснижающую терапию, инсулинотерапию - 11%, монотерапию - 36%. Наиболее часто назначали следующие сахароснижающие препараты: метформин, ингибиторы депиптидазы-4, препараты сульфонилмочевины, глибенкламид, антагонисты глюкогоноподобного пепида.
Анализ антирезорбтивной терапии показал, что 100% пациентов получали препараты первой линии выбора (рис. 1) [10].
Принимая во внимание роль конечных продуктов гликирования, которые очень быстро образуются в условиях гипергликемии и оксидативного стресса, нарушают митохондриальное дыхание и модифицируют митохондриальные белки, образуя стойкие соединения, которые вызывают практически необратимые изменения (метаболическая память), влияние метаболической памяти на нервные волокна (рис. 2) и патогенез ДН (рис. 3), было принято решение проанализировать влияние меглюминовой соли тиоктовой кислоты на эффективность антиостеопоретических препаратов.
При анализе историй болезней было выявлено, что 54,6% пациентов получали меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, 35,1% - 1 раз в год, 7,6% периодически.
Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие эффективность тиоктовой кислоты (табл. 5), 2,7% пациентов даже с длительным (более 10 лет) стажем СД ни разу не получали препараты тиоктовой кислоты.
При анализе результатов терапии было выявлено, что у пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, прирост минеральной плотности костной ткани на фоне стандартной антирезорбтивной терапии более выражен (табл. 6).
У 93,3% из 75 пациентов, получавших ранелат стронция, в анамнезе был верифицирован диагноз ишемической болезни сердца - стенокардия различной степени тяжести; из них в 5,3% случаев в анамнезе наблюдался инфаркт миокарда. У 100% пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты, не отмечено отрицательной динамики, в то время как у 1 пациентки, не получавшей данный вид терапии, выявлена отрицательная динамика - увеличение частоты ишемических приступов.
Пациенты, в качестве антирезорбтивной терапии получавшие золендроновую кислоту, отметили хорошую переносимость препарата на фоне применения 2 курсов в год меглюминовой соли тиоктовой кислоты (тиогамма, 600 мг, в/в 14-20 дней + 20 дней per os). Так, выявлена гипертермия максимально до 38,5 °С, в то время как пациенты, не получавшие данной терапии, отмечали повышение температуры тела до 39 °С.
У пациентов с декомпенсированным СД в возрасте старше 65 лет зарегистрировано 2 компрессионных перелома позвонков и 5 переломов луча в типичном месте на ранних сроках (первые 3 мес) антирезорбтивной терапии (из них 4 на фоне применения алендроновой кислоты, 1 на фоне приема золендроновой кислоты и 2 на фоне приема ранелата стронция).
Таким образом, в комплексном лечении пациентов с СД и ОП должны применяться не только антирезорбтивные препараты, но и современные сахароснижающие средства, позволяющие добиться стойкой компенсации по основным показателям углеводного обмена, а также, систематически, меглюминовая соль тиоктовой кислоты.
Сведения об авторе
Елена Валерьевна Доскина - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии
Место работы: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва
e-mail: Elena-doskina@rambler.ru