Пробиотики в профилактике позднего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных (обзор литературы)

Ю.М. Голубцова, Д.С. Крючко

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Лекарственные средства:

Бифидумбактерин

Бифидобактерии бифидум

Данный обзор посвящен метаанализу взаимосвязи между применением пробиотиков и развитием позднего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных. В обзоре приводятся эпидемиологические данные о распространенности позднего неонатального сепсиса в различных регионах мира, дается оценка эффективности основных профилактических мероприятий, сравнивается клиническая информативность отдельных лабораторных тестов, описана методология диагностического скрининга на поздний неонатальный сепсис.

профилактика, диагностика, лечение, пробиотики, поздний неонатальный сепсис

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 16-30.

Сокращения

ВР - вагинальные роды

ГВ - гестационный возраст

ГМ - грудное молоко

ДИ - доверительный интервал

ЖП - живые пробиотики

КОЕ - колониеобразующая единица

КС - кесарево сечение

НЭК - некротизирующий энтероколит

НД - нет данных

ОР - относительный риск

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПДГМ - пастеризованное донорское грудное молоко

ПКВ - постконцептуальный возраст

ПНС - поздний неонатальный сепсис

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

РСО - риск развития системной ошибки

СГМ - сцеженное грудное молоко

УП - убитые пробиотики

ФГМ - фортифицированное грудное молоко

FEM (fixed-effects model) - модель основных эффектов

GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) - уровни рекомендаций

REM (random effects model) - модель случайных эффектов

Проблема позднего неонатального сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) остается актуальной до настоящего времени. В феврале 2016 г. в журнале Pediatrics был опубликован крупный метаанализ, посвященный взаимосвязи между применением пробиотиков и развитием позднего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных [1], вызвавший значительный интерес медицинской общественности.

Поздний неонатальный сепсис является основной причиной заболеваемости и смертности недоношенных детей [2-9]. Показатели частоты развития позднего неонатального сепсиса (ПНС) остаются высокими как в развитых [3, 9, 10], так и в развивающихся странах [11-14]. Частота развития ПНС обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) и массе тела при рождении [5]. Основными факторами риска развития ПНС являются использование венозных катетеров, позднее начало энтерального питания, пролонгированное парентеральное питание и искусственная вентиляция легких, а также хирургические вмешательства [2]. Хотя основным возбудителем ПНС являются коагулазонегативные стафилококки, другие микроорганизмы (Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии и грибы) также играют важную роль [4, 10, 15-18]. Эффективные стратегии профилактики ПНС включают контролируемое использование антибиотиков, ограничение использования стероидов, раннее начало энтерального питания, ограничение использования инвазивных медицинских изделий, стандартизацию практики катетеризации сосудов, тщательную обработку рук [19-20]. Несмотря на использование описанных методик, частота развития ПНС у недоношенных детей остается высокой [3, 4, 21]. Это диктует необходимость разработки новых подходов к предупреждению заболеваемости ПНС [9, 22]. Одним из таких подходов является применение пробиотиков, которые могли бы снизить частоту развития ПНС [23].

Согласно определению, предложенному экспертным комитетом ФАО и ВОЗ: "Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при употреблении в необходимом количестве оказывают благоприятное воздействие на здоровье организма-хозяина" [24]. Исследования на животных и in vitro [25] показали, что пробиотики улучшают барьерную функцию кишечника [26, 27], ингибируют колонизацию кишечника патогенными микроорганизмами [28], стимулируют рост здоровой микрофлоры [29, 30], защищают от развития энтеропатогенной инфекции [31], повышают врожденный иммунитет [32], стимулируют созревание энтеральной нервной системы [33], что, возможно, приводит к снижению риска развития ПНС у недоношенных детей. Однако в одном из последних обзоров Cochrane (2014) [34] показано, что назначение пробиотиков не приводит к статистически значимому снижению риска развития ПНС у недоношенных детей (ОР 0,91; 95% ДИ 0,80-1,03; 19 исследований, n=5338). В ходе другого метаанализа (2015) [35] были получены схожие результаты (ОР 0,919; 95% ДИ 0,823-1,027; p=0,137; 17 РКИ, n=5215).

К настоящему времени опубликовано более 30 РКИ, посвященных влиянию пробиотиков на частоту развития ПНС. Это послужило основанием для проведения систематического обзора и метаанализа для того, чтобы еще раз оценить роль пробиотиков в снижении риска развития ПНС у недоношенных детей.

В описываемый литературный обзор [1] были включены только РКИ. Обсервационные исследования, описательные обзоры, систематические пересмотры, описания клинических случаев, письма, редакционные статьи и комментарии были исключены. В метаанализ включались недоношенные новорожденные <37 нед гестации, новорожденные с низкой массой тела при рождении (<2500 г), а также дети, отвечающие обоим критериям (так же, как в обзоре Cochrane, 2014). Оценивалась эффективность энтерального введения пробиотиков по сравнению с плацебо и группой контроля. Сравниваемые группы состояли либо из недоношенных детей (родившихся на сроке гестации <37 нед), либо из новорожденных с массой тела <2500 г. В качестве исхода оценивалось развитие ПНС. ПНС определялся при положительном посеве крови или цереброспинальной жидкости, взятой в течение 48-72 ч после рождения [3, 9, 21].

