Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 81-87.
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): "Сахарный диабет - эпидемия исключительно сложного по своей природе неинфекционного заболевания, часто имеющего трагические исходы". Темпы распространения сахарного диабета (СД) в мире постоянно увеличиваются. По прогнозам Международной диабетологической федерации (IDF), к 2030 г. количество больных СД достигнет 552 млн (среди лиц в возрасте 20-79 лет) [1]. Однако уже в следующем издании IDF отмечается, что прогнозируемое количество пациентов с диагнозом СД достигнет 592 млн [2]. Течение СД характеризуется развитием и прогрессированием макро- и микрососудистых осложнений и поражений. Смертность у больных СД в 2 раза выше, чем без СД [3]. Риск смерти от сердечнососудистых заболеваний может увеличиться в 5 раз [4].
В настоящее время хорошо изучена эффективность различных групп сахароснижающих препаратов (табл. 1) [5, 6].
В "Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [5] определено место каждой группы препаратов в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).
Более чем 90-летний опыт применения инсулинотерапии в лечении больных СД доказал:
■ хорошие гликемические эффекты (см. табл. 1);
■ высокую эффективность;
■ снижение риска микро- и макрососудистых осложнений;
■ отсутствие противопоказаний и ограничений в дозе и т.д.
Таким образом, целью работы было подтверждение эффективности и безопасности инсулинотерапии препаратам и Ринсулин Р (регистрационный номер ЛП-001511) и Ринсулин НПХ (регистрационный номер ЛП-001560), производимыми ООО "ГЕРОФАРМ", Россия.
Материал и методы
В наблюдательное исследование методом простой рандомизации были распределены 217 пациентов с верифицированным диагнозом СД типа 2, проживающих в СанктПетербурге и Ленинградской области.
Критерии включения:
■ верифицированный диагноз СД типа 2;
■ отсутствие достижения целевых значений гликемии на фоне проводимой сахароснижающей терапии (таблетированной или инсулинотерапии);
■ отсутствие тяжелых соматических патологий, влияющих на гликемические показатели.
Критерии исключения:
■ СД типа 1;
■ невозможность проведения инсулинотерапии;
■ необходимость планового оперативного вмешательства;
■ острые интеркурентные или обострение хронических заболеваний;
■ тяжелые осложнения СД;
■ ожирение II степени и более;
■ выраженные когнитивные нарушения.
Основные демографические характеристики представлены в табл. 2. Оценка гликемии проводилась по записям дневников самоконтроля и клиническим проявлениям гипои гипергликемии, а также уровням:
■ гликемии натощак;
■ постпрандиальной гликемии;
■ HbA1c.
Длительность наблюдения составила 3 мес, частота визитов - 2 раза в месяц.
Такие параметры, как клиника метаболической декомпенсации, динамика массы тела и осложнения СД, в ходе исследования не учитывались.
Статистический анализ
Для статистической обработки результатов использовалось программное обеспечение SPSS Statistict 20. Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение исследуемых показателей (при нормальном распределении данных), при асимметричном - как медиана (нижний и верхний квартиль). Статистическая значимость определялась с помощью двустороннего сравнения, достоверными считали показатели при р<0,05, при 0,05<р<0,1 - наличие тенденции.
Результаты и обсуждение
При анализе возрастного состава пациентов отмечено, что преобладающее большинство составили лица в возрасте от 51 до 70 лет - более 68%, а меньше всего пациентов в возрасте от 40 до 50 и старше 80 лет - 2 и 4% соответственно (рис. 1).
При анализе данных по длительности заболевания выявлено, что большинство (43%) пациентов болели СД более 20 лет. Таким образом, больных с впервые выявленным СД среди них не было, пациенты с длительностью СД до 5 лет составили 17%, 6-10 лет - 24,9%, 11-15 лет - 23,9%, 16-20 лет - 14,3%, более 20 лет - 19,9%.
При анализе углеводного обмена выявлено, что у большинства пациентов декомпенсированная форма сахарного диабета (табл. 3).
Неудовлетворительная компенсация, скорее всего, связана с определенными погрешностями в подборе метода терапии. Так, 18,9% пациентам не назначалась никакая терапия, лишь проводилась диетологическая коррекция и были даны рекомендации по увеличению физической активности.
43,8% больных находились на инсулинотерапии (рис. 2).
В табл. 4 представлены лекарственные препараты, применяемые для коррекции гликемии до включения пациентов в исследование.
Несмотря на плохую компенсацию по основным показателям углеводного обмена (см. табл. 3), а также согласно современным рекомендациям [5], которые предлагают не только увеличивать дозу препарата, но и использовать комбинированное лечение, лишь 35,1% пациентов на момент рандомизации получали комбинированную терапию. Основные комбинации:
■ метформин и диабетон - 29,6%;
■ метформин и глибенкламид - 7,5%;
■ метформин и глидиаб - 3,7%;
■ метформин и манинил - 48,1;
■ метформин и амарил - 3,7%;
■ метформин и глибомет -3,7%;
■ галвус и диабетон - 3,7%.
Согласно современным рекомендациям [5], наиболее предпочтительные комбинации представлены в табл. 5.
Нерациональными считают следующие комбинации:
■ СМ и глиниды;
■ аГПП-1 и иДПП-4;
■ 2 препарата СМ;
■ ТЗД и инсулин;
■ инсулин короткого действия и иДПП-4;
■ инсулин короткого действия и аГПП-4;
■ инсулин короткого действия и глиниды;
■ инсулин короткого действия и СМ.