Исследования для метаанализа были получены из баз данных PubMed (1966-2015 гг.), Embase via Ovid (1980-2015 гг.), Центрального регистра контролируемых исследований Cochrane (август 2015 г.), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature via Ovid (с 1980 г. по август 2015 г.), а также из тезисов докладов Педиатрического академического общества (с 2000 г. по август 2015 г.). Материалы других конференций, таких как конференции Перинатального общества Австралии и Новой Зеландии, Европейской академии педиатрических сообществ, Общества материнства и фетальной медицины Великобритании, были изучены через базу данных Embase. С помощью поисковой системы Google проводился поиск статей, которые отсутствовали в стандартных медицинских базах данных. Основной литературный поиск проводился через национальные технические информационные ресурсы, системы Open Grey и Trove. Были изучены списки литературных обзоров доступных исследований и статей для выявления дополнительных исследований. Авторы проводили поиск литературы самостоятельно. Языковых ограничений не было. В ходе работы были использованы только опубликованные данные, которые находились в общем доступе.

В PubMed и других базах данных проводился поиск следующих терминов: "младенец, новорожденный", или "младенец, экстремально недоношенный", или "младенец, недоношенный", или "младенец, низкая масса тела при рождении", или "младенец, экстремально низкая масса тела при рождении", или "младенец, очень низкая масса тела при рождении" и "пробиотики". Также искали: "младенец, чрезвычайно недоношенный", или "младенец, экстремально низкая масса тела при рождении", или "младенец, очень низкая масса тела при рождении", или "младенец, малый к сроку гестации", или "младенец, недоношенный, заболевания", или "младенец, недоношенный", или "младенец, новорожденный, заболевания", "младенец, новорожденный", или "младенец, низкая масса тела при рождении" и "Bifidobacterium", "Lactobacillus" и "Saccharomyces".

Meтаанализ был проведен с помощью приложения Review Manager 5.3. Использовали модель фиксированных эффектов (FEM) (метод Mantel-Haenszel). Размер эффекта был выражен ОР и 95% ДИ. Статистически неоднородность исследования оценивалась с помощью теста χ² и I², а также визуального представления результатов на диаграмме (в пределах ДИ). Значение р<1 при χ² указывает на неоднородность. Значения I² расценивались согласно рекомендациям руководства Cochrane: от 0 до 40% как малозначимые; от 30 до 60% - умеренная неоднородность; от 50 до 90% как существенная неоднородность; от 75 до 100% - значительная неоднородность [36]. Риск систематической ошибки оценивали с помощью воронкообразного графика [40]. Отдельно анализировалась подгруппа новорожденных <28 нед гестации или <1000 г.

С учетом важности формирования случайной последовательности и пределов распределения в РКИ [41] был проведен анализ чувствительности путем исключения исследований, которые имели высокие показатели РСО на 2 этапах по отдельности. Поскольку риск развития ПНС выше у новорожденных со сроком гестации <32 нед или с массой тела при рождении <1500 г [4, 5], был проведен анализ чувствительности путем исключения РКИ, где критериями включения были срок гестации >32 нед или масса тела при рождении >1500 г.

Подобный анализ проведен также в исследованиях, в которых присутствовал либо отсутствовал в составе пробиотика Bifidobacterium, а также в исследованиях с Lactobacillus, так как эти микроорганизмы существенным образом влияют на микрофлору кишечника новорожденного [42]. Существуют доказательства того, что мультиштаммовые пробиотики более эффективны, чем однокомпонентные [43]. Поэтому также был сделан отдельный анализ мультиштаммовых и однокомпонентных пробиотиков. В заключение был выполнен отдельно анализ исследований по развитию интересующего нас исхода - ПНС.

Ключевая информация о качестве полученных сведений и об их влиянии на результаты вмешательств и данные по основным исходам представлены в виде таблицы в соответствии с критериями руководства GRADE (Grades от Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) [44].

Результаты

На момент проведения метаанализа в августе 2015 г. были выявлены 1736 потенциально подходящих исследований, из которых 1685 были исключены, а 51 РКИ соответствовали критериям включения. В конечном итоге в систематический обзор и метаанализ были включены 37 РКИ [45-81]. Остальные 14 исследований не вошли в данный анализ из-за отсутствия полной информации [82-95].

Из 37 исследований только в 9 работах, интересующих нас, первичным исходом был ПНС, тогда как в остальных 28 он был вторичным. Однокомпонентные пробиотики применялись в 23 исследованиях, а в 14 - многоштаммовые. Штаммы микроорганизмов Lactobacillus применялись в 21 исследовании; а Bifidobacterium - в 22 исследованиях. Детальная информация о включенных исследованиях, в том числе о дозировке и продолжительности приема, представлена в табл. 1.

В ходе метаанализа 37 РКИ (n=9416), в котором сравнивали результаты применения пробиотиков с плацебо или непробиотиками, установлено, что назначение пробиотиков приводит к статистически значимому снижению частоты развития ПНС: 675/4852 [13,9%] в сравнении с 744/4564 [16,3%]; ОР 0,86; 95% ДИ 0,78-0,94; p=0,0007; χ² статистической неоднородности p=0,02; I²=35%; количество, требующее лечения, - 44) (рис. 1). Результаты данных были также существенными при применении метода REM (ОР 0,85; 95% ДИ 0,75-0,95; p=0,007; χ² статистической неоднородности p=0,02, I² = 35%).

При анализе чувствительности метода (табл. 2) благоприятные эффекты отмечались в исследованиях, в которых РСО был низким при формировании случайных последовательностей и пределов распределения. Результаты были значимыми в исследованиях, в которых приняли участие новорожденные ГВ <32 нед или с массой тела при рождении <1500 г (24 исследования, размер выборки 7175), в исследованиях с применением Bifidobacterium (22 исследования, размер выборки 6069), в исследованиях с применением Lactobacillus (21 исследование, размер выборки 4608), в исследованиях с однокомпонентными пробиотиками (23 исследования, размер выборки 5961) и в исследованиях с мультиштаммовыми препаратами (14 исследований, размер выборки 3455); однако при анализе методом REM статическая значимость во многих этих исследованиях не была установлена. При анализе подгруппы детей со сроком гестации <28 нед или массой тела при рождении <1000 г не выявлено значительного преимущества действия пробиотика в снижении частоты развития ПНС (рис. 2).

Обсуждение

Систематический обзор 37 РКИ (n=9416) показал, что применение пробиотиков приводит к статистически значимому снижению риска развития ПНС у недоношенных детей <37 нед гестации или массой тела при рождении <2500 г.

По нашим данным, это исследование является самым крупным метаанализом применения пробиотиков у недоношенных новорожденных. Также это самый крупный метаанализ РКИ в неонатальной практике.

Полученные результаты в отличие от предыдущих метаанализов [34, 35] (Alfaleh 2014 в обзоре Cochrane, 19 исследований, n=5338; Lau 2015, 17 исследований, n=5215) не показали статистически значимого преимущества пробиотиков в снижении частоты развития ПНС у недоношенных детей. Наиболее вероятной причиной расхождения результатов данного метаанализа с предыдущими исследованиями является размер выборки. В последнем обзоре Cochrane [34] была отмечена тенденция к снижению риска развития ПНС при введении пробиотиков (ОР 0,91; 95% ДИ 0,80-1,03), однако, возможно, размер выборки был недостаточным для определения малого, но значимого эффекта. В данном систематическом обзоре по сравнению с предыдущими приняло участие на 4078 больше недоношенных новорожденных [35, 36].

Полученные результаты были отличными от выводов последних двух крупных многоцентровых исследований (ProPrems, 68 n=1099; PiPS, 67 n=1310). В исследовании ProPrems отмечалось значительное снижение частоты развития ПНС у новорожденных со сроком гестации ≥28 нед (группа пробиотиков - 5,5%; группа плацебо -10,8%; р=0,01); однако в основной группе новорожденных со сроком гестации <32 нед этого эффекта не наблюдалось (группа пробиотиков - 13,1%; группа плацебо - 16,2%; ОР 0,81; 95% ДИ 0,61-1,08; р=16). Вероятно, получение незначительных результатов связано с малым размером выборки, так как для того, чтобы установить статистически значимый эффект при снижении ОР на 20%, размер выборки должен быть около 4500 (2250 в каждом плече). В исследовании PiPS (новорожденные гестационного возраста <31 нед) также не было отмечено статистически значимого снижения частоты развития ПНС в группе пробиотиков по сравнению с группой плацебо (11,2% против 11,7%; скорректированное ОР 0,97; 95% ДИ 0,73-1,29) [67]. В исследовании ProPrems использовались мультиштаммовые пробиотики в дозе 1,0х10⁹ КОЕ (1 млрд КОЕ), тогда как в исследовании PiPS применялся однокомпонентный пробиотик в дозе от 2,1 до 5,3х10⁸ КОЕ (0,2-0,53 млрд КОЕ) в день.

Анализ подгруппы экстремально недоношенных детей (ГВ <28 нед или с массой тела <1000 г) не показал значительного снижения риска развития ПНС при введении пробиотиков, однако размер выборки был недостаточным. С другой стороны, чувствительность анализа 24 исследований (n=7175), которые соответствовали критерию включения: более зрелые недоношенные дети (ГВ <32 нед или масса тела при рождении <1500 г), показала, что пробиотики благоприятно влияют на снижение риска развития ПНС (FEM ОР 0,88; 95% ДИ 0,80-0,98; p=0,02; REM ОР 0,89; 95% ДИ 0,79-1,00; р=0,06). В отличие от ОРИТН в развитых странах, где внимание направлено на выхаживание экстремально недоношенных детей (ГВ <28 нед или массой тела <1000 г), большинство ОРИТН по всему миру направлены на выхаживание более зрелых недоношенных детей (ГВ <32 нед или <1500 г). Таким образом, положительные результаты использования пробиотиков у более зрелых новорожденных могут иметь глобальное значение.