После обследования и обучения все пациенты были переведены на инсулинотерапию - Ринсулин Р и Ринсулин НПХ. Согласно "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [5], показаниями для инициации инсулинотерапии являются:
■ HbA1c >9% и наличие выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
■ отсутствие достижения целевых значений гликемического контроля на комбинированной терапии сахароснижающими таблетированными препаратами, что наблюдалось у большей части пациентов, включенных в исследование;
■ наличие противопоказаний к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов (отмечено у незначительного числа пациентов);
■ кетоацидоз;
■ необходимость оперативного вмешательства, острые интеркуррентные или обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (критерий невключения в исследование).
Пациенты прошли обучение в специализированной школе для больных СД. Особое внимание было уделено:
■ технике введения инсулина;
■ правилам и принципам самостоятельной коррекции дозы инсулина (однако ни один пациент не воспользовался полученными знаниями и предпочитал изменять дозу препарата под контролем или по рекомендации лечащего врача);
■ проявлениям гипогликемии, возможностям профилактики и при необходимости самопомощи.
Таким образом, инсулинотерапия была назначена всем пациентам, рандомизированным в исследование. Дозы для инсулинотерапии (согласно "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом", 2015 г.) [5] подбирали индивидуально для каждого пациента с учетом данных гликемии, длительности СД, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии и т.д. 69,6% больных получали Ринсулин Р и Ринсулин НПХ, 29,9% - только Ринсулин НПХ и 0,5% - Ринсулин Р. В табл. 6 суммированы данные о дозах, используемых для инсулинотерапии.
При контрольном визите через 3 мес проведена коррекция дозы (табл. 7) в соответствии с данными самоконтроля и показателями гликемии на визите.
На фоне инсулинотерапии отмечена положительная динамика по всем показателям гликемического контроля - гликемии натощак и постпрандиально, а также HbA1c (рис. 3).
Таким образом, отмечено статистически значимое снижение основных показателей углеводного обмена.
Более 80% пациентов отметили положительную динамику в основных показателях углеводного обмена. Однако у части пациентов (табл. 8) не отмечено положительной динамики, что можно объяснить такими причинами, как:
■ отсутствие своевременного увеличения дозы инсулина врачами первичного звена;
■ боязнь самостоятельной коррекции дозы инсулинотерапии;
■ диетологические погрешности и отсутствие адекватного уровня физической нагрузки и др.
На каждом визите оценивалась безопасность инсулинотерапии по следующим показателям:
■ частота гипогликемических состояний (по клиническим проявлениям и/или данным самоконтроля);
■ аллергические реакции;
■ ухудшение здоровья;
■ частота госпитализаций.
При анализе результатов гипогликемические состояния выявлены у 5,1% пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая госпитализаций, аллергических реакций или ухудшений состояния здоровья.
Аллергические реакции на инсулин могут быть местными и общими. Они развиваются как на сам инсулин, так и на примеси, находящиеся в препарате, в том числе компоненты производства: на плохую очистку, пролонгаторы, консерванты, стабилизаторы и др. К развитию аллергических реакций более предрасположены лица молодого возраста и женщины. Однако в ряде случаев oни возникают у лиц старше 60 лет. Аллергические реакции обычно развиваются в первые 1-4 нед лечения инсулином, реже сразу после начала инсулинотерапии. При возникновении системной реакции (крапивница или отек Квинке) в месте введения препарата обычно наблюдаются признаки воспаления.
Известны 2 формы аллергии к инсулину [7]:
1) немедленная, при которой через 15-30 мин после его введения на месте инъекции появляются бледно-розовая эритема, крапивница или более выраженные изменения кожи;
2) замедленная, развивающаяся через 24-30 ч после инъекции и характеризующаяся появлением инфильтратов на месте инъекции.
Клинически выделяют 3 варианта аллергии к инсулину немедленного типа: 1) местную - аллергическая реакция с воспалительными изменениями только в месте введения препарата; 2) системную - аллергическая реакция вне места инъекции; 3) сочетание местной и системной реакций.
Кожные проявления аллергии к инсулину наблюдаются у 8-10% больных, генерализованная крапивница возникает в ОД - 0,4% случаев, анафилактический шок встречается очень редко. Генерализованная реакция проявляется слабостью, повышением температуры тела, крапивницей, зудом, болью в суставах, диспептическими нарушениями, ангионевротическим отеком. Описаны редкие случаи необычных аллергических реакций, характеризующихся медленным, постепенным развитием, лихорадочным состоянием с отеком легких, исчезающим после отмены инсулина. Редко также встречаются аллергические реакции по типу феномена Артюса с асептическим некрозом подкожной основы в месте инъекции.
Отсутствие аллергических реакций в первую очередь обусловлено современной и качественной очисткой инсулина от примесей.
Статистически достоверной прибавки массы тела не выявлено.
92,2% пациентов отметили удобство шприц-ручки для введения инсулина. Основные параметры, на которые обратили внимание пациенты:
■ надежность;
■ точность;
■ возможность коррекции дозы вводимого инсулина;
■ наглядность и др.
Заключение
Ринсулин Р и Ринсулин НПХ обладают высокой эффективностью, хорошим профилем безопасности и переносимости, а также удобны в использовании. Пациенты отметили удобство введения инсулина при помощи шприц-ручки. Все эти преимущества в совокупности не только способствуют улучшению гликемии, но и повышают комплайентность в лечении пациентов с СД типа 2. Кроме того, это позволяет преодолеть психологические барьеры для старта инсулинотерапии пациентам с верифицированным диагнозом СД типа 2.
Сведения об авторе
Елена Александровна Соломина - главный эндокринолог Ленинградской области
Место работы: Комитет по здравоохранению Ленинградской области, Санкт-Петербург
Телефон: 8 (921) 309-23-47