Основным преимуществом данного систематического обзора являются большой объем выборки и уникальная направленность на ПНС (в отличие от предыдущих метаанализов, в которых основное внимание было уделено НЭК).

Ограничением описываемого систематического обзора является то, что ПНС был вторичным исходом в большинстве исследований. Кроме того, не было получено достаточной информации о 14 РКИ и минимум информации был доступен по экстремально недоношенным детям и детям с очень низкой массой тела при рождении. Дополнительным ограничением можно считать то, что в данном обзоре отсутствуют сведения о влиянии таких факторов, как доза и продолжительность приема пробиотика, на риск развития ПНС.

Проведенный метаанализ подтвердил статистически значимое снижение риска развития ПНС при введении пробиотиков. В связи с этим вопрос о том, является ли оправданным рутинное назначение пробиотиков, должен решаться каждым отделением и каждым практикующим врачом с учетом полученных данных о снижении относительного риска развития ПНС на 14%, а абсолютного риска развития на 2,4%. Если приведенные доказательства будут расценены как значимые, то введение пробиотиков может быть внедрено в общую практику после предварительной проверки качества и безопасности препарата [100, 101].

Заключение

Представленные результаты метаанализа демонстрируют достоверную эффективность пробиотиков. Необходимо отметить, что назначение пробиотиков уменьшает риск развития НЭК у недоношенных детей [34, 35, 69, 102-104]. Учитывая положительные результаты эффективности пробиотиков и серьезные последствия ПНС для недоношенных детей, работникам здравоохранения, врачам, а самое главное, родителям недоношенных детей следует принять во внимание данную стратегию, которая была представлена в ходе описанного выше крупного метаанализа.

МКБ-10

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Rao S.C., Athalye-Jape G.K., Deshpande G.C., Simmer K.N., Patole S.K. Probiotic supplementation and late-onset sepsis in preterm infants: A meta-analysis. Pediatrics. 2016; 17: 1-17.

2. Dong Y., Speer C.P. Late-onset neonatal sepsis: recent developments. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015; Vol. 100 (3): F257-63

3. Hossain S., Shah P.S., Ye X.Y., Darlow B.A., et al. Outcome comparison of very preterm infants cared for in the neonatal intensive care units in Australia and New Zealand and in Canada. J Paediatr Child Health. 2015; Vol. 51 (9): 881-8.

4. Shah J., Jefferies A.L., Yoon E.W., Lee S.K., et al. Risk factors and outcomes of lateonset bacterial sepsis in preterm neonates born at <32 weeks' gestation. Am J Perinatol. 2015; Vol. 32 (7): 675-82.

5. Hornik C.P., Fort P., Clark R.H., et al. Early and late onset sepsis in very-low-birthweight infants from a large group of neonatal intensive care units. Early Hum Dev. 2012; Vol. 88 (suppl 2): S69-74.

6. Alshaikh B., Yee W., Lodha A., Henderson E. et al. Coagulase-negative staphylococcus sepsis in preterm infants and longterm neurodevelopmental outcome. J Perinatol. 2014; Vol. 34 (2): 125-9.

7. Van der Ree M., Tanis J.C., Van Braeckel K.N., Bos A.F., Roze E. Functional impairments at school age of preterm born children with late-onset sepsis. Early Hum Dev. 2011; Vol. 87 (12): 821-6.

8. Strunk T., Inder T., Wang X., Burgner D., et al. Infection-induced inflammation and cerebral injury in preterm infants. Lancet Infect Dis. 2014; Vol. 14 (8): 751-62.

9. Stoll B.J., Hansen N., Fanaroff A.A., et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2002; Vol. 110 (2 pt 1): 285-91.

10. Bizzarro M.J., Shabanova V., Baltimore R.S., Dembry L.M., et al. Neonatal sepsis 2004-2013: the rise and fall of coagulasenegative staphylococci. J Pediatr. 2015; Vol. 166 (5): 1193-9.

11. Resende D.S., Peppe A.L., dos Reis H., Abdallah V.O., et al. Late onset sepsis in newborn babies: epidemiology and effect of a bundle to prevent central line associated bloodstream infections in the neonatal intensive care unit. Braz J Infect Dis. 2015; Vol. 19 (1): 52-7.

12. Al-Taiar A., Hammoud M.S., Cuiqing L., et al. Neonatal infections in China, Malaysia, Hong Kong and Thailand. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; Vol. 98 (3): F249-55.

13. Tran H.T., Doyle L.W., Lee K.J., Dang N.M., Graham S.M. A high burden of late-onset sepsis among newborns admitted to the largest neonatal unit in central Vietnam. J Perinatol. 2015; Vol. 35: 846-51.

14. Zaidi A.K., Huskins W.C., Thaver D., Bhutta Z.A., et al. Hospital-acquired neonatal infections in developing countries. Lancet. 2005; Vol. 365 (9465): 1175-88.

15. Muley V.A., Ghadage D.P., Bhore A.V. Bacteriological profi le of neonatal septicemia in a tertiary care hospital from Western India. J Glob Infect Dis. 2015; Vol. 7 (2): 75-7.

16. Ramasamy S., Biswal N., Bethou A., Mathai B. Comparison of two empiric antibiotic regimen in late onset neonatal sepsis: a randomized controlled trial. J Trop Pediatr. 2014; Vol. 60 (1): 83-6.

17. Basu S. Neonatal sepsis: the gut connection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015; Vol. 34 (2): 215-22.

18. Lona Reyes J.C., Verdugo Robles M.A., Perez Ramirez R.O., Perez Molina J.J., Ascencio Esparza E.P., Benitez Vazquez E.A. Etiology and antimicrobial resistance patterns in early and late neonatal sepsis in a neonatal intensive care unit. Arch Argent Pediatr. 2015; Vol. 113 (4): 317-23.

19. Shane A.L., Stoll B.J. Neonatal sepsis: progress towards improved outcomes. J Infect. 2014; Vol. 68 (suppl. 1): S24-32.

20. Janota J., Sebkova S., Visnovska M., Kudlackova J., et al. Hand hygiene with alcohol hand rub and gloves reduces the incidence of late onset sepsis in preterm neonates. Acta Paediatr. 2014; Vol. 103 (10): 1053-6.

21. Lean W.L., Kamlin C.O., Garland S.M., Jacobs S.E. Stable rates of neonatal sepsis in a tertiary neonatal unit. J Paediatr Child Health. 2015; Vol. 51 (3): 294-9.

22. Molyneux E., Gest A. Neonatal sepsis: an old issue needing new answers. Lancet Infect Dis. 2015; Vol. 15 (5): 503-5.

23. Strunk T., Kollmann T., Patole S. Probiotics to prevent earlylife infection. Lancet Infect Dis. 2015; Vol. 15 (4): 378-9.

24. Usenko D.V. The role of probiotic products in the prevention of diseases and maintaining human health. Lechashchiy vrach [Doctor in Charge]. 2011; 7: 74-8. (in Russian) [Усенко Д.В. К вопросу о роли пробиотических продуктов в профилактике заболеваний и сохранении здоровья человека // Лечащий врач. 2011. № 7. С. 74-78.] 25. Crooks N.H., Snaith C., Webster D., Gao F., Hawkey P. Clinical review: probiotics in critical care. Crit Care. 2012; Vol. 16 (6): 237.

26. Rao R.K., Samak G. Protection and restitution of gut barrier by probiotics: nutritional and clinical implications. Curr Nutr Food Sci. 2013; Vol. 9 (2): 99-107.

27. Ewaschuk J.B., Diaz H., Meddings L., et al. Secreted bioactive factors from Bifi dobacterium infantis enhance epithelial cell barrier function. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2008; Vol. 295 (5): G1025-34.

28. Sassone-Corsi M., Raffatellu M. No vacancy: how benefi cial microbes cooperate with immunity to provide colonization resistance to pathogens. J Immunol. 2015; Vol. 194 (9):4081-7.

29. Hammerman C., Kaplan M. Probiotics and neonatal intestinal infection. Curr Opin Infect Dis. 2006; Vol. 19 (3): 277-82.

30. Garrido D., Barile D., Mills D.A. A molecular basis for bifi dobacterial enrichment in the infant gastrointestinal tract. Adv Nutr. 2012; Vol. 3 (3): 415S-21S.

31. Fukuda S., Toh H., Hase K., et al. Bifi dobacteria can protect from enteropathogenic infection through production of acetate. Nature. 2011; Vol. 469 (7331): 543-7.

32. Walker A. Intestinal colonization and programming of the intestinal immune response. J Clin Gastroenterol. 2014; Vol. 48 (suppl. 1): S8-11.

33. Al-Nedawi K., Mian M.F., Hossain N., et al Gut commensal microvesicles reproduce parent bacterial signals to host immune and enteric nervous systems. FASEBJ. 2015; Vol. 29 (2): 684-95.

34. AlFaleh K., Anabrees J. Probiotics for revention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4: CD005496.

35. Lau C.S., Chamberlain R.S. Probiotic administration can prevent necrotizing enterocolitis in preterm infants: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 2015; Vol. 50 (8): 1405-12.

36. Higgins J., Green S., eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0 (updated March 2011). London, England: The Cochrane Collaboration; 2011. Available at: www. cochranehandbook.org

37. Moher D., Altman D.G., Liberati A., Tetzlaff J. PRISMA statement. Epidemiology. 2011; Vol. 22 (1): 128.

38. Yang Y., Guo Y., Kan Q., Zhou X.G., et al. A meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Braz J Med Biol Res. 2014; Vol. 47 (9): 804-10.

39. Wang Q., Dong J., Zhu Y. Probiotic supplement reduces risk of necrotizing enterocolitis and mortality in preterm very low-birth-weight infants: an updated meta-analysis of 20 randomized, controlled trials. J Pediatr Surg. 2012; Vol. 47 (1): 241-8.

40. Sterne J.A., Egger M. Funnel plots for detecting bias in meta-analysis: guidelines on choice of axis. J Clin Epidemiol. 2001; Vol. 54 (10): 1046-55.

41. Egger M., Ebrahim S., Smith G.D. Where now for meta-analysis? Int J Epidemiol. 2002; Vol. 31 (1): 1-5.

42. Unger S., Stintzi A., Shah P., Mack D., O'Connor D.L. Gut microbiota of the very-low-birth-weight infant. Pediatr Res. 2015; Vol. 77 (1-2): 205-13.

43. Chapman C.M., Gibson G.R., Rowland I. Health benefi ts of probiotics: are mixtures more effective than single strains? Eur J Nutr. 2011; Vol. 50 (1): 1-17.

44. Guyatt G.H., Oxman A.D., Santesso N., et al. GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol. 2013; 66 (2): 158-72.

45. Al-Hosni M., Duenas M., Hawk M., et al Probiotics-supplemented feeding in extremely low-birth weight infants. J Perinatol. 2012; Vol. 32 (4): 253-9.

46. Awad H., Mokhtar H., Imam S.S., Gad G.I., et al. Comparison between killed and living probiotic usage versus placebo for the prevention of necrotizing enterocolitis and sepsis in neonates. Pak J Biol Sci. 2010; Vol. 13 (6): 253-62.

47. Bin-Nun A., Bromiker R., Wilschanski M., et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight neonates. J Pediatr. 2005; Vol. 147 (2): 192-6.

48. Braga T.D., da Silva G.A., de Lira P.I., de Carvalho Lima M. Efficacy of Bif dobacterium breve and Lactobacillus casei oral supplementation on necrotizing enterocolitis in very-low-birth-weight preterm infants: a double-blind, randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011; Vol. 93 (1): 81-6.

49. Chrzanowska-Liszewska D., Seliga-Siwecka J., Kornacka M.K. The effect of Lactobacillus rhamnosus GG supplemented enteral feeding on the microbiotic fl ora of preterm infantsdouble blinded randomized control trial. Early Hum Dev. 2012; Vol. 88 (1): 57-60.

50. Costalos C., Skouteri V., Gounaris A., et al. Enteral feeding of premature infants with Saccharomyces boulardii. Early Hum Dev. 2003; Vol. 74 (2): 89-96.

51. Dani C., Biadaioli R., Bertini G., Martelli E., Rubaltelli F.F. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study. Biol Neonate. 2002; Vol. 82 (2): 103-8.

52. Demirel G., Erdeve O., Celik I.H., Dilmen U. Saccharomyces boulardii for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants: a randomized, controlled study. Acta Paediatr. 2013; Vol. 102 (12). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/12/e560

53. Dilli D., Aydin B., Fettah N.D., et al. The propre-save study: effects of probiotics and prebiotics alone or combined on necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Pediatr. 2015; Vol. 166 (3): 545-51.e1

54. Dutta S., Ray P., Narang A. Comparison of stool colonization in premature infants by three dose regimes of a probiotic combination: a randomized controlled trial. Am J Perinatol. 2015; Vol. 32 (8): 733-40.

55. Fernandez-Carrocera L.A., Solis-Herrera A., Cabanillas-Ayon M., et al. Doubleblind, randomised clinical assay to evaluate the effi cacy of probiotics in preterm newborns weighing less than 1500 g in the prevention of necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; Vol. 98 (1): F5-9.

56. Hays S., Jacquot A., Gauthier H., et al. Probiotics and growth in preterm infants: a randomized controlled trial, PREMAPRO study. Clin Nutr. 2015. 10.1016/j.clnu.2015.06.006

57. Hikaru U., Koichi S., Yayoi S., et al. Bifi dobacteria prevents preterm infants from developing infection and sepsis. Int J Probiotics Prebiotics. 2010; Vol. 5 (1): 33-6.

58. Hua X.T., Tang J., Mu D.Z. Effect of oral administration of probiotics on intestinal colonization with drugresistant bacteria in preterm infants. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014; Vol. 16 (6): 606-9.

59. Kitajima H., Sumida Y., Tanaka R., Yuki N., et al. Early administration of Bifi dobacterium breve to preterm infants: randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997; Vol. 76 (2): F101-7.

60. Lin H.C., Su B.H., Chen A.C., et al. Oral probiotics reduce the incidence and severity of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics. 2005; Vol. 115 (1): 1-4.

61. Lin H.C., Hsu C.H., Chen H.L., et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008; Vol. 122 (4): 693-700.

62. Manzoni P., Mostert M., Leonessa M.L., et al. Oral supplementation with Lactobacillus casei subspecies rhamnosus prevents enteric colonization by Candida species in preterm neonates: a randomized study. Clin Infect Dis. 2006; Vol. 42 (12): 1735-42.

63. Mihatsch W.A., Vossbeck S., Eikmanns B., Hoegel J., Pohlandt F. Effect of Bifi dobacterium lactis on the incidence of nosocomial infections in verry-lowbirth-weight infants: a randomized controlled trial. Neonatology. 2010; Vol. 98 (2): 156-163.

64. Millar M.R., Bacon C., Smith S.L., Walker V., Hall M.A. Enteral feeding of premature infants with Lactobacillus GG. Arch DisChild. 1993; Vol. 69 (5 spec no): 483-7.

65. Oncel M.Y., Sari FN., Arayici S., et al. Lactobacillus reuteri for the prevention of necrotising enterocolitis in very low birthweight infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; Vol. 99 (2): F110-5.

66. Partty A., Luoto R., Kalliomaki M., Salminen S., Isolauri E. Effects of early prebiotic and probiotic supplementation on development of gut microbiota and fussing and crying in preterm infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr. 2013; Vol. 163 (5): 1272-7.

67. Patole S., Keil A.D., Chang A., et al. Effect of Bifidobacterium breve M-16V supplementation on fecal bifi dobacteria in preterm neonates: a randomised double blind placebo controlled trial. PLoS One. 2014; Vol. 9 (3): e89511.

68. Costeloe K., Wilks M., Hardy P., Nelis C., Millar M. O-008 early Bifidobacterium breve Bbg-001 to prevent necrotising enterocolitis, late-onset sepsis and death: the PiPS Trial. Arch Dis Child. 2014; Vol. 99 (suppl. 2): A23-4.

69. Jacobs S.E., Tobin J.M., Opie G.F., et al; ProPrems Study Group. Probiotic effects on late-onset sepsis in very preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013; Vol. 132 (6): 1055-62.

70. Rojas M.A., Lozano J.M., Rojas M.X., et al. Prophylactic probiotics to prevent death and nosocomial infection in preterm infants. Pediatrics. 2012; Vol. 130 (5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/130/5/e1113

71. Romeo M.G., Romeo D.M., Trovato L., et al Role of probiotics in the prevention of the enteric colonization by Candida in preterm newborns: incidence of late-onset sepsis and neurological outcome. J Perinatol. 2011; Vol. 31 (1): 63-9.

72. Rouge C., Piloquet H., Butel M.J., et al. Oral supplementation with probiotics in very-low-birth-weight preterm infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2009; Vol. 89 (6): 1828-35.

73. Roy A., Chaudhuri J., Sarkar D., Ghosh P., Chakraborty S. Role of enteric supplementation of probiotics on late-onset sepsis by Candida species in preterm low birth weight neonates: a randomized, double blind, placebocontrolled trial. N Am J Med Sci. 2014; Vol. 6 (1): 50-7.

74. Samanta M., Sarkar M., Ghosh P., Ghosh J., et al. Prophylactic probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in very low birth weight newborns. J Trop Pediatr. 2009; Vol. 55 (2): 128-31.

75. Sari F.N., Dizdar E.A., Oguz S., Erdeve O., et al. Oral probiotics: Lactobacillus sporogenes for prevention of necrotizing enterocolitis in very low-birth weight infants: a randomized, controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2011; Vol. 65 (4): 434-9.

76. Serce O., Benzer D., Gursoy T., Karatekin G., Ovali F. Effi cacy of Saccharomyces boulardii on necrotizing enterocolitis or sepsis in very low birth weight infants: a randomised controlled trial. Early Hum Dev. 2013; Vol. 89 (12): 1033-6.

77. Stratiki Z., Costalos C., Sevastiadou S., et al. The effect of a bifi dobacter supplemented bovine milk on intestinal permeability of preterm infants. Early Hum Dev. 2007; Vol. 83 (9): 575-9.

78. Tewari V.V., Dubey S.K., Gupta G. BaciLLus cLausii for prevention of Late-onset sepsis in preterm infants: a randomized controLLed triaL. J Trop Pediatr. 2015; VoL. 61 (5): 377-85.

79. Totsu S., Yamasaki C., Terahara M., Uchiyama A., Kusuda S. Bifidobacterium and enteraL feeding in preterm infants: cLuster-randomized triaL. Pediatr Int. 2014; VoL. 56 (5): 714-9.

80. Saengtawesin V., TangpoLkaiwaLsak R., KanjanapattankuL W. Effect of oraL probiotics suppLementation in the prevention of necrotizing enterocoLitis among very Low birth weight preterm infants. J Med Assoc Thai. 2014; VoL. 97 (suppL. 6): S20-5.

81. Ren Y.F., Wang L.L. Effects of probiotics on intestinaL bacteriaL coLonization in premature infants. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2010; VoL. 12 (3): 192-4.

82. Ren B. Preventive effect of Bifidobacterium tetravaccine tabLets in premature infants with necrotizing enterocoLitis. J Pediatr Pharm. 2010; VoL. 16: 24-25. [In Chinese]

83. Ke D., Su Z., Li L. Effects of Bifido suppLement for prevention of necrotizing enterocoLitis in preterm infants: a randomized controLLed triaL. Chin Pediatr Emerg Med. 2008; 12: 69-71. [In Chinese]

84. Huang B., Yang H., Huang X. Probiotics suppLementation for prevention of necrotizing enterocoLitis in very Low birth weight neonates: a randomized, controLLed triaL. J Guangdong Med CoLL. 2009; 27: 37-39. [In Chinese]

85. Di M., Li X. Effects of Bifidobacterium suppLementation for prevention of necrotizing enterocoLitis in pre-term infants: a randomized, controLLed triaL. Chinese J Commun Doctors. 2010; VoL. 231: 6.9. [In Chinese]

86. Deng J., Chen K. EarLy minimaL feeding combined with probiotics to prevent necrotizing enterocoLitis in preterm infant. Chin J Mod Drug App. 2010; VoL. 4: 13-4. [In Chinese]

87. Yang S., Yi H.B.G. The cLinicaL appLication vaLue of endangered preterm infants given earLier amounts of micro feedings and adding probiotics. J Pediatr Pharm. 2011; VoL. 17: 21-4. [In Chinese]

88. Zhou N. The observation of effect of probiotics in the prevention of neonataL necrotizing enterocoLitis. Chinese J Ethnomed Ethnopharm. 2012; VoL. 21: 81. [In Chinese]

89. Fu H., Song Y. A cLinicaL observation of BaciLLus subtiLis on neonataL necrotizing enterocoLitis. MCH Care of China. 2012; VoL. 27: 2862-3. [In Chinese]

90. Sadowska-Krawczenko I., KorbaL P., PoLak A., WietLicka-Piszcz M., Szajewska H. LactobaciLLLus rhamnosus ATC A07FA for preventing necrotizing enterocoLitis in very-Low-birth weight preterm infants: a randomized controLLed triaL (preLiminary resuLts). Pediatr PoL. 2012; VoL. 87 (2): 139-45. [PoLish]

91. Cooper P.A., BoLton K.D., VeLaphi S.C., Pecquet S., Steenhout P. Randomized triaL to evaLuate effects of Bifi dobacterium Lactis capsuLes on incidence of necrotizing enterocoLitis in preterm infants. Paper presented at:Pediatric Academic Societies meeting E-PAS 2015:3849.74; San Diego, CA.

92. Indrio F., Riezzo G., CarLucci B., et aL. LactobaciLLus reuteri DSM 17938 suppLementation for moduLation of immunity, gastric motiLity and prevention of feeding intoLerance in preterm newborns. In: Pediatric Academic Societiesmeeting E-PAS 2012: 1536. 640; Boston, MA.

93. Lin H.Y., Tsai M.L., Hung F.K., et aL. EarLy oraL probiotics and Lactoferrin reduces necrotizing enterocoLitis and or Late onset sepsis for preterm very Low birth weight infants. In: Pediatric Academic Societies meeting E-PAS 2015:3853.103; San Diego, CA.

94. CoLeta E., Gheonea M., Sarbu M. OraL suppLementation with probiotics in premature infants: a randomised cLinicaL triaL. Intensive Care Med. 2013; VoL. 39: S113.

95. Hu X.Y., Zhou Y.X., Xu S.Z., Lin Y.Y. Effects of probiotics on feeding intoLerance in Low birth weight premature infant. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2010; VoL. 12 (9): 693-5. [In Chinese]

96. ViLLar J., Mackey M.E., CarroLi G., Donner A. Meta-anaLyses in systematic reviews of randomized controLLed triaLs in perinataL medicine: comparison of fixed and random effects modeLs. Stat Med. 2001; VoL. 20 (23): 3635-47.

97. PooLe C., GreenLand S. Random effects meta-anaLyses are not aLways conservative. Am J EpidemioL. 1999; VoL. 150 (5): 469-75.

98. Henmi M., Copas J.B. Confi dence intervaLs for random effects metaanaLysis and robustness to pubLication bias. Stat Med. 2010; VoL. 29 (29): 2969-83.

99. Schmidt F.L., Oh I.S., Hayes T.L. Fixedversus random-effects models in metaanaLysis: modeL properties and an empiricaL comparison of differences in resuLts. Br J Math Stat PsychoL. 2009; VoL. 62 (pt 1): 97-128.

100. Deshpande G.C., Rao S.C., KeiL A.D., PatoLe S.K. Evidence-based guideLines for use of probiotics in preterm neonates. BMC Med. 2011; 9: 92.

101. Deshpande G., Rao S., PatoLe S. Probiotics in neonataL intensive care: back to the future. Aust N Z J Obstet GynaecoL. 2015; VoL. 55 (3): 210-7.

102. Deshpande G., Rao S., PatoLe S., BuLsara M. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocoLitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010; VoL. 125 (5): 921-30.

103. HarteL C., PageL J., Rupp J., et aL; German NeonataL Network. ProphyLactic use of LactobaciLLus acidophiLus/Bifidobacterium infantis probiotics and outcome in very Low birth weight infants. J Pediatr. 2014; VoL. 165 (2): 285-9. e1

104. Janvier A., MaLo J., Barrington K.J. Cohort study of probiotics in a North American neonataL intensive care unit. J Pediatr. 2014; Vol. 164 (5): 980-5.